目录
一、 简明查房程序... 3
二、 医院急诊管理要点... 4
三、 急诊科管理及风险... 6
四、 急诊管理要点... 9
五、 住院诊疗组织及管理内容... 11
六、 门诊与急诊管理... 17
七、 住院医疗流程管理规定... 21
八、 精神科病区管理制度与要求... 26
九、 临床病例讨论制度... 27
十、 医院应急工作规范制度... 27
十一、 医院信息系统故障应急预案... 30
十二、 实验室安全制度... 30
十三、 剧毒品保管、发放、使用、处理管理制度... 34
十四、 医院合理用药管理制度（草案）... 34
十五、 供应室的质量管理... 37
十六、 供应室对发生意外事故的应急预案及程序... 38
十七、 合理使用抗生素... 39
十八、 医院医保管理制度... 40
十九、 护理安全管理方案... 41
一、 简明查房程序
一、背：住院医师背诵。
1.病历；
2.拟诊意见和诊疗计划；
3.医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况；
4.检控存在的问题及诊治难点、疑点；
5.上级医师补充意见。
二、查：科主任进行五项检查。
1.询问病史、查体、查看检验报告；
2.检查病历质量；
3.检查诊疗方案及医嘱执行情况；
4.检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读；
5.查询病人对疗效的感受和意见。
三、问：由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。
1.科主任提出诊疗中的关键技术问题，由住院医师回答；
2.科主任提出病历质量问题和医疗处置质量问题，由相关人员答辩；
3.科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。
四、讲：科主任进行学术讲解或质量讲评。
1.结合病例进行临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断、治疗分析；
2.结合病例讲解国内外医学进展，包括循证资料；
3.结合病历的书写质量、对疗效观察、服务质量、存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。
五、解：科主任要解决的问题。
1.对下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定；
2.对欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。
注意事项：
1.科主任查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。
2.按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内。
3.参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。
4.参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。
5.查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等。
二、 医院急诊管理要点
一、制定急诊就诊范围
确定急诊范围的目的是保证凡符合范围的急诊病人能得到紧急处理。就诊范围内容各地各医院情况不一，可根据实际情况作出详细规定，但必须包括以下情况：⑴急性损伤，尤其是复合损伤、骨折和关节脱臼等；⑵急腹症；⑶高热；⑷大出血（包括消化道出血、大咯血等）；⑸严重心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭等；⑹各类休克；⑺急性中毒（包括食物中毒、药物中毒、气体中毒和蛇咬伤等）；⑻急性呼吸道阻塞，气管异物；⑼昏迷、抽搐者；⑽脑血管意外；⑾烧伤、电击伤、溺水、自杀（包括有严重自杀倾向时）、中暑等；⑿阴道大出血、临产、流产；⒀急性尿潴留；⒁急性视力阻碍、眼外伤、眼内异物；⒂严重急性皮炎；⒃严重急性口腔炎症、拔牙后出血、下颌关节脱臼等；⒄疑诊急性烈性传染病；⒅医师认为其他符合急诊抢救条件者。对急诊范围的规定不能死板不变，在实际急诊过程中，急诊病人可分为两大类：一类是一般急诊病人，主要对发热、疼痛、腹泻、呕吐、眩晕、哮喘、鼻衄等的处理，占急诊病人的大多数；另一类是急诊危重病人，必须进行抢救者。重点是后者。
二、切实抓好预检质量
预诊预检工作是急诊科的前哨，最早接触急诊病人的护士通过望、问、闻、切对病人重点检查体征，采问简单病史，迅速作出准确判断，完成分诊。要求有较好经验、较好素质的护士担任预诊工作，其主要作用是：①判明危重程度和性质，作出分诊；②通知有关医师尽快接诊；③办理挂号手续（十分危急时应先通知医师抢救，再补办挂号手续）；④认真接待和处理病人，送入诊察室或抢救室；⑤发生大批急诊病人来院时要及时报告，呼求医护人员增援；⑥对无急诊值班的专科要呼叫有关专科医师参加急诊；⑦对确实不符合急诊条件的病人要作妥善处理，并做好解释工作，但一般不能轻率从事，以防贻误病情；⑧对危急重病人按绿色通道处理，可先填写血、尿、便等检查申请单并通知有关医技科室派员来急诊室作有关检验；⑨认真做好各种记录工作。
三、严格岗位责任制
急诊工作24小时连续应诊是急诊科的重要特点，因此要特别强调严格岗位责任制，包括急诊工作制度、首诊负责制度、交接班制度、抢救制度、护理制度、病例书写制度、值班制度、消毒隔离制度、留观室查房制度、出诊抢救制度、监护室工作制度、死亡病例讨论报告制度、救护车使用制度等。特别是强调坚持值班制度，不得擅离职守，实行上班签到，离开急诊室要说明去向（挂牌示意）。首诊负责制又是重要的急诊制度，首诊包括首诊医院、首诊科室、首诊医师。凡涉及他科病人应在先作紧急处理的前提下，邀请他科会诊或转科，对病情危重要转科、转院的病人要预先进行联系落实，写好转科转院病历，必要时应有医护人员护送以免途中发生意外，总之必须做到掌握转科转院指征，保证安全，事先取得联系落实者方可转诊。
要认真重视病历书写制度。急诊病历要做到简明扼要、突出重点、准确无误、清晰明了，它既是抢救处理过程的真实写照，又是处理纠纷事故的法律依据。对病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、地址、电话号码要填写完整，对到院时间、接诊时间、病史、体检、印象诊断、检查、处理意见都要进行记录，尤其对生命体征记录应写明具体数据，不能以含糊词语代替。对各种医嘱、病情记录、交接班、会诊、抢救、病人离院或死亡时间也应记录无误。凡抢救当时来不及记录者，允许追记，但对追记内容必须真实，并在4小时内完成，病历记录、处方医嘱都应有医师签字才有效。急诊病历应由医院保管，病人或家属需要者可给予复印件。病人应享有这方面的知情权。
要注意加强请示汇报制度。请示汇报的方式通常采用逐级报告，即科室内首先向科主任、护士长报告，再由科室向医务处（科）汇报，由医务处（科）决定是否向院领导汇报。但在十分重大和紧急情况下可直接向医务处（科）甚至向院长请示汇报。凡遇下列情况者应作请示汇报：①遇有大批外伤、中毒、意外伤害或特大交通事故病人来院急诊者；②特殊病人（知名人士、外国人或港澳台同胞等）；③涉及法律问题的病人；④发生重大医患纠纷的病人；⑤难以断决是否转院的病人；⑥需涉及较多科室协调诊治并需院方出面组织的病人等。
四、提高急诊工作质量
急诊质量管理始终是急诊工作的核心。急诊质量控制要围绕“快、准、好”的原则，所谓快，就是要从分诊、接诊、检查、处理、抢救、留观、转归等各个环节都要做到分秒必争，不拖延；所谓准，就是要求分诊、诊断和处理的准确率高，漏诊、误诊率低；所谓好，就是要求病历书写质量、器械设备完好率、抢救成功率、病人满意率都好。从实际急诊工作的实践证明，要做到“快、准、好”就必须注意加强以下几项工作：⑴急诊科医务人员的道德素质和责任心，切实做到主动、热情、礼貌、周到、细致地服务，力求做到急病人所急，想病人所想；⑵要自始至终强调“急”字，强调严格的“时间”观念，充分体现出医务人员与时间抢生命的高尚品质和工作态度；⑶要力求保持急诊器械设备的完好率，急诊药品配备数量质量都符合要求，做到专人专管，严格交接班制度，避免发生因器械设备或急救药品问题而招致影响抢救工作进行事件的发生；⑷严格规范各种记录、表格资料登记的完整性、真实性、及时性；⑸认真防范医疗事故的发生；⑹严格执行急诊抢救操作程序；⑺重视技术培训，锻炼过硬本领；⑻重视病人和家属的主诉，真实完整地了解病情，防止技术诊断上的片面武断或疏漏大意；⑼不得在病人面前讨论病情，不得对同行出于忌妒或其他原因而制造医患矛盾，也不可不留余地地向病人或家属随意许诺“无危险”，要根据病情发展及时向家属通报病情，使家属有相应的思想准备；⑽切忌不懂装懂和自以为是，对危重疑难病人要及时请示上级医师或会诊医师，防止由于医务人员的因素招致贻误病人病情的恶果；⑾医务人员要恪守行风建设的有关规定，杜绝因病人家属与医务人员之间发生“经济往来”问题而招致的医疗纠纷难题。
五、制定急诊抢救程序
急诊抢救程序既是保证抢救工作井然有序、提高效率，又是提高急诊工作质量和提高抢救成功率的重要措施。急诊抢救程序是长期急诊工作的经验和教训的综合，也是提高急诊医务人员技术水平和熟练技术操作能力的有效方法，各院要重视这项工作的业务建设，并严格执行。常见的抢救程序有：〔1〕呼吸心跳骤停抢救程序；〔2〕急性心力衰竭抢救程序；〔3〕急性心肌梗塞抢救程序；〔4〕急性呼吸衰竭抢救程序；〔5〕急性致使性心律紊乱抢救程序；〔6〕急性肝昏迷抢救程序；〔7〕急性肾功能衰竭抢救程序；〔8〕各种休克抢救程序；〔9〕急性上消化道大出血抢救程序；〔10〕急性脑血管意外抢救程序；〔11〕糖尿病酮症酸中毒抢救程序；〔12〕各种危象（甲状腺、肾上腺、高血压危象）抢救程序；〔13〕颅脑外伤、颅内高压抢救程序；〔14〕大咯血抢救程序；〔15〕癫痫持续发作抢救程序；〔16〕哮喘持续发作抢救程序；〔17〕高热、超高热抢救程序；〔18〕水、电解质紊乱和酸碱平衡失调抢救程序；〔19〕电击伤、溺水、中毒抢救程序；〔20〕急性农药中毒抢救程序；〔21〕一氧化碳中毒抢救程序；〔22〕自杀抢救程序；〔23〕烧伤抢救程序；〔24〕急性食物中毒抢救程序等。
三、 急诊科管理及风险
一、急诊科管理急诊管理：软件和硬件，一个都不能少！
急诊体系组成包括：市民、全科医师和医疗看护。医院急救体系包括急救点、急诊科。医院急救须对急诊病人提供诊断和必要的治疗。初级急救要保证急诊内科和外科的诊断和治疗；高级急诊科是各专科急诊提供各专业化的急救。社会呼唤急诊医疗服务体系（EMSS）的质量不断提高，如果一环减弱，此系统就会中断，所以不能忽视医院和地区系统间的“相容性”和“功能性”。急诊科以接诊急危重症病人为主，必须24h开放，所以配备高素质的医疗急救人员和先进的急救、监护、治疗设备是提高急救成功率的先决条件。
1．急诊、急救的概念急诊指急速地为急症病人进行检查和诊断所采取的行动；急救是为防止处于危急状态下的病人死亡和其后致残，而对患者提供的紧急医疗服务。两者同为急症医学的重要核心。
急诊医学：急症医学又称急救医学或急诊医学，它是研究与处理急危重症病人及伤员急救、途中监护治疗、医院内治疗，及其组织和管理等问题的专门学科。急诊医学就其具体工作对象来说，大致可分为创伤与非创伤两大类。急诊医学的任务可分为建立急诊医疗勤务体系、建立（健全）急诊科、组织培训及学术交流三个方面。
2．急救的三个层次⑴ 现场急救多为心脏骤停或创伤患者，应做好组织工作，并要求急救人员熟练掌握心肺复苏、止血、骨折固定等技术。
⑵转送途中监护及抢救目前已改变了“救护车的任务只是把病人转运到医院”的概念，强调运送过程中应边监护、边抢救、边与急救中心或接受医院联系，报告病人情况及接受指导。设备完善的加强监护机动车及小型救护飞机或直升机的使用，有力地提高了抢救成功率。
⑶医院内急救医院是急救医疗的主要实施地，包括医院的急诊科和各专科重症监护病房。急诊病人到达医院后，首先由急诊科医护人员进行抢救，分诊及观察。其后按病人具体情况决定出现、转入相应科室、各专科重症监护病房或综合性危重病监护病房。
3．急诊科的任务急诊科是抢救急、危、重病人的前哨，其主要任务是对危及生命的患者组织抢救，对无生命危险的急性病人进行诊治，及在实践中总结经验开展科学研究、提高急诊医疗水平。所以急诊科一般均建立在医院最适中的地区，以保证急救工作的顺利进行及可随时得到有关部门、科室的支援。
4．急诊科的硬件配备⑴地理条件及医护素质有条件的急诊科应该分设急诊室、抢救室、监护室及留观或观察室等部门，急诊医护人员均须已从事三年临床实际工作。护理人员是急诊科的基本力量，应相对固定。急诊医护人员均须做到能熟练掌握抢救及监测设备的性能及操作。
⑵急救设备和工作制度区以上医院的急诊科至少须配备心电图机、心脏除颤、起搏器、氧气、喉镜、气管插管、人工呼吸机、吸引器、电动洗胃机及各种急用药品。急诊科应设专线电话24h应诊，并制定有关急诊工作规章制度。
5．急诊科的软件要求即组织急诊医护人员参加培训及学术交流包括对急诊医护人员的专业知识培训以及对基层人员及大众的急救基本技术培训两部分。
⑴ 专业培训急诊专业人员的培训内容反映急诊科的工作职责及专业人员应掌握的技能。
⑵ 基层培训多着眼于重大灾害事故，心脏病及战争救护等方面，重点多为心肺复苏、创伤止血、包扎、骨折固定及转送病人等。
急诊科是一个极富挑战性的岗位，急诊病人因其病情重且发展快，所以对医生的要求极高！
6．理论要求⑴ 主要知识、技能基础理论知识：水和电解质平衡紊乱的诊断和处理；酸碱平衡紊乱的诊断和处理；昏迷的诊断和处理；创伤、烧伤、发热、咯血、缺氧、休克、大呕血、急腹症、急性中毒、心律失常、急性传染病、急性脑卒中、中暑、溺水、电击等物理因素，急性脏器功能衰竭的诊断和处理，以及五官科急症的诊断和处理等。
⑵ 基本急救技术气管插管术及气管切开术；呼吸机的应用；心肺脑复苏；临时心脏心搏术及电转复术；建立静脉通道的技术；心律失常、心肌梗死（心电图动态监测）的识别和处理；胃管插入术及洗胃术；各种穿刺术（包括心包穿刺术）；三腔管压迫止血术；创伤止血、包扎、清除、缝合及固定技术等。
7．正视急诊科的特殊性急诊要求首诊医师对病情判断准、快，并迅速根据病情采取相应的治疗措施。临床及专业基础知识要求相当全面，此外反应必须要迅速，体质还得要好。年轻的医生要热情、接受能力强，身体好，但在临床经验方面较之高年资医师有所欠缺；而年龄较长、主治医师以上的医生，又往往疲于应付家事、晋升职称等事务，抑或是身体状况、反应能力、反应速度相对慢。我们不难切身体会到，在急诊科工作可以有大量机会处理各种各样的急症，所以抢救各式各样疾病的患者的机会比住院病房并不少，相对而言，轮转到急诊科对年轻的医生来说，是一个不可错失的大好机会，在有高年资医师的指点和坐阵之下更是如此。
8．建立急诊勤务系统急诊医疗勤务体系是实施急诊工作的最佳形式。各地的EMSS虽然其具体条件稍有不同，但组织形式、职责等大体相同。建立急诊医疗勤务体系即建立一个通讯、协调和指挥急救工作的中心。它需要配备有完善的通讯联络设备、综合分析系统、救护车及急救员，将若干合格的医院组织成急救网。其主要职责即从急症病人或伤员发病、受伤之初就开始有组织地指挥、协调现场抢救，合理分诊，转运及途中监护治疗以及根据具体情况将患者转送到有关医院的急诊科或重症监护病室。
9．院前急救提高生活质量自然引发了人们对急救病人在医院前实施救治措施和对学习急救医学知识的需求与重视！
⑴ 院前急救的现状医院前急救是保障生命的重要环节，目前世界各国，乃至我国各大城市的急救医疗体系都已相当发达，可是在我国部分地区只重视院内急救，轻视院前急救的现状依然十分突出。
⑵ 院前急诊的重要性我院急诊科死亡病例以院前死亡和外伤死亡为主。这充分说明相当人群对危急患者在院前如何实施处置严重缺乏急救常识。例如使用矮小的出租车或其它交通工具，不仅无法进行院前急救，而且还严重影响患者的呼吸、循环、搬动等，甚至造成外伤患者的再损伤，增加抢救的难度和耽误到达医院后的抢救时机。
10．急诊医疗工作质量的改进提高急诊工作的质量，可以提高急诊人员救治病人的效率，增加急危重病人抢救的成功率，规避急诊医疗风险，减少医疗纠纷。主要方面有：
⑴ 落实急诊人员岗位责任制包括：急诊分诊岗位、首诊负责制和三级检诊制度⑵ 建立系列的急症救治规范急诊医务人员应按照医疗质量规范为病人提供服务⑶ 解决好医疗质量控制中的效益问题：
① 实现效率、效益、效果的统一② 发挥单病种成本核算的作用；避免盲目的高医疗消耗③ 实施标本化ISO9000认证11．小结对急诊科的安全管理工作是医院管理的重要组成部分，是医院管理的行政工作者不可忽视的重要工作。我们从上可以看到，急诊科危急重症病人的管理涉及面相当广泛，要搞好这项工作必须抛弃凭直观经验的传统方法，并逐步将安全管理工作纳入系统化、制度化、标准化、规范化、科学化的轨道。
二、急诊科风险您知道危机管理的内涵吗？它与急诊管理工作相结合，有什么优势呢？
和平时代，人们的危机意识逐渐淡漠。但前阶段爆发的“非典”疫情引起了世人的关注，可见，居安思危、防微杜渐尤为重要。因此，强化危机意识，加强危机管理仍是我们工作中的重中之重。本文就危机管理运用于急诊科的护理管理进行探讨。
长期以来我们处于和平环境之中，对突发性事件的防范逐渐减弱，直至“非典”的爆发，使我们又重新认识到树立防范观念与危机意识的重要性。急诊科是一个医院的窗口，急诊医疗服务质量的好坏，直接体现了医院的综合水平及文明程度，急诊救治水平的高低则直接关系到急诊病员的安危。作为医院急诊科的护士管理者，切实将危机管理融入护理管理大大提升了护理工作运作的严整性。
1．危机、危机管理的内涵及构成（1）危机的定义、特点 关于危机的定义，美国学者罗森豪尔特认为，危机是指“对一个社会系统的基本价值和行为准则架构产生严重威胁，并且在时间压力和不确定性极高的情况下，必须对其作出关键决策的事件”。按照国际上的通常看法，构成危机状态有几个很显著的特点：具有突发性、不确定性和双重性。危机是连续发生的常态。
（2）危机管理的内涵、构成 史蒂文·芬克（StevenFink）在其《危机管理》一书中，对危机管理下的定义认为危机管理是指组织对所有危机发生因素的预测、分析、化解、防范等等而采取的行动。罗伯特·希斯在其《危机管理》一书中认为，危机管理包括管理者和主管去考虑如何减少危机情境的发生、如何做好危机管理的准备、如何规划以及如何培训员工应对危机局面、如何从危机中很快复原。这4个方面构成了基本的危机管理。对此的通用说法是危机管理“PPRR”模式，包括：危机前的预防（Prevention）、危机前的准备（Preparation）、危机爆发时的应对（Response）和危机结束期的恢复（Recovery）。
2．急诊科工作环境复杂，突发情况多，护理工作难，易存在问题（1）急诊科的类型、特点目前我国医院急诊科主要存在3种模式：
① 独立型：急诊科医护人员完全固定，负责流水及留观、抢救病人的诊治② 半独立型：急诊科有部分固定医护人员，仅负责抢救室或留观病人的诊疗工作，其他医护人员定期轮换，主要负责流水病人的诊治工作③ 轮转型：急诊科无固定工作人员，各科负责各科急诊急诊工作的特点简要归纳包括：病情危急、不可预见性、病谱广、医疗纠纷多。
（2）努力加强危机前的预防与准备①树立危机意识，危机无时不在，无处不有，我们必须随时具备危机意识，考虑到各种不确定性与风险，制定种种策略去克服或是降低风险，从而形成一整套有效的危机管理制度和体系。只有做到了这点，当危机来临的时候，才能从容不迫，沉着冷静。从经济学的角度来说，在危机爆发前对危机的预防与控制是最有效率也是最经济的办法。但不幸的是它往往被忽略，而造成这样的原因正是由于危机意识的薄弱，使人们不能居安思危，不能认识和预见到各种不确定与风险的产生。
②正确理解危机管理，危机永远与机遇并存，危机本身就蕴藏着机遇的成分，最成功的危机管理就是要“将危机转化为获得成功的机遇”。每一次危机既可能是失败的根源，又孕育着成功的种子!发现、拯救、培育，以便收获这个潜在成功的机会，便是危机管理的精髓；而习惯于错误地估计形势，令事态进一步恶化，则是不良危机管理的典型特征。危机带来的是挑战，也是机遇。
3．在急诊科护理管理中强化危机意识，重视风险意识教育，提倡敬业爱岗的自律精神，发生护理事故时，当事的护士要承担民事、刑事等方面的责任，法律并不因为护士的工作辛苦而免其责任。因此，在病人权利日益扩大的今天，医院特别强调护理人员要对病人权利和护士义务有正确认识，加强护士风险意识教育。尊重病人的知情权，护士执行每一项护理操作前都要向病人解释清楚，并认真做好病情观察记录，避免发生护理纠纷时护士被动。只有突破管理的常态假设，建立有效的危机管理机制，才能大大降低管理体系的脆弱性。
4．管理环境中的不确定性总是存在的，难以预料的危机是无法避免的。我国具体的危机管理机制也存在很大的脆弱性，表现主要有二：其一，缺乏一个全面覆盖各类危机的完整的应急系统，“头痛医头，脚痛医脚”，一旦遇到新的危机，即感到无所适从；其二，危机管理是分行业、分部门进行的，尽管有利于实现分工负责，但是当发生需要多个部门共同应对的“综合性”危机时，将产生很高的协调成本，并严重影响反应速度。在急诊科护理管理中尤其应注意人员协调，形成整体意识，建立应对突发事件的快速反应。
把危机变成推动医院发展的契机，使医院应对复杂情况上下协调、快速机动，把握挑战与机遇，在激烈的竞争中才能立于不败之地。
四、 急诊管理要点
一、制定急诊就诊范围
确定急诊范围的目的是保证凡符合范围的急诊病人能得到紧急处理。就诊范围内容各地各医院情况不一，可根据实际情况作出详细规定，但必须包括以下情况：⑴急性损伤，尤其是复合损伤、骨折和关节脱臼等；⑵急腹症；⑶高热；⑷大出血（包括消化道出血、大咯血等）；⑸严重心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭等；⑹各类休克；⑺急性中毒（包括食物中毒、药物中毒、气体中毒和蛇咬伤等）；⑻急性呼吸道阻塞，气管异物；⑼昏迷、抽搐者；⑽脑血管意外；⑾烧伤、电击伤、溺水、自杀（包括有严重自杀倾向时）、中暑等；⑿阴道大出血、临产、流产；⒀急性尿潴留；⒁急性视力阻碍、眼外伤、眼内异物；⒂严重急性皮炎；⒃严重急性口腔炎症、拔牙后出血、下颌关节脱臼等；⒄疑诊急性烈性传染病；⒅医师认为其他符合急诊抢救条件者。对急诊范围的规定不能死板不变，在实际急诊过程中，急诊病人可分为两大类：一类是一般急诊病人，主要对发热、疼痛、腹泻、呕吐、眩晕、哮喘、鼻衄等的处理，占急诊病人的大多数；另一类是急诊危重病人，必须进行抢救者。重点是后者。
二、切实抓好预检质量
预诊预检工作是急诊科的前哨，最早接触急诊病人的护士通过望、问、闻、切对病人重点检查体征，采问简单病史，迅速作出准确判断，完成分诊。要求有较好经验、较好素质的护士担任预诊工作，其主要作用是：①判明危重程度和性质，作出分诊；②通知有关医师尽快接诊；③办理挂号手续（十分危急时应先通知医师抢救，再补办挂号手续）；④认真接待和处理病人，送入诊察室或抢救室；⑤发生大批急诊病人来院时要及时报告，呼求医护人员增援；⑥对无急诊值班的专科要呼叫有关专科医师参加急诊；⑦对确实不符合急诊条件的病人要作妥善处理，并做好解释工作，但一般不能轻率从事，以防贻误病情；⑧对危急重病人按绿色通道处理，可先填写血、尿、便等检查申请单并通知有关医技科室派员来急诊室作有关检验；⑨认真做好各种记录工作。
三、严格岗位责任制
急诊工作24小时连续应诊是急诊科的重要特点，因此要特别强调严格岗位责任制，包括急诊工作制度、首诊负责制度、交接班制度、抢救制度、护理制度、病例书写制度、值班制度、消毒隔离制度、留观室查房制度、出诊抢救制度、监护室工作制度、死亡病例讨论报告制度、救护车使用制度等。特别是强调坚持值班制度，不得擅离职守，实行上班签到，离开急诊室要说明去向（挂牌示意）。首诊负责制又是重要的急诊制度，首诊包括首诊医院、首诊科室、首诊医师。凡涉及他科病人应在先作紧急处理的前提下，邀请他科会诊或转科，对病情危重要转科、转院的病人要预先进行联系落实，写好转科转院病历，必要时应有医护人员护送以免途中发生意外，总之必须做到掌握转科转院指征，保证安全，事先取得联系落实者方可转诊。
要认真重视病历书写制度。急诊病历要做到简明扼要、突出重点、准确无误、清晰明了，它既是抢救处理过程的真实写照，又是处理纠纷事故的法律依据。对病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、地址、电话号码要填写完整，对到院时间、接诊时间、病史、体检、印象诊断、检查、处理意见都要进行记录，尤其对生命体征记录应写明具体数据，不能以含糊词语代替。对各种医嘱、病情记录、交接班、会诊、抢救、病人离院或死亡时间也应记录无误。凡抢救当时来不及记录者，允许追记，但对追记内容必须真实，并在4小时内完成，病历记录、处方医嘱都应有医师签字才有效。急诊病历应由医院保管，病人或家属需要者可给予复印件。病人应享有这方面的知情权。
要注意加强请示汇报制度。请示汇报的方式通常采用逐级报告，即科室内首先向科主任、护士长报告，再由科室向医务处（科）汇报，由医务处（科）决定是否向院领导汇报。但在十分重大和紧急情况下可直接向医务处（科）甚至向院长请示汇报。凡遇下列情况者应作请示汇报：①遇有大批外伤、中毒、意外伤害或特大交通事故病人来院急诊者；②特殊病人（知名人士、外国人或港澳台同胞等）；③涉及法律问题的病人；④发生重大医患纠纷的病人；⑤难以断决是否转院的病人；⑥需涉及较多科室协调诊治并需院方出面组织的病人等。
四、提高急诊工作质量
急诊质量管理始终是急诊工作的核心。急诊质量控制要围绕“快、准、好”的原则，所谓快，就是要从分诊、接诊、检查、处理、抢救、留观、转归等各个环节都要做到分秒必争，不拖延；所谓准，就是要求分诊、诊断和处理的准确率高，漏诊、误诊率低；所谓好，就是要求病历书写质量、器械设备完好率、抢救成功率、病人满意率都好。从实际急诊工作的实践证明，要做到“快、准、好”就必须注意加强以下几项工作：⑴急诊科医务人员的道德素质和责任心，切实做到主动、热情、礼貌、周到、细致地服务，力求做到急病人所急，想病人所想；⑵要自始至终强调“急”字，强调严格的“时间”观念，充分体现出医务人员与时间抢生命的高尚品质和工作态度；⑶要力求保持急诊器械设备的完好率，急诊药品配备数量质量都符合要求，做到专人专管，严格交接班制度，避免发生因器械设备或急救药品问题而招致影响抢救工作进行事件的发生；⑷严格规范各种记录、表格资料登记的完整性、真实性、及时性；⑸认真防范医疗事故的发生；⑹严格执行急诊抢救操作程序；⑺重视技术培训，锻炼过硬本领；⑻重视病人和家属的主诉，真实完整地了解病情，防止技术诊断上的片面武断或疏漏大意；⑼不得在病人面前讨论病情，不得对同行出于忌妒或其他原因而制造医患矛盾，也不可不留余地地向病人或家属随意许诺“无危险”，要根据病情发展及时向家属通报病情，使家属有相应的思想准备；⑽切忌不懂装懂和自以为是，对危重疑难病人要及时请示上级医师或会诊医师，防止由于医务人员的因素招致贻误病人病情的恶果；⑾医务人员要恪守行风建设的有关规定，杜绝因病人家属与医务人员之间发生“经济往来”问题而招致的医疗纠纷难题。
五、制定急诊抢救程序
急诊抢救程序既是保证抢救工作井然有序、提高效率，又是提高急诊工作质量和提高抢救成功率的重要措施。急诊抢救程序是长期急诊工作的经验和教训的综合，也是提高急诊医务人员技术水平和熟练技术操作能力的有效方法，各院要重视这项工作的业务建设，并严格执行。常见的抢救程序有：〔1〕呼吸心跳骤停抢救程序；〔2〕急性心力衰竭抢救程序；〔3〕急性心肌梗塞抢救程序；〔4〕急性呼吸衰竭抢救程序；〔5〕急性致使性心律紊乱抢救程序；〔6〕急性肝昏迷抢救程序；〔7〕急性肾功能衰竭抢救程序；〔8〕各种休克抢救程序；〔9〕急性上消化道大出血抢救程序；〔10〕急性脑血管意外抢救程序；〔11〕糖尿病酮症酸中毒抢救程序；〔12〕各种危象（甲状腺、肾上腺、高血压危象）抢救程序；〔13〕颅脑外伤、颅内高压抢救程序；〔14〕大咯血抢救程序；〔15〕癫痫持续发作抢救程序；〔16〕哮喘持续发作抢救程序；〔17〕高热、超高热抢救程序；〔18〕水、电解质紊乱和酸碱平衡失调抢救程序；〔19〕电击伤、溺水、中毒抢救程序；〔20〕急性农药中毒抢救程序；〔21〕一氧化碳中毒抢救程序；〔22〕自杀抢救程序；〔23〕烧伤抢救程序；〔24〕急性食物中毒抢救程序等。
（选自丁涵章等主编，《现代医院管理全书》，杭州出版社，1999）
五、 住院诊疗组织及管理内容
一、住院诊疗组织住院诊疗组织是指对入院病员实施诊疗活动、发挥诊疗功能的组织设置及医疗技术人员能级结构方式。
目前我国综合性医院住院诊疗组织，通常由三部分构成一个完整的运行系统。
1.联络组织设住院处，负责门、急诊与住院诊疗的联系，办理病员出、入院，安排调整床位、住院经济核算，协调解决住院中遇到的各项事务问题；2.中心组织 由接纳病人住院并直接从事诊疗活动的病房组织及与诊疗活动直接相关的医疗技术科室所组成；3.支持组织 为住院诊疗活动正常进行提供药品、器械、设备、后勤生活供应等部门单位。
病房组织是诊疗组织的基层单位，处于运行系统的中心地位。病房诊疗单元，直接接受科主任与科护士长领导。一个单元内设病床30～40张，并分成若干诊疗小组固定住院医师负责一定床位病人。诊疗单元中由住院医师，主治医师、主任医师按比例组成三级结构，实施负责制，并配置相应的护理人员成为组织的核心。
病房诊疗单元划分原则：按医院所处社区自然条件、经济状况、疾病谱、重点疾病、重点人群分布及本院接纳病员能力设计床位总数及各病房床位比例；根据本院医疗技术人员素质、医疗技术水平、专科特色确定病房分布划分方式；按医疗服务需求的不同层次及特殊诊疗需要设计病房规格范围。
二、住院诊疗管理内容（一）住院诊疗程序制定住院诊疗程序是维持医院正常运转的必备条件。
1.入院制定入院标准，严格区别开急性、慢性、老年、康复期及各专科病人，防止各种病人兼收并治，把有限的床位安排最需要者以提高效率。无论何种形式入院均应由经治医师开住院通知单，办理手续。
2.出院 制定出院标准，由经治医师对符合出院条件病人作住院诊疗总结，并完成病案，下达医嘱，予以出院。
3.转院经院内会诊对不适宜在本院继续诊疗的病例，如法定须到专科医院诊治的传染病、精神病、性病；或疑难病例而其他医院具有诊治该病高水平的专科设置应转院治疗，并严格遵守转院规定，明确转院去向。
4.死亡病例处理病情危重的抢救病例，肿瘤病人及高龄住院有生命危险者，应向家属交待预后以作好临终前各项准备。病员死亡按死亡病员料理事项处理，并迅速送往太平间。安慰家属、动员遗体解剖，纠纷病例必须履行尸体解剖规定手续。当班医护人员作好各项抢救记录，完成病案并作好死亡病例讨论准备工作。
5.出具医疗文书证明由于交通肇事、民事纠纷、医疗保险、司法程序等需要在住院诊疗期间索要证明者增多，为稳定医疗秩序，应与当地医疗行政、公安、交通等管理部门协同配合，作出关于病情、伤情、护理级别证明的管理规定。医护人员个人不得随意接受妥托出具证明。
（二）检诊检诊是病房医护人员对新入院的病人首诊过程，是医疗决策的首要环节，要求及时，认真、准确。检诊阶段要完成床位安排、初期诊察、急、危重病例抢救，及实施诊疗前的各种准备，为继续诊疗奠定基础。通过检诊医患双方开始思想交流，医护人员以真诚热情的态度，全面细致地收集病史，详尽的物理检查，运用现代化医疗设备有目的重点检测，给病人及家属以安全、信任感；病人诉说病疾痛苦道出就诊目的，同时适应医院环境调解心理状态；双方协调配合使医师能够较好地判断病情演变，疾病部位，性质，病因并提出诊治方案。
（三）查房查房是医护人员巡视病人的通称，是基本医疗活动。查房目的是及时了解病人病情、心理、生活情况，明确诊断，制定和调整诊治方案，提高治疗效果。查房也是医院管理者对住院诊疗质量监督检查采用的重要手段。查房是发挥三级结构功能的主要方式，应不断完善、强化。
1.组织方式有主任医师、主治医师、住院医师三级查房，三级医师临床业务查房是查房活动中心，由各诊疗单元主任医师负责实施。上级医师查房大体分为准备、查房、讨论处理三阶段。此外还有护理、医疗行政等查房活动。
2.查房内容《全国医院工作条例》、《医院工作制度》对查房作出了明确规定和具体要求，各省又根据各地实际提出了规范标准，应严格执行。住院医师查房，包括收集病史、体格检查、提出化验及医技检查项目，病情观察，书写病案，拟定诊疗计划；主治医师查房，如补充修正病史，全面正确地检诊，指导病案书写，解决病例疑难问题，确定诊治方案；主任医师查房，分析病例，从理论与实践的结合上解决诊疗遇到的问题，确定诊疗方案，指导下级医师并进行临床教学。各级医师查房内容有层次，深度的不同，但必须是基础资料可靠准确，分析判断切合病例实际，指导具体，效果明显。
3.查房时限对查房规定必要的时限，使医师医疗活动按规律进行是查房质量的基本保证。住院医师应保证足够的时间接触病人，每天至少两次查房即晨间查房及下班前巡视。主治医师查房，应有一定的时间查阅资料，采取定期重点查房与临时查房相结合，通常每周2～3次。主任医师负责病房诊疗单元的查房业务指导，每周1～2次典型查房。
4.查房重点住院诊疗以对个体诊疗活动体现对群体疾病的认识，因而查房应按入院病人所处的不同时期有所侧重。初期尤其重视临床基础活动，了解病情，准确收集资料，及时诊断，确定治疗方案；中期集中分析推断，按照医疗诊治规律对病例诊疗疑点难点逐个解决；后期按诊疗病例的预定诊疗目标总结评价。同时要注意对新入院、急危重、疑难病例及突发事故伤员、特殊病员的查房。
5.查房效果评定三级医师查房效果的考核，不仅有利于提高查房质量促进各级医师重视这一基础实践活动，而且是医疗质量的重要保证。查房效果评定内容：
（1）查房组织形式，查房程序是否标准。
（2）查房责任是否清楚。
（3）查房内容是否完整。
（4）查房指示是否及时落实。
（5）病人满意度如何。
查房效果评定方法：建立三级医师查房登记册，查阅查房活动内容；检查病案核实查房质量；实地考察医师对病人病情、诊疗情况的了解、掌握程度；参加主任医师查房活动，评价总体效果；调查病人对查房的意见。综合各项结果评分，并将信息反馈诊疗小组。
（四）会诊会诊是指对疑难重症病例、涉及多学科的综合病症、抢救危重病例及医疗技术难题等请求诊疗小组以外的医师提供诊治意见、给予指导时，所采用的诊疗方式。
1.会诊形式按会诊涉及学科范围分有科内会诊、科间会诊、多科系会诊、院际间会诊；按病情缓急程度，会诊时间要求有急、重危病例的急会诊，慢性病例、疑难病症的择期会诊；为教学需要或临床经验交流而设的定期会诊。
2.会诊要求会诊目的要明确、要求具体；提出会诊科室准备好资料，会诊者认真作好准备；会诊时双方医师亲自诊察病例、分析病情，确定诊察方案，作好记录，并按时检查实施会诊意见的情况。
3.会诊资格 科内会诊由主治医师参加，科间会诊一般由中级以上职称者担任，疑难病例由高级职称者前往。
（五）病例讨论为总结临床、教学经验，对具有代表性或特殊病例集中各级医师智慧，采取的集体讨论式的诊疗活动。
病例讨论由主治医师或主任医师提出并主持，与全院医疗活动相关的病例讨论由科主任提出报院里批准。按不同目的确定参加病例讨论人员范围。
1.疑难病例讨论 虽经多次会诊仍未达到诊疗预期目的，通过讨论解决疑难问题，讨论过程对各级医护人员临床思维有启迪作用；2.隐患病例讨论 存在医疗缺陷但未造成严重不良后果，通过讨论总结经验教训，提高防范意识；3.手术病例讨论 作术前讨论，明确手术方案，起到预防医疗缺陷的效果，特别对具有高难技术要求的病例尤为重要；4.死亡病例讨论 为总结经验提高抢救、诊疗水平所进行的常规讨论；5.临床病理讨论 对罕见、少见死因不明的病例，经病理证实原因清楚，对提高临床诊治水平起重要作用的讨论；6.教学典型病例讨论 病例典型、起示范作用；7.出院病例讨论终末医疗质量评价形式。病例讨论时，各级医护人员充分发表见解，提出有论据的观点，形成集中统一的意见，防止流于形式。
（六）计划诊疗医师对入院病人的诊疗过程实行的医疗质量自我监督、自我调控方法。计划诊疗内容包括对个体病例拟定的诊治计划及病情演变估计对策，群体疾病病种诊治方案及实施过程中对诊疗措施的修正，并对诊疗效果作出判断，使诊疗在宏观控制下做到按计划进行。计划诊疗以文字表达，能描述质量指标；也可用表格式显示，有清晰、简明优点。
计划诊疗由住院医师拟定，主治医师修正，主任医师决策。通过各级医师查房、监督检查实施情况。
（七）医嘱医师以医嘱单的形式下达的必须履行的具有强制性的指令性医疗文书，必须严肃认真执行。
1.长期医嘱 医嘱维持时间超过24小时，相对稳定有规律、连续进行的诊疗措施。
2.临时医嘱根据病情需要所采用的临时性诊疗措施，需及时迅速执行。为保证医嘱的真实性和准确性，由经治医师亲自填写医嘱，上级医师监督检查。
3.下达医嘱的要求下达医嘱必须填写清楚确切时间，核对病人姓名、年龄、住院床号。内容要求按卫生部制定的医院工作制度中规定的标准执行。下达医嘱后应复核一遍，然后签字。取消、更改医嘱应有明显标志（如用红笔书写）。执行医嘱时，对医嘱表达不清楚、内容不确切的应要求重新开出并询问明白，不可马虎从事。
（八）病历书写病历是诊疗过程中，医护人员对病员所患疾病发生、发展变化，诊治经过，治疗效果及病人心理状态、治疗反应等真实的记录；是医疗、教学、科研、医院科学管理不可缺少的资料；是评价医疗质量，考核医师技术水平，收集医疗统计原始资料的依据；还是某些人出生、死亡日期，有病休息等证明的实据档案，因此医护人员必须以认真负责的精神和实事求是的科学态度书写好病历。
1.基本要求真实完整，文字精练，字迹清晰，科学性强，表达准确，标点符号运用正确，层次分明，重点突出，关键性情节因果关系交待清楚，及时完成，计量单位标准。
2.结构要求①首页：熟悉首页要求各项意义及填写依据标准，尤其是涉及诊断、治疗、院内感染等项的判断必须实事求是，防止随意性。首页各项有问必答，不可空项；②住院病历：住院病人病情，要求记载全面、内容系统完整；③第1次病程记录：住院病程演变的首次记载，为诊疗过程作对比的基础资料。重点记录入病房当时病情检查情况、诊疗紧急措施，或初步诊疗计划；④手术记录：术前诊断、术前讨论、术中手术方式、术后当日情况、围手术期注意事项；⑤重大医疗技术操作实施经过：在诊疗过程中采取的重大医疗技术操作，关系到医疗安全、诊疗参考价值，必须写清指征、操作步骤、结果，如各种侵袭性检查、介入性治疗，各种血管造影等；⑥最后一次病程记录：对入院诊疗作终结前的记录，与首次病程记录相呼应，明确出院时病情状况；⑦三级医师查房记录要求：住院医师负责具体住院病历的书写，及时记录病情变化，及诊疗业务活动内容、措施、病人治疗反应等。主治医师对重要诊疗问题及病情等应补追记录，对住院医师诊疗意见的修改及依据，不使用“同意”、“赞成”等语言，而应具体指出哪些应作，如何作…对主任医师查房重点记录分析指导意见。查房时逐级监督，记录必须层次清楚，重要环节查房意见上级医师亲自过目修改；⑧出院记录：诊疗的阶段性总结，具有法律书证作用的重要文字材料。重点放在采取何种诊疗措施解决入院时诊疗问题，病程、病情演变对比清楚。
3.书写责任住院医师书写住院病历、诊疗各项记录、病程演变、上级医师查房意见；主治医师审查或补充；主任医师全面审查病案，合格后签字以示负责。
4.时限要求及时书写病案，原则上每次诊疗实施结束即应完成记载，以为其他医师继续诊治提供资料，使全诊疗过程连续快速进行。具体要求按部发《医院工作制度》及各院规定执行。
5.病历质量评审要求病历质量评审实行三级监督检查制度。一级自我监督，以诊疗小组为单位，主治医师通过查房对病案及时修正并按标准评估，出院时作总评分；二级评审由诊疗单元主任医师全面评价；三级评审由院指定病案管理专家专审，提出评审级别。对病历存在的问题归类总结公布，优秀病历展示奖励。
（九）晨会与值班制度（1）晨会是医护人员交流诊疗信息，保持诊疗环节连续性进行的医务组织形式，属病房工作例会。由病房负责人主持，全体人员参加，通常由值班医护人员报告病人流动情况，重危及手术病例、接受特殊检查前后病情变化，及值班时间内病人情况，对需要立即解决的问题当场决定。每周利用1次晨会传达上级指示，晨会应有记录，时间一般不超过20分钟。
（2）值班制度是在夜间、节假日及集体学习、劳动和会议等时间，设值班医护人员履行巡视病房，完成新入院、危重病人及急诊会诊医疗诊治任务和急症手术。遇到重大问题及复杂疑难病例需立即解决的及时向上级请求报告，并写好病历及病程记录。
（十）随访随访是住院诊疗工作的延续，是开展家庭医学、进行全面综合性医疗服务的途径，应引起重视并成为制度。现阶段随访任务，主要是对重点疾病、重点人群延续治疗，建立家庭医疗服务网络。三、重症监护病房的组织管理（一）概念1.定义 加强医疗病房（Intensive CareUnit简称ICU）或称重症监护病房，是加强医护力量、运用先进技术对危重病进行监控和强化治疗的新型病房组织形式。ICU不局限于对症治疗，而是着重于监护病人的生命功能并使之稳定。
2.特点收治对象是有生命危险但仍有救治可能的各种危重病人，包括高危术后、中毒、严重创伤、各种休克、心力衰竭、急性呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺病患者的急性发作、急性肾功能衰竭、代谢性疾病危象、中枢神经系统疾病、其他严重创伤如多发性损伤、破伤风和重症肌无力等。不收治传染病、精神病和需长期治疗的慢性病。设备精良：除一般病房应有设备外，配备特殊医疗器械及应用电子计算机技术装备的监护仪，和各种高精度医学仪器。危重病医学的临床基地：危重病医学（CriticalCare MedicineCCM），是以整体观念为指导，研究疾病进入多脏器损害时的特点，探讨各脏器间相互关系及其治疗措施的新学科。ICU的建立是危重病医学发展必须出现的组织形式，而又从组织上为危重病医学的研究提供临床基地。工作模式新颖、节律快、衔接紧凑。这就要求医护人员必须努力提高自己的专业水平，以艰辛、踏实、有效地工作，团结协同才能完成重症监护任务。
3.组织形式 一般分为专科ICU和综合ICU。
（1）专科ICU设在本专科的病区内仍由专科医师管。专科ICU实际是专科治疗在高技术支持下的延续。如心血管内科的CCU（Core NavyCare Unit或Cardiac Care Unit），呼吸内科的RCU（Respirotary CareUnit），新生儿的NCU（Neuratal Care Unit），心胸外科的TCU（Thoracic SurgicalUnit）、麻醉科的恢复室（Recovery Room RR）、免疫ICU、血液ICU……，肾病监护室（Renal CareUnit），现在还不断分出专门收治脑卒中、内、外各专科ICU。
（2）综合ICU独立的病区，综合ICU补充专科ICU的不足，以集中处理多科问题为工作内容。由属危重病医学的专业医师管理，本章重点论述综合ICU，其原则也适用专科ICU。
（二）意义（1）建立重症监护病房，是提高重危病例抢救质量的先进组织形式。传统抢救重危病例，局限在本专科诊治单元内的抢救室进行。抢救方式简捷，以治原发病为主导，采用器械简单。重症监护病房应用现代科技的各种手段对病人进行集中的管理，密切的生理监测，早期强化的和均衡的治疗、细微的护理，在思维方式、专业的治疗思想上尤其重视各脏器间的相互关系，符合重危病危重期的规律，因而抢救成功率提高，死亡率下降。
（2）集中使用各种临护仪、复苏装置等现代化仪器设备，有利于提高使用效益，便于维修保管、积累生物医学工程应用经验，推动医学发展。
（3）开设重症监护病房标志着危重病医学的建立和发展，是培养危重病专业医师、护理技术等人材的阵地，是提供高质量医疗服务的场所之一。
（三）组织原则1.从实际出发因地治宜，因院治宜。建立发展ICU必须从实际出发，资金和设备应该集中使用，充分利用资源，不允许有众多的分散设置。根据病种需要，医疗力量的特点，建立适合本院需要的ICU，通常是倾向于综合ICU，以提高使用率，也利于经验的积累和总结，提高抢救成功率。
2.基本条件（1）医院规模 在有条件的大、中型医院中建立，以确保人材、资金和病人病种来源。
（2）人材条件我国危重病医学发展尚处在起步阶段，ICU的专业医师很少，学科带头人可由具有丰富临床经验、雄厚理论基础、知识面广的高级职称专科医师担任，医师以高年资住院医师以上的年青医师为骨干，进行定向培训。在未进入综合ICU前应在各科系轮转，以强化综合知识能力。护理人员及其他工作人员如检验人员等按需要对口定向培养以建立完整的ICU体系人才。人员要固定或相对稳定。
（3）设备条件 配备能开展心肺脑复苏的基本设施及ICU监护仪等。
3.规格和设施（1）位置区域专科ICU设在本科病房内，综合ICU另设病区，位置应与手术室、血库、影像检查科、中心实验室等捷道相通，并与全院其他科室联络便利的区域；室内设计充分考虑预防院内感染的要求，建筑色调、自然采光及户外绿化利于病人安静及改善病人精神面貌。
（2）床位数可按照各医院接收病种，抢救、危重病例数拟定相应比例。监护病床数占总床数的3～4%之间，其中综合ICU在1%左右，ICU一般设4～6张床，最多不过10张床位为一个监护区较合理，按一般标准，单间一个床位应占20平方米，2个床位每床应占面积15平方米。ICU总面积为全部床位应有面积的2倍，以便设立辅助用房。
（3）人力配备①医师：专科ICU仍由原专科医师按普通病房一样管理，如病床在8张左右，由本专科一名主治医师轮流分管。综合ICU由专职危重病专业医师负责管理。除主任外由主治医师以上专业骨干1～2名主持并负责日常医疗和组织工作，由本专业医师及病人的原专科管床住院医师2～4人协助进行日常医疗业务工作。②护士：设专职护士长1～2人，护士数以保证病人能得到高质量的监护要求为原则，病床和护士数比约是1∶2～1∶3。其他人员按实际需要而定。
（4）设备设计①必备设备：病房应有一般设备及特殊医疗器械、如气管切开器械、人工呼吸机、除颤器、起搏器、心电图机、移动X线摄影设备、简易呼吸功能测定仪、床边监护仪、ICU专用检验设备及快速化验设备、必要的电子计算机和终端设备，医院内24小时服务的血气分析仪；②一次性应用材料如：顶端带球囊漂浮导管（Swan-Grnz导管）、中心静脉插管、腹膜透析管、各种型号静脉注射套管针、及其他常规用品；③有条件时可添置其他仪器装置，如注射器泵，自备血气分析仪……；④适应自己ICU特点的其他特殊设备。仪器设备选购中根据我国特点宜注重实惠耐用，基本功能够用并可靠。
（四）管理要求1.实行政策导向，保证危重病学科发展危重病医学面临着广阔的新领域，临床工作艰辛，打开工作局面，需花费相当精力，科室、人员间相互配合紧密，又要创立新的思维方式、管理者必须从政策上实行倾斜，使高科技劳动能在价值上得到实现。当遇到困难，发生脱离ICU宗旨的现象时，及时查找原因予以解决，在资金、人力物力上给予保证，使其正常发展。
2.健全工作常规制定危重病人出、入ICU条件，按综合ICU专业特点、根据脏器功能定出监护项目及每个脏器功能不全或衰竭标准、制定操作、抢救程序，控制院内感染的各种措施，按照收治病人原发病的不同制定适合自己的特点的各种常规。
3.严格工作制度和各种岗位责任制危重病人病情瞬间骤变，必须严格工作制度和各种岗位责任制，特别对ICU的维护应提出具体要求，同时建立医疗文书档案，有适合自己特点的医嘱格式、各种记录表格等。
4.培养专业人员 制定培训规划，加强人材培养，以适应危重病发展的需要。
四、病区标准化管理病区标准化管理是医院目标管理总体规划的组成部分，主要内容有病区管理制度化、医疗技术规范化、病房设施规格化、医疗质量标准化。标准化管理强调运作的统一、协调、简便，是高质量、高效率完成住院诊疗的保证措施。
（一）病区管理制度化病区管理制度是对医护人员的医疗护理行为的规定；对病员及其家属的要求；诊疗全过程中可能出现医疗事件的防范，以及明确各级各类人员岗位责任等，对关键性制度如病历书写、急症抢救、手术前讨论、查房、会诊、查对、交接班、疑难病例讨论、死亡病例讨论、消毒、隔离制度等严格执行并应经常检查实施情况，使管理制度起到维持医疗工作正常运行，规范人员行为的作用。
（二）医疗技术规范化住院诊疗过程是对人体实行诊疗，其本身具有侵袭性，在解除病人病疾的同时也带来损伤，治疗同时也有某些副作用，个人诊疗行为差别较大，某些诊疗措施还具有盲目性，诊疗判断标准掌握的也有随意性，因此必须规范医疗技术标准，减少随意性，提高自觉性，保证医疗质量，实现医疗安全。医疗技术方法标准多为原则性规定，如各种疾病的诊断标准、治疗原则……，医疗技术操作标准，是实际技术操作的程序要求和质量要求，如各科通用的技术操作常规，各专科诊疗技术操作常规等。医疗技术规范应结合本院实际及操作中关键环节作出明确清楚的程序规定。
（三）病房设置规格化良好的诊疗环境，便利工作的各种设置，使医护、病人共处在能调解双方情感，利于诊疗的气氛中是诊疗工作顺利进行的重要条件。因此病房设置要合乎诊疗需要标准、规格和设置统一。包括建筑上的规格及室内设置，医疗卫生标准等。以病房为中心的规格化科室还包括观察室、手术室、供应室、监护室、婴儿室、待产室、分娩室、抢救室、处置室等。
四、医疗质量标准化为确保住院诊疗质量达到预定目标，必须预先制定医疗质量标准。任何传统诊疗项目，要保证质量必须有标准，没有标准就谈不上质量。常用的终末质量指标如入、出院诊断符合率、门诊、出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、各种疾病的治愈、好转、重危病抢救成功率、医疗缺陷分析、床位周转次数、病床使用率、收治病人数量、平均住院日以及单病种、单病例的医疗质量标准等，均属医疗质量标准内容。
目前许多医院正在开展综合医疗质量评估，摸索出不少经验，同时也对病人自身评价社会评估的意义作了认真研究。如何将综合评价办法运用于住院诊疗管理，并摸索出简便的计算法也是医院管理者要关注的课题。
六、 门诊与急诊管理
一、门诊的概念、特点、任务与类型
1．概念：当一个人的健康出现异常或为了早期发现疾病，到一个特定机构，由医务人员检查身体、诊断和治疗疾病，且不留住在医院的诊疗方式称为门诊。这种医疗机构称为门诊部，或称诊所。门诊部属医院的一部分，也可以是独立的机构。
门诊是医院和病人接触最早、人数最多的形式。绝大多数病人在门诊得到早期诊断、及时治疗；只有少数病情较重或检查治疗复杂的病人，才需要收入医院继续诊治。因此，门诊工作对完成医院的社会职能具有重要意义。
2．门诊工作的特点：
（1）门诊工作是医院服务的第一线 病人到医院就诊,首先要经门诊（或急诊）检查。不论病情如何，都需要认真检查，及早确诊和妥当的治疗。任何误诊、漏诊、处置不当，都会不同程度地影响医疗效果。
（2）门诊病人量多而又集中 每日门诊病人数量往往是住院病人的两三倍或更多。门诊病人中常常是各种病人，甚至还有健康人混杂在一起，极易引起交叉感染。并且，由于病人病痛、行动不便、不熟悉医院环境等，极易引起拥挤嘈杂，影响就诊秩序。
（3）门诊医疗能力是有限的 医生对病人的诊疗时间是有限的，不可能一次完成，以至需要复诊。间断观察病情变化和有限的处置时间，使诊治能力限制在一定范围之内，不可能对不同病种、不同病情病人获得最佳诊疗，因此、仍有部分病人需要住院治疗。
（4）门诊只提供部分医疗服务 门诊病人治疗后回家，医院不必供给食宿。门诊和住院比较，门诊所需要的人员编制、建设资金和医疗成本都低、门诊病人的经济负担也轻。
（5）现代门诊工作是由组织良好的医务人员集体协同诊疗 医学的发展需要多专业的协同和先进仪器设备，改变了过去以门诊医生个人单独进行医疗活动的形式。
3．门诊的任务：门诊任务必须与医院总任务相适应，大体有以下几方面；（1）负责卫生行政部门分配地区范围内病人的门诊工作，对病情不适于门诊处置的病人，要收入院或转院治疗。
（2）承担基层医疗单位转来病人的转诊和会诊；对基层医疗单位进行业务技术指导和培训，提高他们的医疗技术水平。
（3）急重病人的抢救和治疗。
（4）承担基层医疗工作的医院、门诊部要在地段范围内组织好出诊和访视，做好防病工作。大型医院也要开展部分家庭医疗保健服务，建立防治网点，配合有关部门开展普查普治工作。
（5）承担健康检查和医疗咨询任务。
（6）进行教学培训和必要的科研工作。
4．门诊类型：门诊类型与所在医院性质和任务相一致。一般保持病床数与日门诊人次比为1:3。还可将门诊分为以下几种：
（1）一般门诊、保健门诊和急诊。保健门诊指对自觉健康的人进行预防性检查；急诊是面对病情急迫需要即时处理的病人。
（2）初诊和复诊。一般以第一次到该门诊部就诊为初诊，再次为复诊。这种院初诊和院复诊只能表示服务对象流动状态，不能反映工作的繁简程度。确切的初复诊应以某一疾病就诊次数为依据。
（3）当日门诊和预约门诊。当日门诊按序挂号，也可定时挂号，病人预知自己就诊的时间区限。预约门诊是就诊前日或数日预约挂号。我国多为诊后办理下次就诊的挂号手续，是为诊后预约。可以避免挂号时的排长队。
（4）一般门诊与专科（专业、专病）门诊。现代门诊本已分科，医学的发展使专业分工更深更细。一些新分出的专业设置专门门诊，有利于提高医疗质量和推动医学的进步。
二、门诊组织
1．组织体制 门诊是由临床、医技和辅助科室所组成。每日门诊量在1,000人次左右、就有必要设门诊部或医务科派出的门诊办公室。门诊部设有主任，在医疗副院长领导下统管各项工作。基层独立门诊部（诊所）由主任（所长）负责。
门诊管理有两种体制。一种是门诊部主任和科室主任双重领导。门诊部统一组织、管理门诊医疗活动，各科室承担业务领导。另一种是强调门诊部的领导。由各科派出人员，在门诊工作期间完全由门诊部管理。二者相较，前者由科室统一安排门诊、病房工作，有利于发挥科室技术力量和设备作用；有利于对门诊、住院和出院病人的连续观察与治疗；有利于技术队伍的成长提高。当出席门诊医生的数量不稳定而无法完成门诊任务时，有的医院采取后者办法。这是一种不得已的例外情况，不能发挥科室领导的积极作用。
2．人员组成 各科室派出不同层次技术能力的人员到门诊工作，并指定主治医师或主管技师以上人员任门诊组长。门诊医师中主治医师与住院医师之比以1:2～3之间合适。第一年住院医师或进修医师在门诊工作应有高年医师指导。门诊医师要相对稳定，以半年为期轮换。主任要解决疑难病人问题和检查门诊医疗服务质量。医技科室技术骨干有相应责任。各科各级人员之构成，因任务、专业设置、设备等不同，医院之间差别很大。大量新技术、新设备的引入，医技科室业务项目和工作量不断扩展，所需人员数量应根据具体情况相应增加。
辅助性人员如挂号、病案供应、收费、询问、清洁等，当人员不足时也将影响门诊工作。
三、门诊的业务管理
1．门诊工作的基本要求门诊医疗服务质量的高低、主要看能否早期正确诊断，及时妥当处理，从而取得相当现代医学水平的较好医疗效果。完善的门诊工作程序和良好的就诊秩序是保证工作顺利进行的前提，是发挥医务人员作用和医疗设备效能的必要条件。同时要为门诊病人创造良好的就诊环境，包括工作人员的热情耐心的服务态度，严肃认真的工作作风。要讲求工作质量，也要讲求工作效率。就诊过程力求简化，各部门工作相互之间要保持连续。在建立制度时，要方便病人，力争使病人不因非医疗原因在门诊停留时间过长，不因工作差错增加病人痛苦，不因来院门诊而感染其他疾病。
2．门诊就诊程序（l）分诊 现代医院分科很细,应有专人分流。避免病人挂号选科不当而浪费时间，还可及早发现传染性病人给以隔离。
（2）挂号 为保持门诊秩序和必要记录，病人就诊前必须挂号和建立病历。挂号手续要简化而快速。不论用何种挂号形式，挂号速度要与病人数量相当，以免排队过长。预约挂号可以减缓当日集中挂号的压力。
（3）候诊 挂号后病人分别到各科候诊室候诊。护士将病案按顺序与病人查对并做预诊。简单了解病情，检测体温、脉搏、血压或送查血、尿、便常规。护士要经常巡视病人，急重病人优先就诊；传染性病人要予隔离。还要协助和解答病人有关诊疗中的问题。利用各种形式进行健康教育。
（4）就诊 护士将病案分送到各诊室（台），医生询问病史、查体和给以诊断、治疗。医生要详细记录病历。必要时请其他临床或医技科室协助诊疗。诊断证明书应由门诊部审核盖章，以免滥用。
（5）医技科室的检查与治疗 如化验室、放射线科、超声波室、理疗科、药房等配合临床科室进行诊断或治疗。较为复杂的处置，预约时应对病人讲清注意事项。
（6）离院、留观察室或入院诊断、治疗完毕后，多数病人带药回家；有的要住入医院；还有少数人病情发展趋向不定，需暂留观察室观察。病人再次复诊，如序进行。
目前我国医院门诊较普遍存在的问题是等候时间远多于诊疗时间。这是管理中的难题之一、称为“三长一短”。最主要原因之一是医院的应诊能力不能满足社会需要，而管理不善使这一矛盾更为突出。
3．门诊工作量工作量的计算必须以保证质量为前提，医疗服务尤应如此。卫生部于1978年发布的《综合医院组织编制原则试行草案》规定每名门诊医生每小时诊病5人，医学院校附属医院为4人。各科之间均略有增减。工作量是保持效率的标准、也是对完成诊断、治疗的时间控制。病人过多、速度过快、没有必要的诊疗时间则难以保证医疗质量，其他护理、医技人员也应有工作量作为计划或评价工作时的依据。
4．门诊质量评价与主要工作制度门诊质量主要表现在诊断正确性和治疗效果。如三次门诊确诊率、门诊与出院诊断符合率、疑诊率、复诊率以及确诊、治疗时间、费用等。但因各医院条件不同，以及资料获得与处理都需要相当人力，尚未能广为应用。
为保证医疗质量除建立各种医疗常规、操作规程外，主要管理制度有以下几种：
（1）门诊病历制度 门诊病历与住院病历有同等重要意义。门诊病历应保存较长的年限，有学术价值的病历应长期保存。在管理方面应予重视。门诊病历书写质量应有制度要求。
（2）门诊连续诊疗制度 应把复诊病人分到上次门诊医生处就诊，便于连续观察和治疗。
（3）会诊、转诊制度 门诊三次诊断不清或无疗效时，应请上级医生会诊。科间会诊、转科前应经本科室主治医师同意。应邀会诊医师也应由高年住院医师以上人员承担，并做详细记录。
（4）门诊消毒隔离制度 对各临床、医技科室要定期进行消毒隔离制度执行情况的检查。门诊的公共场所、设备、用具也应定期进行清洁与消毒。
4．门诊环境管理门诊环境应适合于接待大量流动有病的人群。应注意到以下几点：
（1）门诊大厅入口处应设有服务台回答询问、指引挂号、候诊等事宜。备有轮椅、平车供病人就诊时使用。
（2）入口处应有门诊平面图，楼梯、电梯、路口处应标明到达的科室名称。
（3）门诊病人集中容易喧嚣嘈杂。应尽量使工作井然有序。工作人员首先注意不大声呼叫，不用扬声设备、动作轻巧、有助于保持安静环境。
（4）门诊各科室布局要注意合理的病人流动路线，以减少交叉感染，缩短病人往返距离。门诊具有公共场所的特点，其大厅和通道应宽敞明亮，采暖、通风良好，备有安全出口、饮水、洗手、厕所、果皮箱、痰盂等设施。室内摆放花草、墙壁色调柔和。
四、医院急诊的概念和任务
1．急诊的概念和特点急诊是门诊中的一种。当病人具有如：突然发病，病情进展迅速；症状明显，十分痛苦；生命体征变化，有生命危险；需及时诊治，否则可致不良后果或可疑为烈性传染病患者时，应按急诊接待。专门接待急诊的部门称为急诊室（科）。急诊室要24小时日夜开放，节假日亦不例外。其特点如下：
（1）对大多数急诊病人来讲，时间就是健康，时间就是生命，急诊工作要求“及时”拖延时间就失去了急诊的基本含意。
（2）急诊病人及其家属容易精神紧张，陪同者多，动作慌乱。要求急诊室医护人员要有一定的临床经验和熟练的操作技术，能根据病人的短暂表现，初步判断病人的主要问题，并相应采取必要的紧急措施，迅速安置好病人和陪同者。
（3）重大意外事故发生时，可能有成批病人同时来到急诊室。因此，急诊室的房间、设备，均应较一般门诊宽敞充裕；值班人员也有增援准备。
（4）急诊病人中意外事故多。如外伤、中毒等均涉及法律问题。要注意保留完整记录和标本，留下陪同人员并及时向有关部门报告，协助善后处理。
（5）城市急诊病人就诊高峰一般在晚7—10时之间，节假日白天病人也多。门诊开放时间、深夜或黎明前后来的病人，人数虽少，病情则较急重。急诊室必须保持“常备不懈”。
2．急诊室的任务与社会急诊系统中的地位急诊室的首要任务是抢救有生命危险的病人，其次是治疗那些符合“急诊范围”（见卫生部1982年颁布《全国医院工作条例医院工作制度与医院工作人员职责》第24页）规定的病人。对某些病情并不紧急，可以在门诊时间内就诊的病人，建议到门诊就诊。如当时急诊病人不多，病人确有困难，也应酌情放宽“急诊范围”而予诊治。
五、医院急诊组织与管理
1．急诊工作的基本要求急诊室是“应急”部门，必须保持随时可以投入抢救。要在人员、设备、制度、工作程序等方面予以满足。值班人员要求业务熟练，思维条理、反应迅速、动作敏捷。抢救用的一切医药器材、设备都处于准备良好的状态。
2．急诊室的组织和人员配备急诊室一般受门诊部领导，也可由医务科直接管理。其中设有各科诊室、手术室、急救室、治疗室、隔离室、观察室、护士办公室、值班室等。儿科急诊最好分开设置以免交叉感染。急诊室护士要相对稳定有利于提高急救能力。由护士长主持经常工作。设有急诊科的医院则由科主任负责。各临床科派出医生轮流到急诊室值班。独立值班的医生至少在毕业后有一年以上的临床经验，（一般要求有三年临床经验）且有主治医师二线支持。化验、放射、药房及挂号、收费等均宜设在急诊室内或其附近。遇有抢救时，应以临床科主任（或主治医师）和急诊室护士长为主组织抢救。必要时通知有关科室协助，医技科室要主动配合。意外事故造成大量危重病人集中急诊室时，应由医疗副院长或门诊部主任负责组织多科室协同抢救。重大抢救后要进行总结，以利改进。有人主张在抢救病人较少的急诊室，每年应有两次演习以不断加强抢救技能训练和检查设备的完好程度。
3．急诊的就诊程序为区别病情的急缓，应先由护士初检。如病情严重需即时抢救者、先将病人直接送入抢救室，立即检测生命体征和给以紧急处置，如吸痰、给氧等。同时给陪同人急诊牌挂号，调取病案和通知医师。若疑为传染病人，及早给以隔离。如病情不十分紧急而符合急诊范围者，发给急诊牌挂号。视病情需要进行检测体温、脉搏、血压或先作血、尿、便常规化验。待病案、化验报告到达后，送诊室由医生给以诊断和治疗。多数病人经处置后带药回家，门诊复查：少数急诊入院；还有一些不能确诊或病情发展趋向不定的病人，留急诊观察室观察。病情好转后回家，出现入院指征者即收入院。
4．急救室的管理急救室是专门进行急诊抢救的房间，应位于急诊室入口和治疗室附近，便于将病人由救护车上直接送入和抢救。各急诊室可根据急救人次多少设置急救床位。一般需有两张，可同在一室，也可分室放置。室内面积不可太小，急救床的四周至少各留有1米空地。急救床以平板软垫，略宽于一般诊查床。床两端无档，头脚位置可以调节高低。如能整体升降可便于病人的搬动。两侧床档能自由装卸。室内装有必要的仪器如心电图机、心电示波器、起搏器、除颤器、电动或气动呼吸机、麻醉机、洗胃机、悬臂式无影灯、立式血压计以及抢救药柜、各种急救器械包等。装置有供氧和负压吸引管道（或氧气筒和电吸引器）、电源插座、照明、调温、通风、脚踏开关水龙头、洗手盆等设备。墙和地面要光洁便于清洗。护士长应对抢救室重点管理或委托一名护士负责。每天交班时要进行检查，保证物资设备定量定位存放，不缺不坏随时可用。消毒器械、敷料定时更换，仪器设备每周试运转一次。急救结束后要进行清洁、消毒和补充、检修，为下次急救做好准备。
5．急诊观察室的管理留观察病人数量因病情、床位、交通等多种因素而各院之间有所差别。一般约占急诊日人次的5％左右。观察床设备与病床相同。应备有被褥、生活用具和供餐。医护定时观察病情变化，并做记录。医生要坚持查房制度、护士要按规定投药和治疗。留观察病人一般应有人陪同、如观察床位多，可能派医护单独值班，管理基本同于病房。目前有的医院由于病床不足，把某些需长期卧床或终末病人，如脑溢血、晚期癌症等长期留住观察室。这有待于逐步增加床位，以从根本上解决不合理使用观察床的状态。
七、 住院医疗流程管理规定
第一条 根据现行医疗管理制度，结合我院临床医疗工作实际,特制定本规定,各医务人员应当遵循该作业流程的管理规定。
第二条 接诊 患者入院后,值班护士应当立即接诊患者,根据病情安排床位,备好病员所需该床位物品，简要介绍入院须知。入院患者是急、危、重症时,接诊护士应当立即通知该床位当班主管医师。对一般患者应当在5分钟内通知当班主管医师。
第三条 检诊
（一）主管医师接到通知后,应当立即对患者进行检诊。准确采集病史,进行系统的全面体检，下达医嘱,做好必要的检查和开好必要的处方,送当班护士执行。
（二）住院患者必须检查的项目有:血常规、尿常规、大便常规、胸透、心电图、血糖、肝功、HBV、传染病三项。各科室根据专科特点规定必须检查的项目。
（三）对急危重患者,主管医师应当在当班内完成首次病程记录。对一般患者,主管医师应当在8小时内完成首次病程记录。
（四）凡是夜间入院患者,由值班主管医师按检诊要求完成全部工作,并于值班内完成首次病程记录,次日向主管医师详细交班,特殊病情与处置要做详细交代。
（五）属他科收治患者而误收,由首收科室完成入院记录、首次病程记录、转出记录,转入科室书写转入记录。遇重危患者误收,首收科室要积极抢救,待病情平稳后转科。不得以任何理由拒收或推诿患者,不得无记录、不抢救将患者直接转入他科。
（六）遇危重患者入院,要及时报告上级主管医师或请求急会诊,首诊主管医师应陪同上级主管医师或会诊主管医师再次检诊。确定进一步治疗方案。
第三条 查房
（一）晨间查房1、住院医师每日晨间及下午至少各查房一次,主治医师每日查房一次,主任医师每周不少于两次。上级医师查房重点是对新入院患者、危重患者及诊断不明确、治疗效果不佳的患者进行查房，提出诊治意见,查房要按医院规定进行。新入院患者应当在24小时内有上级医师查房意见,急诊患者应当在8小时内有上级主管医师查房意见。
2、节假日病房主管医师必须全部参加晨间查房,个别情况确实不能查房的，应当向值班主管医师交班,其间隔时间不得超过一天。
（二）午后查房对分管患者进行重点巡视。观察重危、疑难、发热、待查、新入院及术后患者的病情变化。检查当天医嘱执行情况及疗效。同时做好向夜班主管医师交代危重患者需观察事项的准备。
（三）夜间查房夜班主管医师接班后,应当对危重患者进行重点查房,对一般患者应当进行夜间巡视。遇有病情发生变化,应迅速采取紧急措施。有重大疑难患者要请示报告或请求会诊。同时对夜间进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。
（四）急、危、重病的查房1、对急、危、重患者,根据病情需要,每日进行数次查房,随时发现病情变化并给予有效处理。
2、工作三年以下的住院医师,原则上每晚对自已分管的急、危、重患者进行夜间查房。
第四条 会诊
（一）科间会诊由主管医师提出会诊要求,在病程记录上书写“请会诊记录”，填好“会诊记录”，做出病情小结，提出会诊目的，经本科上级医师同意后送出。一般科间会诊，会诊主管医师应于36小时内到位，在主管医师陪同下完成会诊，详细书写“会诊记录”。
（二）急诊会诊患者病情发生急剧变化,需要他科会诊的,由主管医师邀请会诊,会诊单上应当注明“急”字，特别紧急者可用电话邀请。应邀医师应随叫随到,不得超过10分钟，如本人不能前往,应电话询问或商派相应医师。紧急会诊时申请医师必须在场配合。急诊会诊仅限于重危抢救或需紧急处置时提出,不得随意扩大急诊会诊范围。
（三）全院会诊1、疑难病例或者重危患者,凡需要全院几个科室共同讨论会诊的病例,可由申请科主任提出,医务科同意并确定会诊时间及人员。非紧急情况,应提前一天将会诊病例的病情摘要发给参加会诊人员。全院会诊一般由分管院长主持,医务科参加,主管医师报告病历,主管医师做好讨论记录,并认真执行确定的诊疗方案。
2、应邀医师在执行会诊时,若遇特殊情况,应先提出紧急处置意见,必要时向本科上级医师汇报。遇危重患者,应邀医师应随访会诊意见实施结果。
3 、会诊和急会诊应邀医师要及时认真书写会诊意见,提出诊治措施。
（四）院外会诊遇本院不能解决的问题,或者患者及其家属要求会诊的,由科主任提出，报医务科备案，与有关医院联系会诊。会诊由申请科主任主持,主管医师报告病历和做好会诊记录工作。必要时,分管院长和医务科参加。
第五条 病例讨论
（一）有下列情况的,应当组织病例讨论。
1、病危患者在病危报告出后,应当尽快组织病危病例讨论。
2、常规手术患者应当在手术前进行术前讨论。
3、一周内未确诊的疑难病例,应当组织科内讨论;两周内未确诊者,应当组织全院讨论。
4、死亡患者应于患者死亡后马上组织科内讨论。
（二）病例讨论由科室主任主持,主管医师报告病例并做好讨论记录。
第六条 治疗
（一）主管医师应当制订合理的治疗方案,治疗方案根据病情需要包括服药、注射、手术、穿刺、理疗、护理、营养等。治疗方案实施以医嘱的形式执行。
（二）主管医师开具医嘱应当注意掌握护理级别、饮食、体位、病危、陪护的指征,注意掌握各类药物、特殊诊疗检查手段的适应症状、禁忌症。医嘱由具有处方权的医师签字后生效,严禁代签医师姓名。
（三）主管医师医嘱一般于晨间查房时开出。除个别特殊病例外,全科医嘱应于上班后两小时内结束,保证护士有足够时间做好较复杂的处置工作。新入院患者应当在半小时内开出医嘱,使入院患者尽快得到治疗。
（四）一般的治疗和处置都要填写医嘱,除抢救和手术外不得下达口头医嘱。因抢救需要下达的口头医嘱,执行者在执行前须复诵一遍,经核对无误后再执行。执行者事后应当及时记录,并由主管医师补记医嘱。
（五）应用抗菌素,应当严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》。使用激素和剧毒药物,应当严密观察疗效和副作用,发现问题应当立即处理。
（六）主管医师应当从严掌握输液指征,尤其要控制盲目静滴抗菌素和无指征输血。需要控制输液速度的,应当在医嘱中注明。输液量大时,应当均衡输液。
（七）药物混合使用时,应准确了解药物配伍禁忌及可能出现的异常情况,尤其要重视药品使用时对心、肝、肾功能的影响。
（八）主管医师对患者治疗过程中,应当严格执行医院内感染控制制度,减少和预防医院内感染的发生。
第七条 危重患者的抢救
（一）收治危重患者和患者病情突然变化，主管医师或值班医师应当立即处置,并且立即向上级主管医师请示汇报。
（二）患者发生未预料的心脏骤停、休克、呼吸循环功能衰竭、急性肾衰、大咯血、大呕血、昏迷、窒息及术后发生未预料的生命体征大范围波动时，应立即通知科主任,科主任及主管医师应立即赴科室进行抢救,并向总值班、医务科或分管院长汇报。
（三）抢救危重患者时,与之有关的医护人员、医技科室人员、行政后勤人员以及其他有关人员,应当以最快的速度到达工作岗位,配合抢救。
（四）抢救危重患者未成功,有可能发生医疗纠纷的,主管医师和科室应向患者家属做好解释工作，并立即报告科主任和医务科。
第八条 病历书写
（一） 新入院患者在8小时内完成首次病程记录,24小时内完成入院记录。进修、实习生应该书写住院病历；工作三年以上的住院医师带实习生者,可以由实习生书写完整病历,带教老师书写入院记录和首次病程记录。
（二）对病危患者根据病情变化随时记病程记录,24小时内不得少于2次。病重患者病程记录,24小时内不得少于1次。普通患者2-3天记一次病程记录。慢性患者至少5天记一次病程记录。每月写一次阶段小结。
（三）死亡病历当日完成所有记录,最迟应于死亡后24小时内完成。
（四）出院病历应当于出院当日12时前完成,并附出院记录交给患者,详细记录主要诊断、主要辅助检查结果、出院带药、出院后注意事项及随诊事宜。
（五）病历书写其他要求按卫生部《病历书写基本规范(试行)》和《山东省医疗文书书写规范》严格执行。
第九条 值班与交班
（一）住院医师要坚持节假日查房制度。值班医师负责全科的临时医嘱、急症手术、急诊会诊、重症患者的观察治疗和病程记录,对新入院患者进行初步检诊,下达医嘱、书写首次病程记录。
（二）值班医师要做好病房管理工作,晚11:00时协助护士清查探视人员,准时关灯,保持病区安静,休息时间不得早于晚12:00时,遇重大问题应当及时报告院总值班。
（三）值班人员要认真书写交班报告,于晨会时报告患者流动情况和新入院、危重及手术前后特殊患者的病情变化。主管医师交班应采用背诵形式。
（四）危重患者和手术患者,主管医师除书面交班外还应在床头向值班医师交班。
（五）值班人员要坚守岗位,离开病区要向护士讲明去向,严禁脱岗、串岗及酒后上岗。夜间值班最迟应于上班前1小时起床巡视病房,认真书写交班报告,整理值班室和主管医师办公室。
第十条 辅助检查
（一）主管医师应当熟悉各项辅助检查指征及适应症、禁忌症,既要完善必要检查，又可减少不必要的重复检查和滥用昂贵检查。
（二）主管医师应当熟悉特殊送检(如痰培养、血培养、脱落细胞检查、病理标本检查)标本的取材方法、注意事项及送检时间,并向护士交代清楚。
（三）认真填写检查和检验申请单,要求描述言简意赅、部位准确,有关检验项目齐全。各项检查的检验单开出后,应及时察看检查结果,认真粘贴于病历。非特殊情况下,检验的检查单未回,不得让患者出院,并应向有关科室查询。
（四）危重患者生命体征未稳定,应当以抢救为主。生命体征稳定后需要作辅助检查的,主管医师应当随同前往辅助科室,并严密观察患者病情发展情况,发现危象,应当立即组织抢救。
第十一条 手术
（一）术前1、主管医师对手术患者应及时诊断,无论大、小手术,手术者在术前必须亲自检查患者。
2、手术医师应当严格掌握手术适应症和把握手术时机,排除手术禁忌症后,方可决定施行手术。
3、对患者要做好术前讨论,仔细确定手术方案,估计术中可能出现的问题,做好充分的应急准备。
4、做好术前一切医疗护理工作,尤其重视全麻前禁食禁水或胃管减压的工作。
5、手术医师应当在术前做好与患者或者家属的沟通工作,详细告知手术方案及术中可能存在的风险,并按规定请患者或家属在“手术同意书”上签字。
（二）术中1、手术者对手术范围内的局部解剖必须十分熟悉,不熟悉者不能做手术。未当过某种手术助手,不得担任术者；下级医师首次担任某种手术者,必须有上级医师在场。
2、术中要求解剖层次清楚,止血完善,对分辨不清的组织不能随便切割。
3、手术者应当严格遵守无菌操作规程,预防医院内感染的发生。
4、手术人员应随时保持周围的物品整齐有序。
（三）术后1、 严密观察麻醉复苏情况,保持呼吸道通畅,防止呕吐物误吸入肺内,防止患者在复苏过程中发生受压和坠床等情况。密切观察生命体征,严防术后大出血或休克的发生。
2、术后禁食禁水时间要严格把关,向亲属仔细交代,以免发生急性胃潴留及返流。正确掌握输血、输液量及速度,防止发生心、肺功能衰竭。
3、防止感染,保护伤口。敷料及引流物都应得到良好的固定。各种导管保持通畅,防止脱落,准确记录引流物数量及性状变化，术后腹部胀气及尿潴留应进行妥善处理。
4、手术记录应由主刀医师（第一手术者）于术后立即完成。
第十二条 麻醉
（一）麻醉医师在麻醉前一天必须亲自巡视患者,全面了解病情,阅读病历和各项辅助检查结果，并进行必要检查。必须掌握患者的心肺功能情况及对麻醉的耐受性,确定麻醉方式，开好术前医嘱,对复杂及重大手术应组织麻醉前讨论。
（二）向患者及家属交代麻醉的必要性、可靠性、可能出现的不良反应或意外。交代要实事求是,不能夸大不良反应及意外因素,让患者及家属过分担心;也不能过于自信,不介绍可能出现的麻醉风险。
（三）当患者及家属对麻醉有所了解后,由家属在“麻醉同意书”上签字。
（四）麻醉前应妥善准备并检查麻醉用具和严格查对药品,准备好急诊手术或心肺复苏用具。
（五）麻醉者必须按麻醉操作规程实施麻醉,根据手术要求和患者情况调整麻醉深度或阻滞平面,采取各种措施维护患者生理功能。
（六）麻醉过程中应及时填写麻醉记录,一般每5-10分钟测记一次。除记载用药品名、浓度、剂量、应用途径、手术操作的主要步骤、生命体征监测、输血血型、输液成分、浓度、起止时间和其他监测指标外,还应记录麻醉或术中意外情况及处理经过。
（七）进行硬膜外麻醉必须掌握心肺复苏技术,随时做好心肺复苏抢救的准备工作。颈胸段阻滞患者要高度重视呼吸管理。有凝血功能障碍及需用肝素患者,要避免用持续硬膜外麻醉。
（八）全麻者要高度警惕呕吐和返流。全麻患者术前至少禁食6小时,饱食患者或有肠梗阻患者进行全麻时更应提高警惕。应先行胃肠减压,考虑选择清醒气管内插管并使套囊充气,或将食管阻塞防止返流。术毕拔管时一定要先让患者侧卧后再拔管或清醒后拔管。要预防严重喉痉挛窒息;要避免眼及肢体受压发生损伤、恶性高热、呼吸抑制、肺水肿及休克。
（九）手术完毕,麻醉终止,麻醉医师要把麻醉记录单各项填写清楚，亲自护送患者回病房,并向医护人员及家属交代注意事项。
（十）麻醉后应进行随访。对全麻及其他重危病员,应于24小时内随访,将有关情况写入麻醉记录单,遇有并发症及时向上级医师汇报,有严重并发症者随访不应少于3天。
（十一）麻醉师应随请随到参加抢救呼吸、心跳骤停等危重患者。
第十三条 患者出院、转院
（一）患者出院由主管医师提出,主管医师或科主任同意后,于出院前一日下达医嘱,于出院当日10时以前将有关手续交住院处。患者出院时,医师应向患者交代出院后注意事项,开健康教育处方,并征求病员对医院工作的意见。
（二）出院患者带药以一周量为限,带药品种不得超过治疗用药,由主管医师开临时医嘱,由当班护士到住院药房取回交给患者,外地患者可适当放宽。
（三）患者转院时应逐级办理审批手续,详细书写病情介绍。危重患者生命体征未稳定者,不得转院。患者及其家属强烈要求转院的,由患者或者家属提出书面申请,经医务科同意后转院。危重患者转院应当有医护人员接应或者护送。主管医师应当向护送者交代病情、途中注意事项及抢救措施等。
八、 精神科病区管理制度与要求
㈠病区管理制度
1、病区由护士长负责管理，科主任协助管理，医护人员共同管理。科室工作有年计划、月安排、周重点，总结分析上阶段工作，布置下阶段任务。
2、保持病区整洁、安静、安全、舒适，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
3、统一病房陈设，室内物品及床位要摆放整齐，定位放置，专人保管，未经护士长同意，不得任意搬动。
4、保持病房清洁卫生，注意通风，每日清扫，每周大清扫一次。
5、护士长全面负责管理病区财产、设备，分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办妥交接手续。
6、加强对病人及探陪人员的管理，专人负责，定时开会，随时征求病人及探陪人员对病区的意见，教育病人及探陪人员遵守医院各项规则，宣传卫生知识。
7、医护人员上班时，必须衣帽整洁，仪表端庄，严格遵守操作规程。
8、有计划地组织学习业务，搞好“三基”训练，熟练掌握专科知识与护理技能，认真组织安排好实习进修人员的临床带教，提高护理质量。
9、严格执行各项规章制度，落实考核措施，奖惩分明，最大限度地调动护理人员的积极性。
10、积极创造条件，推选系统化整体护理，对危重、疑难病人实施计划护理，并逐项落实。
㈡病区管理要求
1、病房要求达到整洁、肃静、安全、舒适。
2、护理人员应尊重病人人格，礼貌守信，不随意答应办不到的事或任意哄骗病人，禁止病人的病态言行作为谈天或进行愚弄讽刺、执行治疗护理时要进行解释，不任意约束病人。
3、进出病房及办公室、治疗室、配餐室、更衣室、贮藏室等应随手锁门，禁止将尖锐易碎及危险品 带入病房，病人衣物、副食品、零用钱等专人统一管理。
4、病人床位应固定，三防病人的活动室在工作人员视线内，病人出入病房要清点交接，外出检查等要有工作人员陪伴。
5、充分了解病人，掌握病人的姓名、病情、诊断、治疗、护理及面貌特征，兴趣爱好和风俗习惯，避免谈论与医疗无关的内容，如工作人员姓名、住址、家庭私事及医疗内部情况。
6、各种设施如电器、门窗、床档、桌凳、门锁等定期检查。随时维修。
7、病人洗澡、理发、剃须、剪指（趾）甲应有专人负责，有自伤、伤人等企图者不得自行使用洁具。
8、保持高度警惕性，经常巡视病人，各种活动场所应预防冲动、逃跑、消极等意外事件发生，及时劝解制止病人间冲突。
9、建立休养员组织，制订病人一周活动计划，并实施之，协助工作人员开展文体活动及生活管理。
10严格执行查对制度，发药前准备温开水、压舌板和开口器，维持秩序，按顺序发药，拒药、藏药病人放置最后发，服药后仔细检查病人口腔、舌下和颊部，确认已将药全部服下方可离开。
11、探视者所带物品交保管员登记保管，不得直接交给病人，禁止将危险物品带入病房，探视者不可为其他病人带信件、代打电话或代购物品，勿将儿童带入病房，以防意外。若需带病人离开病房，须经值班护士同意，但不得离开医院。
12、假出院需由医生根据病情开具医嘱，由家属来院办理假出院手续，写明去向及与病人关系。如陪伴人不能胜任监护工作或存在不利因素，不得接病人假出院。假出院应将物品点交清楚，交待注意事项。停收伙食费。
九、 临床病例讨论制度
1. 为了更好的总结临床经验，不断提高医疗水平和临床教学质量，各科选择造当的病例定期或不定期举行临床病例讨论，讨论情况记入病历。
2. 举行临床病例讨论会，应充公作好准备，必要时将有关整理好的书面摘要事先发给参加讨论的有关人员。
3. 主任或主治医师主持讨论会，主管医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗问题，提出分析意见（病历由住院医师或主管医师报告）。会议结束时由主持人作总结。讨论会要有记录，可以全部或摘要归入病历。
十、 医院应急工作规范制度
（一）突发事件、重大灾害事故抢救报告制度
1．凡遇大型灾害事故紧急抢救任务时，不论门诊、急诊、病房，接到上级有关部门的电话，都不能拒绝，要弄清时间、地点、单位、伤病情况和人数等，并做好记录，上班时间需立即报告医务处、其它时间报告科主任、行政值班，通知有关科室做好一切准备。
2．门诊、急诊接到电话，首先向门诊主任、急诊科主任报告，并立即派出医护人员和救护车，到指定地点接受抢救任务。
3．属大型灾害、事故未经门急诊，而直接送医院住院部的病人，任何值班人员都不得拒绝，如情况不明者可向行政值班请示、问清情况后再作处理。
4．危重病人抢救，行政值班、医务处、护理部有权统一调配任何科室人员参加抢救、接收病人，被调配科室和个人不得以任何借口拒绝接受病人，否则一切责任由本人负责。
5．成批伤员的抢救院领导主持，医务处、护理部具体组织实施。
（二）院前急救制度
1．凡负责院前急救的医护人员，必须严格坚守岗位，不得擅离职守，必须在指定地点休息，随时接受呼叫，如离开值班室或休息地点，须向主班护士报告去向。
2．院前急救的通讯工具保持通话清晰，定时检测，以保证性能良好、急救电话不得私用。院前急救箱和救护车上的急救物品由每班护二上清点基数和检查消毒日期。
3．接到“120”呼叫电话后，文即接听，认真记录清楚病人的姓名、年龄、性别、病史、地址、电话和接车地点，以及接电话的时间。以最快的速度通知医生、驾驶员、担架工出车。
4．院前急救的所有人员，要服从“呼叫中心”指挥调度，不得借故拒绝出车。
5、到现场后处理病人做到灵活、准确、严肃、认真，由医生指挥担架工搬运病人，快捷送回医院。对病情危重的病人，护士要电话通知急诊科做好抢救的准备，到现场后有特殊情况立即与急诊科联系。
6．运送病人途中医护人员必须坐车箱内观察病人，有病情变化妥善处理，并与院内医生取得联系，回院后立即处理。
7．回院后马上处理病人，记录到现场时间及病人生命体征，回院的时间和现场处理情况并在出车表上医生护土签名，替外院出车，送病人到对方医院时，应配合医生详细交班。
8．遇突发事件、灾难事件及时向上级汇报，以组织人力抢救。
9．出车登记表固定位置保存，每月定期统计。
（三）患者紧急风险预案
1．患者突然发生病情变化时的应急程序：
(1)应立即通知值班医生。
(2)做好抢救的准备工作。
(3)配合医生抢救。
(4)必要时通知患者家属。
(5)某些重大抢救或重要人物抢救，应按医务处规定及时通知医务处或院总值班。
2．患者突然发生猝死时的应急程序：
(1)发现后立即抢救，同时通知医生、科总值班。
(2)通知家属。
(3)抢救无效死亡，做好尸体料理，通知担架队将尸体接走。
(4)在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。
3．患者有自杀倾向时的应急程序：
(1)发现患者有自杀念头时，应立即通知值班医生及科主任。
(2)向上级领导汇报。
(3)没收锐利物品，锁好门窗，防止意外。
(4)通知家属，要求24小时陪护，不得离开。
(5)详细交接班，同时多关心患者，耐心做患者心理疏导，准确掌握患者的心理状态。
4．患者自杀后的应急程序：
(1)发现患者自杀，立即进行抢救，同时通知医生。
(2)保护现场(病房及病房外现场)。
(3)通知医务处、院内总值班或公安科，服从领导安排处理。
(4)通知家属。
5．患者发生坠床/摔倒时的应急程序：
(1)病人入院时加强安全宣教。
(2)不慎坠床/摔倒，立即通知医生。
(3)在医生检查后，再搬动患者。
(4)进行必要的检查，如X线检查等，及时治疗。
(5)向上级领导汇报。
(6)通知家属。
6．患者发生外出或外出不归时的应急程序：
(1)通知病房医生。
(2)通知医务处或院内总值班、护理部、公安科。
(3)通知家属，找家属查找。
(4)患者回来后立即通知院总值班或公安科。
(5)若确属外出不归，需二人共同清理患者物品：贵重物品、钱款需登记上交领导。
（四）后勤保障系统突发性事件应急预案
1．停水和突然停水的应急程序：
(1)接到停水通知后，做好停水准备。
(2)告诉患者停水时间。
（3）给患者备好使用水和饮用水。
（4）病旁热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。
（5）突然停水时，夜间要与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，白天与水管班联系，汇报情况，查询原因。
2．泛水的应急程序：
(1)立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。
(2)如不能自行解决，立即找水管班值班人员。
(3)协助将水扫净。
(4)告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒。
3．停电和突然停电的应急程序：
(1)通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。
(2)突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救二作。并开启应急灯或点燃蜡烛照明等。
(3)通过电话与电工班联系，晚夜间通知电工班或行政值班，查询原因。
(4)加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。
4．失窃的应急程序：
(1)发现失窃，保护现场。
(2)电话通知保卫科来现场处理。
(3)稳定患者情绪。
5．遇暴徒的应急程序：
(1)首先保护患者及公物。
(2)设法报告保卫科，夜间通知保卫科或院总值班。必要时通知110。
(3)坏人逃走，注意走向，为保卫科提供线索。
6．火灾的应急程序：
（1）首先积极组织人扑救，迅速组织人员疏散（外科大楼、干部综合楼，内科楼原则是危重病人从主楼梯和电梯疏散，轻病人及其他人员从附楼梯疏散）。
（2）立即报告公安科、院总值班。
（3）公安科、院总值班接到报告后应立即赶到现场，同时向值班院领导汇报，并负责组织报警、扑救、人员疏散及善后工作。
（4）各在岗有关工作人员必须积极主动参加扑救、人员疏散及善后工作。
（5）凡医院职工得到消息后应立即赶扑医院参加扑救、人员疏散及善后工作。暂时不能赶扑医院人员必须保持通讯畅通，随时听从医院调遣。
十一、 医院信息系统故障应急预案
1、如遇挂号收费系统及其硬件设备故障，收费人员首先要耐心向病人做好解释，并出示告知牌。
2、计算机管理员应及时赶赴门诊收费处，开启计算机应急系统，将应急服务器和其它工作站连成应急网络，启动应急程序，为收费员准备好登录界面。
3、财务会计人员要及时将临时就诊卡送达门诊收费处，点交给挂号收费员，协助做好应急挂号，并对每个挂号收费人员实际使用张数和收取金额进行清点复核。
4、收费员按计算机管理员提供的登录界面，输入各自的户名和密码进入应急收费系统（自费病人）进行收费操作，收取款项，并向病人提供收费收据。
5、门诊医保病人看病先行医保证、医保卡临时性保管，然后对各种单据盖章，告知病人先去看病、检查、取药、治疗，待系统恢复正常后，补登所有信息，打印正式收据，与医保病人结算完毕后，退回医保证和医保卡。
6、住院结帐处遇医院信息系统故障，在向病人及家属做好解释的同时，先行手工登记，待系统恢复正常后，逐一输入计算机。对办理出院手续的病人要与病区取得联系，询问预交款是否超支，如遇超支病人，要让病人补足超支款。预留电话号码，待系统恢复正常后，通知其前来办理出院手续。
7、门诊中、西药房等其它工作站遇系统故障时，在不影响病人看病、检查、取药、治疗的前提下，采取手工应急措施，待系统恢复正常、应急收费系统信息上传到正式数据库后，在计算机管理员指导下，对手工操作的处方等单据进行计算机补充处理。
8、计算机管理员在医院信息系统故障和启动应急收费系统的同时，要分秒必争，及时抢修，如遇系统权限、信号传输、备用设备和技术力量等原因自身不能解决的问题时，要及时同相关单位、部门取得联系，争取以最快的速度获得协助和解决。
十二、 实验室安全制度
在化学实验中，经常使用各种化学药品和仪器设备，以及水、电、煤气，还会经常遇到高温、低温、高压、真空、高电压、高频和带有辐射源的实验条件和仪器，若缺乏必要的安全防护知识，会造成生命和财产的巨大损失。因此实验室必须按"四防"（防火、防盗、防破坏、防治安灾害事故）要求，建立健全以室主要负责人为主的各级安全责任人的安全责任制和各种安全制度，加强安全管理。
1.重要规定：
1.1穿著规定：
1.进入实验室，必须按规定穿戴必要的工作服。
2.进行危害物质、挥发性有机溶机、特定化学物质或其它环保署列管毒性化学物质等化学药品操作实验或研究，必须要穿戴防护具（防护口罩、防护手套、防护眼镜）。
3.进行实验中，严禁戴隐形眼镜。（防止化学药剂溅入眼镜而腐蚀眼睛）
4.需将长发及松散衣服妥善固定且在处理药品之所有过程中需穿著鞋子。
5.操作高温之实验，必须戴防高温手套。
1.2饮食规定：
1.避免在实验室吃喝食物且使用化学药品后需先洗净双手方能进食。
2.严禁在实验室内吃口香糖。
3.食物禁止储藏在储有化学药品之冰箱或储藏柜。
1.3药品领用、存储及操作相关规定：
1.操作危险性化学药品请务必遵守操作守则或遵照老师操作流程或进行实验；勿自行更换实验流程。
2.领取药品时，该确认容器上标示中文名称是否为需要的实验用药品。
3.领取药品时，请看清楚药品危害标示和图样；是否有危害。
4.使用挥发性有机溶剂.强酸强碱性.高腐蚀性.有毒性之药品请必定要在特殊排烟柜及桌上型抽烟管下进行操作。
5.有机溶剂，固体化学药品，酸、碱化合物均需分开存放，挥发性之化学药品更必需放置于具抽气装置之药品柜。
6.高挥发性或易于氧化之化学药品必需存放于冰箱或冰柜之中。
7.避免独自一人在实验室做危险实验。
8.若须进行无人监督之实验，其实验装置对于防火、防爆、防水灾都须有相当的考虑，且让实验室灯开着，并在门上留下紧急处理时联络人电话及可能造成之灾害。
9.做危险性实验时必须经实验室主任批准，有两人以上在场方可进行，节假日和夜间严禁做危险性实验。
10.做有危害性气体的实验必须在通风橱里进行。
11.做放射性、激光等对人体危害较重的实验，应制定严格安全措施，做好个人防护。
12.请将废弃药液或过期药液或废弃物必须依照分类标示清楚，药品使用后之废（液）弃物严禁倒入水槽或水沟，应例入专用收集容器中回收。
1.4用电安全相关规定：
1.实验室内的电气设备的安装和使用管理，必须符合安全用电管理规定，大功率实验设备用电必须使用专线，严禁与照明线共用，谨防因超负荷用电着火。
2.实验室用电容量的确定要兼顾事业发展的增容需要，留有一定余量。但不准乱拉乱接电线。
3.实验室内的用电线路和配电盘、板、箱、柜等装置及线路系统中的各种开关、插座、插头等均应经常保持完好可用状态，熔断装置所用的熔丝必须与线路允许的容量相匹配，严禁用其他导线替代。室内照明器具都要经常保持稳固可用状态。
4.可能散布易燃、易爆气体或粉体的建筑内，所用电器线路和用电装置均应按相关规定使用防爆电气线路和装置。
5.对实验室内可能产生静电的部位、装置要心中有数，要有明确标记和警示，对其可能造成的危害要有妥善的预防措施。
6.实验室内所用的高压、高频设备要定期检修，要有可靠的防护措施。凡设备本身要求安全接地的，必须接地；定期检查线路，测量接地电阻。自行设计、制做对已有电气装置进行自动控制的设备，在使用前必须经实验室与设备处技术安全办公室组织的验收合格后方可使用。自行设计、制做的设备或装置，其中的电气线路部分，也应请专业人员查验无误后再投入使用。
7.实验室内不得使用明火取暖，严禁抽烟。必须使用明火实验的场所，须经批准后，才能使用。
8.手上有水或潮湿请勿接触电器用品或电器设备；严禁使用水槽旁的电器插座（防止漏电或感电）。
9.实验室内的专业人员必须掌握本室的仪器、设备的性能和操作方法，严格按操作规程操作。
10.机械设备应装设防护设备或其它防护罩。
11.电器插座请勿接太多插头，以免电荷负荷不了，引起电器火灾。
12.如电器设备无接地设施，请勿使用，以免产生感电或触电。
1.5压力容器安全规定
1.气瓶应专瓶专用，不能随意改装其它种类的气体；
2.气瓶应存放在阴凉、干燥、远离热源的地方，易燃气体气瓶与明火距离不小于 5 米；氢气瓶最好隔离；
3.气瓶搬运要轻要稳，放置要牢靠；
4.各种气压表一般不得混用；
5.氧气瓶严禁油污，注意手、扳手或衣服上的油污；
6.气瓶内气体不可用尽，以防倒灌；
7.开启气门时应站在气压表的一侧，不准将头或身体对准气瓶总阀，以防万一阀门或气压表冲出伤人。
8.搬运应确知护盖锁紧后才进行。
9.容器吊起搬运不得用电磁铁、吊链、绳子等直接吊运。
10.厂内移动尽量使用手推车，务求安稳直立。
11.以手移动容器，应直立移动，不可卧倒滚运。
12.用时应加固定，容器外表颜色应保持显明容易辨认。
13.确认容器之用途无误时方得使用。
14.每月检查管路是否漏气。
15.查压力表是否正常。
1.6环境卫生
1.各实验室应注重环境卫生，并须保持整洁。
2.为减少尘埃飞扬，洒扫工作应于工作时间外进行。
3.有盖垃圾桶应常清除消毒以保环境清洁。
4.垃圾清除及处理，必须合乎卫生要求应按指定处所倾倒，不得任意倾倒堆积影响环境卫生。
5.凡有毒性或易燃之垃圾废物，均应特别处理，以防火灾或有害人体健康。
6.窗面及照明器具透光部份均须保持清洁。
7.保持所有走廊、楼梯通行无阻。
8.油类或化学物溢满地面或工作台时应立即擦拭冲洗干净。
9.养成使用人员有随时拾捡地上杂物之良好习惯，以确保实习场所清洁。
10.垃圾或废物不得堆积于操作地区或办公室内。
11.工业消防用水，应与饮用水分别由不同放于一定处所。
12.盥洗室、厕所、水沟等应经常保持清洁。
2.安全防护
2.1防火
1.防止煤气管、煤气灯漏气，使用煤气后一定要把阀门关好；
2.乙醚、酒精、丙酮、二硫化碳,苯等有机溶剂易燃,实验室不得存放过多,切不可倒入下水道,以免集聚引起火灾；
3.金属钠、钾、铝粉、电石、黄磷以及金属氢化物要注意使用和存放，尤其不宜与水直接接触；
4.万一着火,应冷静判断情况,采取适当措施灭火;可根据不同情况,选用水、沙、泡沫、CO2 或 CCl4 灭火器灭火。
2.2防爆
2.1化学药品的爆炸分为支链爆炸和热爆炸
1.氢、乙烯、乙炔、苯、乙醇、乙醚、丙酮、乙酸乙酯、一氧化碳、水煤气和氨气等可燃性气体与空气混合至爆炸极限，一旦有一热源诱发，极易发生支链爆炸；
2.过氧化物、高氯酸盐、叠氮铅、乙炔铜、三硝基甲苯等易爆物质，受震或受热可能发生热爆炸。
2.2防爆措施
1.对于防止支链爆炸，主要是防止可燃性气体或蒸气散失在室内空气中，保持室内通风良好。当大量使用可燃性气体时，应严禁使用明火和可能产生电火花的电器；
2.对于预防热爆炸，强氧化剂和强还原剂必须分开存放，使用时轻拿轻放，远离热源。
2.3防灼伤除了高温以外，液氮、强酸、强碱、强氧化剂、溴、磷、钠、钾、苯酚、醋酸等物质都会灼伤皮肤；应注意不要让皮肤与之接触，尤其防止溅入眼中。
2.4防辐射
1.化学实验室的辐射,主要是指 X-ray,长期反复接受X-ray照射,会导致疲倦，记忆力减退，头痛，白血球降低等。
2.防护的方法就是避免身体各部位（尤其是头部）直接受到X-ray照射，操作时需要屏蔽和缩时，屏蔽物常用铅、铅玻璃等。
3.“三废”处理
3.1 废气
1.产生少量有毒气体的实验应在通风橱内进行。通过排风设备将少量毒气排到室外；
2.产生大量有毒气体的实验必须具备吸收或处理装置。
3.2废渣少量有毒的废渣应埋于地下固定地点。
3.3废液
1.对于废酸液，可先用耐酸塑料网纱或玻璃纤维过滤,然后加碱中和，调PH值至6-8后可排出，少量废渣埋于地下。
2.对于剧毒废液，必须采取相应的措施，消除毒害作用后再进行处理。
3.实验室内大量使用冷凝用水，无污染可直接排放。
4.洗刷用，污染不大，可排入下水道。
5.酸、碱、盐水溶液用后均倒入酸、碱盐污水桶、经中和后排入下水道。
6.有机溶剂回收于有机污桶内，采用蒸馏、精馏等分离办法回收。
7.重金属离子（包括）沉淀法等集中处理：
4.实验室伤害的预处理
1.普通伤口：以生理食盐水清洗伤口，以胶布固定。
2.烧烫(灼)伤：以冷水冲洗15至30分钟至散热止痛→以生理食盐水擦拭（勿以药膏、牙膏、酱油涂抹或以纱布盖住）→紧急送至医院。（注意事项：水泡不可自行刺破）
3.化学药物灼伤：以大量清水冲洗→以消毒纱布或消毒过布块覆盖伤口→紧急送至医院处理。
十三、 剧毒品保管、发放、使用、处理管理制度
为了严格剧毒品的贮存、保管和使用，防止意外流失，造成不良机后果和危害,特制定本管理制度。
管理要求
１、剧毒品仓库和保存箱必须由两人同时管理。双锁，两人同时到场开锁。
２、剧毒品保管人员必须熟悉剧毒品的有关物理化学性质，以便做好仓库温度控制与通风调解。
３、严格执行化学试剂在库检查制度，对库存试剂必须进行定期检查，发现有变质或有异常现象要进行原因分析，提出改进
贮存条件和保护措施，并及时通知有关部门处理。
４、对剧毒品发放本着先入先出的原则，发放时有准确登记（试剂的计量、发放时间和经手人）。
５、凡是领用单位必须是双人领取，双人送还，否则剧毒品仓库保管员有权不予发放。
６、领用剧毒品试剂时必须提前申请上报，做到用多少领多少，并一次配制成使用试剂。
７、使用剧毒试剂时一定要严格遵守分析操作规程。
８、使用剧毒试剂的人员必须穿好工作服，戴好防护眼镜、手套等劳动保护用具。
９、对使用后产生的废液不准随便倒入水池内，应倒入指定的废液桶或瓶内。废液必须当天处理不得存放。
１０、产生的废液要在指定的安全地方用化学方法中和处理。
１１、要建立废液处理记录，记录内容包括：废液量、处理方法、处理时间、地点、处理人。
十四、 医院合理用药管理制度（草案）
为加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定制定本制度。
一、医疗质量管理委员会负责全院的合理用药监督管理工作。具体督导工作由医务科、药械科及临床专家组成的专家小组，负责全院合理用药的日常监督检查工作。
二、医疗质量管理委员会每月召开一次会议，提出本院合理用药的要求；组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施；并对违规事例、人员进行惩罚。
三、医务科、药械科及专家小组深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交医疗质量管理委员会讨论决策。药剂科应定期公布全院抗菌药品和活血化瘀药物的使用情况。
四、各临床科室主任为科室合理用药负责人，具体负责对本科医师合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室医师临床用药中存在的问题。
五、科室当月药品使用比例超过规定，处罚当事人及科主任（按抽查结果执行）。
六、三个或三个以上的临床科室不合理使用同一个药物，医疗质量管理委员会有权做出停药处理。
七、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
八、医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
九、医师在使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。
十、医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的，对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物实行审批制度。
（一）严格控制药品收入占业务总收入的比例，医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，从而确保抗菌药物和活血化瘀药物等使用趋于合理。
（二）使用贵重药品、自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。
（三）除抢救病人和抢救药品外，医保处方每张处方金额不得超过100元，普通处方每张处方金额不得超过150元；如超过必须经过科主任审批，并在病程记录中有使用目的的记录，如无科主任审批，无使用目的记录或依据不充分的扣发当事人当月奖金100元，并扣科室管理分5分。
（四）医院实行药品超常预警与动态监测制度，每月对医院使用排名前十位的抗菌药物和排名前五位的活血化瘀药物进行公示，同时还对其排名前两位的医生进行公示，并做好抗菌药物及活血化瘀药物的超常预警动态监测图，对监测到得不合理用药积极进行干预。
（五）实行处方点评和病历点评制度，定期抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用药进行每月点评。
（六）、对临床用药情况，医院将常规监督检查，并定期和不定期组织人员检查，对无充分依据使用贵重、滋补药品和滥用其它药品的，由医疗质量管理委员会进行评价，确属不合理用药的，扣发当事人当月奖金100元和科主任奖金50元，并扣科室管理分5分。
十一、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征、疗程。
（一）单一药物可有效治疗的感染，原则上不联合用药。下列情况时可联合用药：
１、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
２、单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。
３、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、败血症等严重感染。
４、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
５、由于和为利用药物协同抗菌作用，同时为减少其中毒性较大的抗菌药物的剂量和毒性反应使用联合用药。
６、联合用药原则上只能采用二种药物联合，三种及三种以上药物联合必须有科以上的集体会诊确定并在病历中注明用药原因（结核病除外）。
７、门诊病人使用抗菌药物以单用为主，严格控制联合用药。
8、抗菌谱相同或基本相同的药物不得联用或交替使用
（二）预防性抗菌药物使用原则：
１内儿科以下情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
２外科的清洁性手术，手术野为人体无菌部位，局部无炎症和损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防应用抗菌药物。若要预防用药，按卫生部20##年38号文规定应该在术前，0.5-2小时内使用，抗菌药物的使用一般不超过24小时。
３下列情况时可考虑预防性用药：
①手术范围大、手术时间长，污染机会增加；
②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、眼内手术等；
③异物植入性手术；
④高龄或免疫缺陷等高危人群；
４清洁-污染手术，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤等手术需预防性应用抗菌药物。
（三）抗菌药物使用疗程：
１门诊使用抗菌药物，原则上不超过三日量，最多不超过七日量（结核病除外），特殊情况需要较长疗程的，经治医师必须在病历上予以记载。
２住院患者抗菌药物的应用，一般感染性疾病宜用至体温正常、症状消退后72--96小时，特殊情况妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程治疗，以防复发。
十二、抗菌药物的分线管理规定
为合理使用抗菌药物，减少药物的耐药性和药品的治疗费用，根据其抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、使用安全性、毒性反应以及价格将其分为三线。
（一）抗菌药物分线原则：
１第一线抗菌药物，疗效肯定，不良反应少的药物，依临床需要使用，处方不受限制。
２第二线抗菌药物，疗效好，但价格较贵，或药物与其他药物可以发生药物相互作用，或不良反应较明显，应控制使用。
３第三线抗菌药物，疗效好，但易致菌群失调，价格昂贵，不良反应大或新研制上市的抗菌药物应严格控制使用。
（二）抗菌药物的三线分类（见《**医院抗菌药物分级分类使用管理办法》）。
（三）抗菌药物分线使用规定
１、临床选用抗菌药物应根据感染部位、感染严重程度、致病菌以及细菌耐药情况、药品价格等因素加于综合分析考虑，参照“各类细菌感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用一线抗菌药物治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对第二线抗菌药物敏感时，可选用第二线抗菌药物；第三线抗菌药物的选用必须从严掌握。
２、临床医师可根据诊断和患者病情使用一线抗菌药物；患者需要应用第二线抗菌药物治疗时，必须经主治医师以上职称的临床医师会诊并签字方可使用。需要应用第三线抗菌药物，应具有严格临床用药指征，并经相关科室医师会诊并经科主任或副主任医师以上职称的临床医师签字后方能使用。
（四）选用二线、三线抗菌药物原则
１、感染病情严重者，如菌血症、脓毒血症、中枢神经系统感染、脏器穿孔、重度烧伤等。
２、免疫功能低下并发感染者。
３、细菌培养药敏试验对某些药物敏感者。
（五）违反以上抗菌药物分线原则和使用规定，确定为不合理使用抗菌药物的，扣发当事人当月奖金100元和科主任奖金50元。
十三、抗菌药物合理应用的评价标准见《**医院抗菌药物分级分类使用管理办法》以及卫生部《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》即卫生部20##年38号文。
十四、检验科应加强和重视病原微生物的检测工作，切实提高病原学的诊断水平。掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医师选用抗菌药物提供依据。临床医师对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。
十五、各药房药剂人员必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药监督小组报告。
十六、加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科临床药学室并按规定填写“药物不良反应监测表”，发现漏报或隐瞒不报者，扣当事医生一次50元。
十七、具有相同或基本相同的药理作用的药物不得联用或长期交替使用（包括同类抗菌药、具有活血化瘀作用的药物及肽类、蛋白水解物等）
十八、活血化瘀药物若无特殊情况，一般连续使用不得超过15天。
十五、 供应室的质量管理
消毒供应室是医院的重要组成部分，它是向全院提供各种无菌器材、敷料和其他无菌物品的重要科室。随着医学技术的发展，消毒供应室作为医疗卫生事业的一个组成部分，工作重点是保证无菌物品的质量，供应室的工作质量与医院感染的发生密切相关，直接影响医疗和护理质量。因此，加强消毒供应室物品的质量管理尤为重要。
1 建立健全各项规章制度
根据供应室的工作特点以及医院制定的供应室工作制度和操作规程的要求，建立规章制度及操作程序是非常必要的，如供应室工作制度、医院感染管理制度、消毒隔离制度、灭菌效果监测制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、查对制度等。完善各级人员工作职责。根据医院实际情况制定出操作规程和质量标准，明确各工作区域的工作制度和各岗位的职责任务，严格执行各项规章制度，为确保供应室物品和供应质量的管理，这些标准和制度是供应室质量和控制院内感染的重要措施。并根据医院发展和控制院内感染的需要，不断修改和完善这些制度，使其更有利于供应室的清洁、消毒、灭菌和无菌物品的保存及发放工作，做到有章可循，照章办事，以规范工作人员的工作行为，确保各种物品达到消毒无菌的要求。
2 合理布局供应室的功能区域和工作流程
供应室布局要科学合理，严格划分为污染区、清洁区和无菌区。各区应有明显的标志和界限，有利于防止污染，方便工作。整个工作流程强调按回收、清洗、包装、灭菌、监测、无菌物品分类贮藏和发放等顺序运行，不准逆行，各区域要分别由专人负责落实。做到工作间与生活间分开，回收污染与发放净物分开，初洗与清洗分开，未灭菌与灭菌分开，防止交叉污染。
3 加强质量控制、保证供应物品质量
3.1 质量监控落实到人 使质量第一的观念落实到各个环节质量中，达到全面质量控制。明确各自的职责，制定质量控制计划，科学分工，责任明确。组织科室人员学习各个环节质量控制标准，让每个人掌握标准，在工作中贯彻好标准。
3.2 定期检查 每天检查，检查内容包括消毒液浓度、包装、洗涤、消毒质量、物品存放质量，把好环节质量控制关，每月检查一次性物品入库证件、外包装、中包装、小包装是否符合要求，储存室存放是否按要求存放，检查结果做好记录。
3.3 做好各项灭菌监测工作 （1）压力蒸汽灭菌监测：每锅次有物理监测，详细记录日期、灭菌器号、锅次、压力、温度、灭菌时间、进出锅时间、操作者，每包内外放置3M化学指示卡（带）。（2）消毒灭菌效果监测：对日常使用的灭菌器进行程序监测和化学指示卡（剂）监测，对灭菌后的物品随机抽样做细菌培养。必须按规范进行，锅内物品按规定放置，并放各项监测指示卡（带）做到物理、化学、生物三项措施监测合格后方能发放到各科使用。
3.4 加强环节质量监测 对洗涤、包装、灭菌等各个环节进行质量监测，上一道工序由下一道工序把关，加强环节质量控制。
3.5 把好洗涤质量关 回收的医疗用品的洗涤工序按照回收分类浸泡、洗涤（去热原）、清洗等步骤认真落实，重视每一个步骤，对每批洗涤物品进行严格质量监测。
3.6 包装质量关 严格包装质量，要求做到：各种敷料器械包装正确，标志清楚，灭菌日期及失效期、责任者和查对者等清晰可见。每一个步骤必须达到质量标准，对各种器械包、穿刺包必须由二人检查核对无误后方可包装，不合格不得进入灭菌室。
3.7 灭菌质量关 制定高压蒸汽灭菌器安全操作规程、质量要求等，对高压蒸汽灭菌每锅进行工艺监测和化学监测，每月一次生物监测。灭菌后认真检查3M胶带、化学指示卡变色情况，对不合格的重新处理，同时将监测数据、灭菌时温度、压力时间及灭菌后原始资料留样建档保存。
3.8 无菌物品存放质量关 无菌物品存放，严格遵循无菌技术操作；对灭菌后物品严格质量，杜绝不合格物品入室存放，入室时详细记录物品种类数量，室内空气每日用紫外线灯消毒1次，每次1h。
3.9 加强对各科消毒包的质量检查工作 对各科室的消毒包，严把质量关，不允许大包装内套小包装、不同物品混装、超大包等现象发生。包外贴3M指示胶带，包内有121℃化学指示卡，包外标签应注明灭菌日期，发现问题及时与科室联系纠正，规范全院消毒物品，做好质量控制工作。
3.10 加强一次性使用物品的管理 实行专人负责管理，严格证件审核，一次性输液器（注射器）专室存放、验收、保管、发放、回收，并做好记录，以及环节质量信息反馈记录，严格把好进货、储存、发放、回收关。
4 加强质量教育
供应室为医院消毒物品供应的中心，供应物品的质量直接关系到医疗护理质量，甚至病人的生命。因此在科内加强质量教育，让工作人员明白自己工作性质和责任的重大，强化无菌观念，保证工作质量，杜绝医源性感染具有极其重要的作用。
本院供应室由于加强了质量管理，保证了临床医疗护理安全，有效控制了医院感染。
十六、 供应室对发生意外事故的应急预案及程序
（一）停电
【应急预案】
1.消毒员每日检查电源开关及线路，高压灭菌前仔细检查，发现异常立即通知电工班。
2.高压灭菌过程中突然停电时，当班人员立即报告护士长，及时联系电工班或总务科，来电后及时消毒灭菌，保证供应。
3.若临床急用物品，应手动打开高压锅取出物品，帮助高压灭菌。
【程序】
立即查找原因→通知电工班→急用物品→联系手术室协助高压灭菌
（二）泛水
【应急预案】
1.各班人员每日检查水、电、气管道。
2.发生泛水情况应立即疏通排水系统。
3.当班人员或护士长立即通知维修班，及时维修。
【程序】
每日检查→发生泛水立即疏通排水系统→通知维修
（三）消毒锅遇到冷气团
【应急预案】
1.消毒员每日检查高压灭菌器性能，保证正常运行。
2.若发生冷气团情况立即停止高压，仔细查找原因，通知器械维修人员，及时维修。
3.重新启动程序，及时高压灭菌。
【程序】
立即停止高压灭菌→通知器械维修人员→重新高压灭菌
（四）突发事件
【应急预案】
1.供应室按规定准备各种一次性医疗物品及高压灭菌物品。
2.每日检查，及时补全，以备急用。
3.若发生重大突发事件，应保证供应，并及时通知本科无菌发放人员及消毒员到岗，将急救物品送到应用科室，若供应物品不足，立即高压灭菌，1h内保证供应。
【程序】
备齐种灭菌物品（一次性物品）→及时送急用科室
十七、 合理使用抗生素
合理应用抗生素是临床合理用药的重要组成部分，为了促进我院安全有效经济使用抗生素，防止滥用，药剂科根据总后卫生部“医院感染管理技术规范”与联勤部卫生部“抗菌药物合理应用指导原则”，临床报道有关内容，并结合我院临床用药情况，现拟订合理应用抗生素原则，供临床参考执行。
一、应用抗生素应遵循以下原则：
1 、病毒感染，如感冒、流感等不宜使用抗生素。
2 、发热待查（除非病情严重，临床经验高度怀疑细菌感染者）不宜使用抗生素。
3 、 皮肤及粘膜等局部应尽量避免使用抗生素，以免引起耐药菌产生或变态反应。
4 、青霉素（ G ）：是第一个发现的抗生素，肺炎球菌、 A 组溶血性链球菌及脆弱类杆菌的厌氧菌感染等仍属首选药物。
5 、大环内酯类：宜用于轻度、中度呼吸道感染、支原体及衣原体感染。
6 、氨基糖甙类：每日一次加 10% 葡萄糖液 100ml ，静滴疗效好，毒性小、不易产生耐药菌株，宜用于 G - 杆菌感染、金黄色葡萄球菌感染等，疗程约 7 天。要注意其能引起耳、肾毒性。
7 、喹诺酮类：多适用于尿路感染、肠道感染及轻度、中度呼吸道感染。
8 、头孢菌素：除第一代、某些第二代及口服制剂外，一般属于非首选药物。如属于中度及重度医院内感染可用第三代头孢菌素，属于医院内重症感染、重症混合感染（需氧菌及厌氧菌）、免疫功能低下病人可考虑用泰能。
9 、最好按细菌药敏试验结果选药。要熟悉选用药物的抗菌活性、药效学及药动学。
10 、当一种抗菌药物能控制感染时，尽可能不采取联用，减少不必要的使用抗菌药物。
11 、单一抗菌药物无效时或重度感染病人，可按药敏试验选用两种抗菌 药物联用，一般不联用三种以上的抗菌药物。
12 、静滴抗生素比口服抗生素贵，如病情许可应口服抗生素。
13 、严重感染的病人初期需要静滴抗生素，待病情稳定后可改用相同口服抗生素。
14 、重症感染者如用头孢他定及泰能可考虑经验治疗。在某些临床情况下也可考虑次强广谱抗生素如头孢哌酮，这样可延长前者的抗菌性。
15 、要严格掌握万古霉素适应症，①由耐β — 内酰胺抗生素的 G + 球菌引起的严重感染。② G + 球菌感染病人对β — 内酰胺抗生素严重过敏；③抗生素相关肠炎患者，用甲硝唑治疗无效，或病情十分严重，并有危及生命的可能等再用该抗生素。
16 、如遇两种抗生素对同一种细菌敏感时，则选其中便宜的。
17 、一般急性感染。抗生素在体温恢复正常，症状消失后继续用 2~3 天。急性感染病程不易迁延者（如急性肠炎），病情基本控制后 1~3 即可停药。 G + 球菌肺炎；退热后 3~5 天，金葡菌肺炎疗程需要稍长可停药。 G - 杆菌肺炎；退热后 5~7 天可停药。尿路感染；疗程 3~5 天，反复发作者稍延长。败血症；病情好转，体温正常 7~10 天后再停药。
18 、急性感染，应用抗生素后临床疗效不显著，一般在 72 小时应考虑改用其他抗菌药物。
19 、外科预防性用药：一般而言可在手术前 30 分钟预防性给药。
20 、对新药、高档药的商品名、化学名与现有的抗生素对照，是否原有的抗生素改变了商品名。必须熟悉新药、高档药的抗菌谱、适应症、不良反应、配伍禁忌等。
21 、抗生素配伍要合理：两种抗生素同时应用，尤其要考虑有无理化、药理等配伍禁忌。
中国慎用抗生素联盟最近公告指出：中国成为世界上细菌耐药最严重的国家之一。抗生素滥用的毒副作用已经超乎想象。抗菌药物的管理与合理用药的宣传，政策法规的制定已刻不容缓。目前，主管部门已经制订出了相应的法律法规，并上报国务院审批，将更有效的遏制抗生素滥用的现象，国家卫生部已组织医学专家和药学专家制订了《抗菌药物临床应用指导原则》，同时还建立了评估医院医疗机构合理用药指标，以及推进抗菌药物合理用药调查和病原菌耐药监测工作。
十八、 医院医保管理制度
一、成立院内医保管理领导小组，负责本院医保服务工作的统一领导，检查院内医保工作的制度执行情况。
二、认真组织全院员工学习医保政策，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，实行首诊负责制和因病施治原则，合理检查，合理用药，合理治疗。
三、本院员工在为参保人员提供医疗服务时，应认真核对就诊人员的医疗保险专用病历卡及医疗保险卡.(IC卡)。
四、严格遵守药品处方限量管理的规定。并根据《处方管理办法（试行）》的规定保存医保处方备查。
五、收治住院病人应严格掌握住院标准，并按因病施治的原则进行治疗，住院期间的所有医药费必须进入住院费用累计，刷卡结算。不得挂名住院，转嫁住院，分解住院和伪造住院。莆田同乡网/医疗影视广告网/医疗广告制作!
六、尊重参保人员对就医费用的知情权，使用自费药品或自费诊疗服务项目时，在非紧急情况下，应事先征求本人或家属同意，并为住院病人提供每日医疗费用清单。
七、加强医院内药品的管理，保证为参保人员提供优质有效的药品，确保参保职工的用药安全。
八、严格执行国家、省、市有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不擅立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费。
九、全院员工必须严格执行上述制度，违者一经查实，严惩不贷。
十九、 护理安全管理方案
1、目的：实施“互促”管理，促进护理安全
“互促”是指科室之间、医护、护士之间相互发现问题、采取措施、及时补救更正，科室给予发现者奖励。“互促”的优点是对尚处在萌芽状态的差错发现及时，能够彻底消灭。对已产生的差错也能及时补救，从而减少杜绝了差错事故的发生。
2、成立护理安全小组
科室成立护理安全小组，由各科室的护理学科带头人担任组长，负责科内护理安全管理工作。每月对产生的差错事故进行书面分析、讨论、提出改进措施，并负责在每月的护理工作会上提醒大家注意事项。
3、建立护理工作缺陷登记本
护士对本班所发现的护理缺陷、隐患，如急救物品、治疗物品方面需要修理、补充、完善;服务态度方面与病人发生争执、纠纷等;护理质量方面配错药、打错针，严重的漏针、输液反应、过敏反应等进行记录，并向下一班交班，提醒下一班注意。有问题时，夜班护士在晨会上交班，科室对护理缺陷登记本所反映出来的问题立即采取措施，予以整改。
4、护理差错的分类及评定标准
差错凡在护理工作中因责任心不强,粗心大意,不按规章制度办事或技术水平低而发生差错,对病人产生直接或间接影响,但未造成严重不良后果者,称为差错。如:
4.1严重护理差错
4.1.1错用、漏用毒、麻、限、剧药及特殊治疗用药，未造成严重后果者。
4.1.2易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即投药，未产生严重后果者。
4.1.3静脉输液或注射刺激性及浓度较大的药品、漏于皮下、引起局部坏死占体表面积的0.25%以下者。
4.1.4输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体，未发生严重后果者。
4.1.5各种注身，由于清毒不来或部位选择不当，引起局部感染或因误伤神经引起神经短期麻痹，经采取措施未发生不良后果者。
4.1.6输错血未造成不良后果者，输血时污染血液或因加入药物发生溶血、凝血或输血瓶内掉入异物影响治疗抢救，造成浪费者。
4.1.7因责任心不强或护理不周，造成Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫（烧）伤占患者体表面积0.25%以下者。
4.1.8外用药物使用不当或配错浓度，引起Ⅱ度以下灼伤，占患者体表面积0.25%以下者。
4.1.9重危病人、全麻术后的病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒（或有陪伴，未向陪伴交待注意事项），致使病人发生轻度受伤者。
4.1.10错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本（脑脊液、胸水、腹水、导尿液、活检组织），影响检查结果者。
4.1.11产妇出院时抱错婴儿，经发现及时换回者。
4.1.12产后阴道破裂未及时发现处理，或会阴破裂、缝合不彻底引起出血，超过100ml者。
4.1.13产后纱布或异物遗留阴道内，发生感染者。
4.1.14误用未灭菌器械物品给病人检查或治疗，无不良后果者。
4.1.15术前准备不充分，致使手术停顿时间达30分钟以上者；为寻找敷料、器械，致延误关腹、关胸、关颅时间达20分钟以上者（体外找到为护士差错，体内找到为医师差错）；手术时体位不当，造成轻度压伤或功能障碍，短期内能恢复者。
4.1.16接错手术病人或摆错手术体位、在消毒皮肤时发现者。
4.1.17搬运病人时致引流管脱离，经紧急采取措施未发生不良后果者。
4.1.18发错重病人的治疗饮食或禁食病人误给饮食造成不良后果者。
4.1.19不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生重要变化没有及时发现和处理者。
4.1.20因责任心不强，造成器材损坏锈蚀、药品过期、失效变质、霉烂，价值在100元以下者。
4.1.21供应室误将未灭菌处理或灭处理不合格的器材发出；发错器材包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。
4.2、一般护理差错
4.2.1错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者。错做或漏做TDP、换药、动态干扰电，冷、热敷等临床处置者。
4.2.2将激素、抗生素、特效药、时间药投药时间提前或推后2小时者。
4.2.3抄错、抄漏医嘱（含整理医嘱）已执行，造成治疗错误，但未引起不良后果者。
4.2.4错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致使病人检查、诊断、治疗延误3天以上者。
4.2.5采取体液标本时，由于采错标本、贴错标签、错加抗凝剂或采集量不够而重新采取者。
4.2.6术前备皮刮破皮肤或误给饮食，影响手术按时进行者。
4.2.7因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生抢救器材失灵，未造成不良后果者。
4.2.8一般情况下发生不消毒分娩，未发生不良后果者。
4.2.9产妇产后会阴撕裂、缝合不细致所致伤口出血者。
4.2.10产妇产后纱布遗留阴道内，24小时内发现取出，未发生不良后果者。
4.2.11喂奶时抱错婴儿，或护理不周发生婴儿臀部轻度糜烂者。
4.2.12注射器或输液包内配件不全，清洗不净或莫非氏管倒置，消毒器械过期，发给使用单位者。
4.2.13已灭菌器械使用时发现有污物或血渍者。
4.2.14未构成严重差错的其他护理方面的错误。