入  院  病  历

 

（我辛苦打了一晚上，尊重别人的劳动成果，转载注明出处，谢！）

主诉：

现病史：

既往史：

系统回顾：

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛及呼吸困难史。

循环系统：无心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥及下肢水肿史，无心前区痛、高血压病史。

消化系统：无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸及皮肤瘙痒史。

泌尿系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面水肿史。

造血系统：无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血史。

内分泌系统及代谢：无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。

肌肉骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。

神经精神系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。

个人史：

（月经及）婚育史：

家族史：

体  格  检  查

T 37℃   P84次/分    R20次/分     BP148/102mmHg

一般情况好，发育正常，营养中等，神志清楚，精神良好，自主体位，查体合作。

皮肤粘膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：

头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。

眼：眼睑无水肿，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射及调节反射正常，视野无缺损。

耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。

口腔：口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂而居中，声音无嘶哑。

颈部：软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。（两侧乳房未触及包块）

肺脏：

视诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。

触诊：肋骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。

叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。

听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。

叩诊：心浊音界正常，如下表。

左锁骨中线距正中线9cm

听诊：心率84次/分，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。

血管检查：

桡动脉：脉率84次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。

周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。

腹部：

视诊：平坦，对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊：柔软，无压痛及反跳痛，未触及肝、脾、肾及其他包块，无移动性浊音。

叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常，未听到血管杂音。

肛门直肠：无瘢痕及溃疡，肛区无痔核及瘘管。

外生殖器：发育正常，无皮疹、红肿、溃疡，外尿道口无分泌物。

脊柱：无畸形，无叩压痛，运动正常。

四肢：无畸形，肌力、肌张力正常，无关节红肿，运动自如。双下肢无水肿、静脉曲张。

神经系统：痛、温、触觉、关节位置觉正常，肌肉无萎缩，无瘫痪，无共济失调。腹壁反射、跖反射正常，肱二、三头肌反射、桡骨反射、肌腱反射及跟腱反射正常存在。Hoffmann征、Babinski征、脑膜刺激征阴性。（生理反射正常存在，病理反射未引出。）

专科情况：（专科查体情况）

辅  助  检  查

日期            项目                                结果

20##-8-18        X线                              X线诊断

病  历  摘  要

患者xxx，性别，年龄，入院情况，专科检查情况。

                                                   初步诊断：

                                                          1.第一诊断

                                                          2.第二诊断

                                                                           医师签名：

第二篇：住院病历电脑书写模板

○正常女性，              □正常男性，              ●■精神病患者   ●精神发育不全  ↗索引病例   ?精神病诊断不详     ／死亡

体  格  检  查：

( O 消失，无- 阴性， +- 减弱， + 正常或阳性， ++ 正常但活跃，+++ 亢进，++++ 阵挛)

精神检查：

（一） 一般情况：由家属陪同步入病房，步态平稳，年貌相当，仪表整洁，衣着适时，无奇装异服，检查合作。意识清，时间、地点、人物定向力完整，自我意识完整。独处，与周围环境无主动接触，无明显紧张、恐惧表现，日常生活懒散，需反复督促料理。饮食可，睡眠差，大小便正常。

（二） 认知活动：

 1、感知觉：未见感觉增强、减退，无感觉倒错、内感性不适，可引出言语性幻听，称耳边有很多声音在讲他的坏话，未引出错觉、感知综合障碍。       

 2、思维和思维障碍：语量、语速适中，语音正常，未见思维联想加快、减慢，可引出被害妄想，认为有黑社会的人追杀他，认为家人也被黑社会的人控制了要害他。可引出被跟踪感，称有人跟踪他，所以从家中逃跑。无内心被洞悉感，无强迫观念。无语词新作、病理性诡辩性思维、病理性象征性思维。无模仿言语、重复言语、刻板言语。

 3、注意力：交谈中注意力尚能集中，无注意增强、减退，无随境转移。

 4、记忆力及智能：远、近记忆力及即时记忆力粗查可。未见错构、虚构、遗忘。一般常识、理解力、判断力、抽象概括能力与其文化程度及社会经验基本相符。

 5、自知力：否认自己有病，认为住院安全，没人追杀他。

（三） 情感活动：面部表情呆板，眼神接触差，常东张西望，无相应的情感流露，对住院无所谓、漠不关心状。无情感高涨、情绪低落，无病理性激情发作，无矛盾情感、情感倒错，无强制性哭笑。

（四） 意志行为：日常生活懒散，需工作人员反复督促料理，本能活动可。意志行为减退，对其工作生活不关心，没有相应的计划和要求。病理性意志活动增强，认为有人追杀他，故四处躲藏，认为住院可以很好的躲避。无矛盾意向、意向倒错，无木僵、蜡样屈曲、违拗，无模仿动作、刻板动作、重复动作。对暗示无反应。

自知力：+++

辅助检查：

血常规：正常。

尿常规：隐血3+，白细胞3+。

便常规：无。

生  化：总胆红素25.6μmol/L,直接胆红素：15.5μmol/L

甘油三酯：2.08mmol/L，总胆固醇：5.68mmol/L。

B超：腹部：胆囊未探及，肝脾彩色多普勒超声检查未见明显异常。

胸片：心脏呈主动脉型改变，两肺无殊。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

脑电地形图：轻中度异常，病人极不合作，仅供参考。

头颅CT：脑萎缩，基底节区少许腔梗。

小结第++次发病（或复发） 第++次住院   病因（惹因）         起病：

病程：            早期症状：