电梯维护保养自检报告

—无机房曳引驱动电梯

注   册   代   码    ：                             

使   用   单   位    ：                             

设备使用地点（场所） ：                             

自   检   日   期    ：           年    月    日    

自检报告填写说明

1、本报告格式适用于曳引驱动电梯日常维护保养的年度保养检查。

2、检验依据

TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》

TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》

电梯使用维护说明书

3、项目自检结论为“合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“√”；结论为“不合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“ 自检结果”栏中填写“/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写,亦可电脑打印，填写内容必须完整。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

基本情况和技术参数

使用单位资料自查表

第二篇：电梯定期检验自检报告书(有机房)

电梯定期检验自检报告书

—有机房曳引驱动电梯

使用单位                             电梯编号                   

制造单位                             电梯型号                   

注册代码                                         

设备代码                                       

维保单位                                         

维 保 单 位（盖章）           技术负责人（签字）

年   月   日                   年    月    日 

填写说明

1、  本报告书由电梯维护保养单位在申请定期检验前，依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）填写。

2、本报告适用于曳引驱动有机房电梯的定期自检，不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。

3、“控制方式” 填写用的代号：

2、“拖动方式”填写用的代号：

4、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“○”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“×项目因……（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。

5、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

6、本报告检验项目全部合格，结论方可判定为“合格”。

7、本报告书的封面和结论页必须有维护保养单位技术负责人、自检人员的签字，并加盖维护保养单位公章，否则本报告书无效。

8、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。

电梯定期检验自检报告书（有机房曳引驱动电梯）

附件4  8.5平衡系数试验：

曳引驱动电梯顶部空间（3.2项C）

轿厢有效面积应当符合下述规定

各层站检测数据记录