附件3

建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书

建设项目名称                                          

建设单位（公章）                                     

申 请 日 期                                            

填　  写 　 说  　明

一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备案）的建设单位填写，一式两份。

二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。

四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。

第二篇：建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)

建设项目职业病防护设施 竣工验收（备案）申请

示范文本

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建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）

一、申报资料：

1、建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书；

2、建设项目职业病危害控制效果评价报告；

3、建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）；

4、建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件）；

5、建设项目职业病防护设施设计审核认可书（复印件）；

6、职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件）；

7、委托申报的，应提供委托申报证明。

申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审，资料一式二份。

二、收费标准：不收费。

三、法律依据：《中华人民共和国职业病防治法》

第十五条 新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）可能产生职业病危害的，建设单位在可行性论证阶段应当向卫生行政部门提交职业病危害预评价报告。卫生行政部门应当自收到职业病危害预评价报告之日起三十日内，作出审核决定并书面通知建设单位。未提交预评价报告或者预评价报告未经卫生行政部门审核同意的，有关部门不得批准该建设项目。 职业病危害预评价报告应当对建设项目可能产生的职业病危害因素及其对工作场所和劳动者健康的影响作出评价，确定危害类别和职业病防护措施。 建设项目职业病危害分类目录和分类管理办法由国务院卫生行政部门制定。 第十六条 建设项目的职业病防护设施所需费用应当纳入建设项目工程预算，并与主体工程同时设计，同时施工，同时投入生产和使用。

职业病危害严重的建设项目的防护设施设计，应当经卫生行政部门进行卫生审查，符合国家职业卫生标准和卫生要求的，方可施工。

2

建设项目在竣工验收前，建设单位应当进行职业病危害控制效果评价。建设项目竣工验收时，其职业病防护设施经卫生行政部门验收合格后，方可投入正式生产和使用。

四、受理条件：职业病危害一般或严重的新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目，申请竣工验收。

五、公示流程：

六、 服务指南：

（一）承诺期限：自受理之日起16个工作日内办结（整改期不计入工作日）

（二）受理地点：运河东路388号，市行政服务中心二楼卫生局窗口，电话：81009838。

（三）申报资料均以使用A4规格纸张打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印，内容准确完整，不得涂改。表格式资料，表格中若无相关项目，请填短横线“—”或无，不要空项。 同一项目的填写应当前后一致。

（四）申报资料（包括复印件）请逐页加盖申请单位公章。

（五）具体资料要求详述如下：

1、建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申报资料目录（格式见附件

一） 。

2、建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（格式见附件二）。 本申请表内容请打印，格式完整，内容准确，不得涂改；凡文字前或后有□者，请选择与申请资料内容相符的方框中打√。签字为手签体。签章、签字处的日期不要遗漏。

（1）项目名称：应填全称，并与封面所填项目名称一致。

（2）项目性质：请按实际情况在相应的类别项目方框里打√。

（3）职业病危害类别：请按实际情况在相应的类别项目方框里打√。 3

（4）申请类别：请按实际情况在相应的类别项目方框里打√。

（5）职业卫生管理制度：请按实际情况在相应的类别项目方框里打√。

（6）申报材料：请按实际情况在相应的类别项目方框里打√。

（7）主管部门意见：主管部门填写同意或不同意并加盖公章：如无主管部门，请注明：无主管部门，并加盖单位公章。

3、建设项目职业病危害控制效果评价报告为原件。

4、委托申报的，应提供委托申报证明（格式见附件三）。

委托申报证明应载明委托事项、受委托单位名称和委托日期，并盖有委托单位公章。

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附件一： 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申报资料目录

申请单位：

联系人 联系电话（传真）

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附件二 编号：

建设项目职业病防护设施

竣工验收（备案）

申 请 书

项目名称 （应填全称）

建设单位（公章） （与公章一致）

申请日期

6

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附件三 委 托 代 理 书

兹委托代理人在无锡市卫生局（窗口）办理 事宜。

授权范围：□1、接受卫生行政部门依法告知的权利。

□2、提交申请表及申请资料补充、补正、更正的权利。 □3、卫生行政许可审查中的陈述、申辩的权利。 □4、签收 许可证（含文书）的权利。 □5、其他权利 。

委托期限自 年 月 日至 年 月 日。 代理人姓名：

联系电话（传真）： 手机： 代理人身份证复印件：

代理人（签字）：

年 月 日

委托人（法定代表人或业主签字、单位公章）：

年 月 日

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