申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
煤矿企业
安 全 生 产 许 可 证
变 更 申 请 书
企业名称
矿井名称
经 办 人
联系电话
填写日期
国家煤矿安全监察局制样
变更后的煤矿企业情况表
填写说明
1．根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十三条规定，申请单位在安全生产许可证有效期内申请办理变更安全生产许可证，可填写本申请书。
2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
3．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
4．申请变更安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称和企业情况栏目的内容，不填写矿井名称和矿井情况栏目的内容。
5．申请变更安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况，其中矿井名称应与采矿许可证、营业执照一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。
6．申请单位在变更事项栏目中填写有关变更事项。
7．经济类型、隶属关系应与采矿许可证、营业执照一致。
8．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签名”处签名。
第二篇：许可证变更申请表
附件3:
山东省建筑施工企业安全生产许可证变更申请表
申请单位名称（章）： 申请日期： 年 月 日
注：将本表（一式二份）与所有上报的复印件装订在一起。