第二篇：骨科病历书写规范及案例

骨科病历书写规范及案例

一、现病史

1．损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。

2．炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。

3．有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

’．肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。

二、过去史

1．结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

2．有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

3．损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。

三、个人史

与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

四、家族史

1．先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

2．结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

五、体格检查

1．一般情况

（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、

窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。

（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。

（4）测量：

肢体：测量长度和周径。

关节活动：角度以关节中立位为0?，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：

0?（伸）→30?（屈）25?（收）→30o（展）

脊柱活动：记录如下：

45?（屈）30?（左） 30?（右） 20?（伸）

助几测定：可用6级分类法。

感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（----------），痛觉边缘标记用锐角

（VVVVVV），温度觉边缘标记用继续波良线（~ ~ ~ ~ ~ ~），深感觉边缘标记用圆圈（00000），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△△）表示。

植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。

2．各部位的检查

（1）肩部：

视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。

触诊：肩三角位置、压痛、肿块。

运动：关节活动范围，搭肩试验（Dlgas征）。

（2）肘关节与上臂：

视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤班或窦道等。

触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。

运动：关节运动范围、腕伸肌紧张试验（Mill征）。

测量：财后三角和肘线（H?ter线）。

（3）前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定与并对测对比。

（4）腕关节：

视诊：“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大小、性质等）、餐叉样畸形、腕下垂。

触诊：压痛点翩骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验（Finkelstein征）。

运动和测量：关节运动范围。 叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。

（5）手部：

视诊：有无爪形手，平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。

触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。

运动：关节活动范围、功能检查与握力。

（6）脊柱：

站立位：①视诊：生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道．两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。②触诊：棘突上划线测量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块。③运动：脊柱活动范围，抬物试验。

卧位：直腿抬高试验：斜板试验，床边试验（Gaenslen征）。

坐位：压颈试验（Spurling征），臂丛牵拉试验（Eaton征）

(7)髋关节：

视诊：有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观察步态（蹒跚、摇摆、跛行）。畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性前突。

触诊：有无压痛，有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛。

运动：关节强直，测量关节治动范围，并作下列各项试验或检查：滚动试验，“4”子试验，外展试验（Ortolani征），髋关节屈伸畸形试验（Thoma征），单腿直立试验（Trendelenburg）,奥伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。

测量：肢体长度，Nelaton线。

叩诊：捶跟试验。

（8）膝关节：

视诊：有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀，静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。

触诊：皮温，浮髌试验，有无肿块、压痛、活动时摩擦感，股四头肌抗阻力试验，半蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦，膝交叉韧带推拉试验（抽屈试验），膝过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝回旋挤压试验（McMurray征），内、外侧副韧带分离试验。

测量：周径，活动范围。

（9）、小腿：观察下肢的轴线，有无肿块、窦道和肌萎缩。

（10）踝部与足：

视诊：有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、（ ）外翻和控状趾等）。

触诊：有无压痛，有无足背动脉、腔后动脉搏动。

运动：关节活动范围（包括距下关节）。

【例文】

入院病历

姓名 ×××

性别 男

年龄 ×岁

婚否 已

主诉

左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。

现病史

患者今晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象、除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左腔，肋骨骨折”而入院。

过去史

平素身体健康。20岁时曾患“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。 系统回顾

五官器：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无限痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕，无咽痛，两耳听觉如常。

呼吸系：无气急、胸痛、无咳嗽、咯痰、咯血史。

循环系：无气悸、气短、下肢水肿、发纵呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。 消化系：无反酸、暖气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。

血液系：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿病、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。

神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。

运动系：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物过敏史：无。

个人史

生于上海，1976—19xx年间曾短期去过广东省，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。参加工作十余年，一直是钳工，无毒物、放射性物质接触史。无结核、麻风病患者接触史。19xx年结婚，未有生育。

家族史

父于12年前患“肝病”去世，母健在，一弟、一妹身体均健康。

体格检查

一般状况 体温37．1℃，脉搏80／min，呼吸16／min，血压14．6/9．3kpa （110／70mmHg），身高168cm，体重55kg。发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦。神志清楚，回答正确，检查配合。

皮肤 色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、血管蛛。

淋巴结 颌下、锁骨上、腋下、腹肌沟等处浅表淋巴结构未触及。

头部

头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。

眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血、巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。

耳部：耳郭无异常，外耳道分泌物，孔突无压痛，听力正常。

鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苦薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。

颈部：双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿块，气管居中；甲状腺不肿大。

胸部

胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无肿块及扩张血管，无压痛。

肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：反响正常，肺下界在肩肿下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区隆起。

触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm） 肋间 左（cm）

2 Ⅱ 2．0

3 Ⅲ 3．5

4 Ⅳ 6．0

Ⅴ 8．0

听诊：心率80／min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。 腹部 视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 触诊：腹软，无压痛加块，肝脾未触及。

叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器发育正常，无皮疹。红肿、溃疡、结外，外尿道口无分泌物。肛区无痔及痿管。

脊柱及四肢 见专科情况

神经系 手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在，膝、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

骨科情况

左小腿外旋30o，左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显，有环形压痛及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左排骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉可扪及，左足五个趾末梢色泽。皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动活动可达正常范围。

脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。

检验及其他检查

血像：白细胞计数 6×109／L，中性73％，淋巴27％，红细胞 4×1012/L，血红蛋白 125g／L。

X线摄片：在胶骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0．5cm，远端上移2．5cm，力线不正，内成角约15?，前成角约5?，左脏骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。左腔骨平台正常；左踝祥眼关节间隙相等。关节面光滑。

小结

患者男性，33岁，3小时前不慎被快速转动皮带绊倒，跌伤左小腿，当即不能站立和行走。入院后临床检查，局部伤处肿胀、压痛，有异常活动，伤肢外族及缩短畸形，但无神经和血管损伤征像。X线片显示左腔骨中段为一螺旋形骨折线，左排骨上端为一短斜形骨折线。

最后诊断（1991—5—5）

同下。

初步诊断

1．闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段

2．闭合性短斜形骨折，左腓骨上端’