胎心监护

胎心的调节和控制十分复杂，一方面，胎儿心脏内部的传导系统。如窦房结、房室结的起搏点以及各自的传导系统，使心率保持相对的稳定水平，但更重要的是心率受很多因素的影响。胎儿大脑皮质皮、皮质下和脑干的心脏调解中心、血中的儿茶酚胺水平、酸碱改变、血压的变化能，均可通过化学感受器和压力感受器，对直接支配心脏活动的交叉神经和副交感神经起作用而影响心率。孕妇的血压变化及使用药物等也直接或间接影响胎心率，因此在判断胎心率的意义时，应分析影响因素、区分生理或病理变化，不至于过度干预。

1.胎心听诊法 用筒状听诊仪、听诊器或多普勒胎心听诊仪听取胎心，判断胎儿状况仍有现实意义，尤其是在基层医院。我国多年来规定正常足月胎心率为120—160/min。事实上，胎心率随孕周而有所下降,国际妇产科联盟(FIGO)定义,28周以后胎心率正常范围为110—150/min，此定义的缺点是不能反映胎心的动态变化。听诊时间由原来的15s、30s延至1min，有意识地听取胎动时的胎心率，用多普勒胎心听诊仪代替胎心听筒听诊，可获得宫缩时的胎心音，但胎心率细微的变化仍难以发现。直到19xx年，EdwardHon首次报道了电子胎心监护技术，使胎心率的监护跨入了一个新的时代。

2.胎心电子监护 电子胎心监护是利用超声多普勒原理和胎儿心动电流变化的原理，连续动态监测胎心，显示胎心与胎动、宫缩的关系和分辨瞬时胎心变化，能较客观地反映胎儿心动情况。

电子胎心监护分为腹壁外监护及宫腔内监护2种，临床上常用胎心电子外监护。

（1）胎心率图型：通过监护仪描记的胎心率图是一条波动起伏的带状曲线，曲线中央的一条假想线是胎心率基线水平，即胎心率基线。胎心率基线是指在无胎动、无宫缩影响时，10min以上的胎心率的平均值。从每分钟心搏次数（b p m）及胎儿心率（fetal heartrafe，FHR）变异两方面对胎心率基线加以估计。FHR＜160/min或<120/min，历时10min，称心动过速或心动过缓。

?FHR变异：是指FHR有小的周期性波动。短期变异（STV）是指上次心跳与下次心跳间的瞬间变化。短期变异（LTV）是短期变异的累积，包括振幅和周期。振幅指曲线在基线上摆动的幅度高低，即从胎心率曲线摆动的最高点到最低点间的距离（胎心率数/min）。振幅的变动范围正常为10—25/min。周期（频率）指在1min内摆动的周期次数（cpm）。正常为＜6/min。

?基线变异的分类：按Hammacher分类法，基线振幅分为：寂静型（0型），0—5/min；狭小型（1型），6—10/min；波浪型（2型），11—25/min；突变型（3型），＜25/min；基线周期分为不活跃型，＜2min；中度活跃型，3—6/min；高度活跃型，＜6cpm。

?基线变异的意义：

正常的基线变异：表示胎儿的中枢神经系统、自主神经系统调节功能、胎儿心脏传导功能健全，胎儿成熟、发育良好，胎儿宫内尚无缺氧。

基线变异减少或消失：最常见于胎儿慢性缺氧及酸中毒，如过期妊娠，妊娠高血压疾病等，系中枢神经系统和心肌缺氧后功能受到抑制引起。其他原因有胎儿处于生理睡眠状态，一般持续20—40min；胎儿极不成熟；使用中枢神经抑制药，如麻醉药、哌替啶、地西泮等。而应用迷走神经阻滞药，如阿托品、东莨菪碱等，多在胎心率基线变异减少的同时伴有胎心率加速；心脏传导系统阻滞，如完全性房室传导阻滞；胎儿缺乏大脑皮质，如无脑儿。

基线变异增加：可见于频繁胎动；急性缺氧的早期等。

胎心率基线变异是判断胎儿宫内安危状况最重要的指标之一，但需结合其他胎心率图形指标进行综合判断。单纯基线变异减少或消失，常出现于极不成熟儿，或胎儿处于生理睡眠阶段。基线变异减少或消失，同时伴有晚期减速、重度变异减速或明显的心动过缓（胎心率＜100/min)，则高度提示有重度宫内窘迫，胎儿处于失代偿期，须迅速终止妊娠。

胎心率—过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激的影响，胎心率发生暂时性加快或减慢，持续十余秒或数十秒后又恢复到基线水平，称为胎心率—过性变化，是判断胎儿安危的重要指标。

?加速：指胎动或子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上、持续时间＜15s，是胎儿良好的变现。加速原因是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、短暂的胎心率加速无害。脐静脉持续受压则发展为减速。

?减速：指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，分3种类型

早期减速：特点是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生。胎心率曲线最低点（波谷）与宫缩曲线顶点（波峰）相一致，子宫收缩后迅速恢复正常，下降幅度＜50/min，时间短，恢复快。早期减速是宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少（无伤害性）的表现，不受孕妇体位或吸氧而改变。

变异减速：特点是胎心率减速与宫缩无无固定关系。一旦出现，下降迅速且下降幅度大（＜70/min)，持续时间长短不一，恢复也迅速。变异减速一般认为系因子宫收缩使脐带受压，兴奋迷走神经所致。

晚期减速：特点是胎心率下降的起点常落后于宫缩曲线上升的起点，多在宫缩波峰处开始，胎心率曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰，时间差30—60s，下降幅度＜50/min，胎心率恢复水平所需时间较长。晚期减速一般认为是胎儿缺氧的表现，应予以高度注意。

（2）预测胎儿宫内储备能力

?无应激试验(NST):是指在无宫缩、无外界负荷刺激情况下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。此试验是以胎动时伴有—过性胎心率加快为基础，通过此实验观察胎动时胎心率的变化，以了解胎儿的储备能力。其生理学基础是胎动后胎心率增快，胎儿的交感神经和副交感神经及胎儿的压力感受器的作用影响胎心率的变化；交感神经系统兴奋使胎心率加快，而副交感神经系统不论在妊娠的任何阶段都使胎心减速。压力感受器主要负责胎心的瞬间变化，而化学感受器在急性缺氧时，由于二氧化碳分压的变化使胎心变异性增加，在慢性缺氧时则使胎心变异性减少。24—32周的胎儿，胎心率中枢调节中心还不够成熟，此时加速不够高，同时胎动时可有轻微的自然减速。

NST最好在餐后取半坐位进行。如20min内有2次或2次以上的胎动并伴胎心加速（振幅≥15/min，持续时间≥15s），则为有反应型；如40min内无胎心

加速，则为无反应型。行NST监护时，除分析基线、变异性、胎心加速的情况外，还应注意胎心减速。有学者认为，如出现胎心减速，应考虑分娩。若NST为无反应型，须在24h内重复。虽然NST不是产前监护的理想方法，与其它方法相比，存在较高的假阳性率和假阴性率，但成本相对较少、耗时较少、方便、安全。NST可在门诊进行，并可作为缩宫素激惹试验前的筛选实验。

?宫缩应力实验和缩宫素激惹实验：宫缩应力实验（contraction stress test，CST）和缩宫素激惹实验（oxytocin challenge test，OCT）的主要目的是监护子宫胎盘单位的功能。通过观察或诱发宫缩，来了解胎盘于宫缩时—过性缺氧的负荷实验测定胎儿的储备能力。若多次宫缩后，连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无FHR增快，则为则为OCT阳性。提示胎盘功能减退，存在缺氧。如出现变异减速，则多考虑为脐带因素或羊水过少。若胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速，则为OCT阴性。提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡的危险，可在一周后重复本试验。

无论NST或CST,判断图形意义时均应注意3个参数：基线率、变异度及周期变化。国际妇产科联合会（FIGO）对产前、产时胎心监护分为正常、可疑和异常三类。

[产前监护]

正常型：

基线率110—150/min。

基线变异度5—25/min。

除偶发的短时轻度减速外，无减速。

10min内有≥2次，加速。

可疑型（其中任一项）：

基线率150—170/min或110—100/min。

基线变异5—10/min，持续40min以上。

基线变异＜25/min。

≥40min，无加速。

任何类型的减速，但不严重。

异常型（其中任一项）：

基线率＜100/min或＞170/min。

基线变异＜5/min，持续40min以上。

周期性重复发生的任何类型的减速。

短暂非重复的严重可变减速，延长减速或晚期减速。

正弦曲线：＜6周期/min，幅度≥10/min，持续≥20min。

[产时监护]

正常型：

基线率110—150/min。

胎心变异度5—25/min，见图2-10。

可疑型（其中任一项）：

基线率150—170/min或110—100/min。

基线变异度5—10/min，持续40min以上。

基线变异度＞25/min。

可变减速。

异常型（其中任一项）：

基线率＜100/min或170/min。

基线变异度＜5/min，持续40min以上。

严重可变异减速，或严重、重复性早期减速。

延长减速。

晚期减速，最危险的图形变现为基线平直，每次宫缩后均有小的减速。见图2-11。

正弦曲线。

[产程中监护]

?入室监护：所有临产产妇入院或入产房后15—30min内，需进行20min的胎心监护，以便及早发现胎儿缺氧，便于及早处理，降低死产率。如监护结果正

常，则可在以后的时间内进行间断监护，不必连续监护。

?声振刺激实验（VAS-T）：利用发音器或电子人工喉，放于孕妇腹部胎头处，刺激时间≤5s，频率20—9000Hz不等，强度82—120dB，平均实验时间10min。刺激后立即有胎心加速，表明胎儿状态良好。在产时对可疑图形同时使用VAS和头皮血pH测定，很多报道两者结果无明显差异。目前，VAS-T国外使用较多，对围生儿病死率和胎儿窘迫率的影响还难以评估。尽管如此，已有的BAS逐步取代产程中头皮血气分析倾向。

?产程中异常图形的意义：基线率≥160/min，可能与羊膜腔感染、产妇发热、药物反应（如阿托品、地西泮、柔托巴）、产妇体位或麻醉性低血压有关。如心动过速合并基线变异性差或伴减速，则与胎儿缺氧有关。

基线率≤120/min:可能与胎头受压致迷走神经兴奋有关。轻度心动过缓(胎心率≥100—120/min）在第二产程较多见，大部分为正常，其中1/3的胎儿pH≤7.20，但无窒息；中度心动过缓（胎心率80—120/min）及重度心动过缓（胎心率≤80/min，持续3分钟以上）时，40%的胎儿有酸中毒。

基线变异度降低或消失：是胎儿受损的表现，特别是伴有晚期减速时，常提示胎儿有酸中毒。孕妇酸中毒也可使胎心变异度降低。

正弦图形：?胎儿基线率120—160/min；?振幅5—15/min；?长变异的频率为2—5/min；④短变异平直；⑤在基线上下，呈正弦图形表现；⑥无加速。出现这种正弦图形是一种危险信号，胎儿濒死前多出现这种波形，围生儿病死率相当高。

周期性胎心变化。?加速：胎心加速≥15/min，持续≥15s，见于胎动、子宫收缩刺激、脐带受压、盆腔检查刺激胎儿、取头皮血气标本时或VAS-T时，多见于第一产程早期，常是胎儿反应良好的表示。但产程中单纯无胎心加速，不能作为胎儿受损的指标，如合并其他异常图形（基线变异度降低或各种减速）则可能胎儿有异常；?早期减速：因胎头受压引起迷走神经反射所致。胎头受压时，监护图形还可表现为与宫缩同步的可变减速（见图2-12）；?晚期减速：与胎盘血流灌注不足或胎盘功能不全有关。幅度一般不超过30/min，典型的晚期减速

幅度为10—20/min，另一原因是缺氧酸中毒抑制心肌所致，此时基线变异也降低或消失。产妇低血压或缩宫素所致高张子宫收缩、慢性胎盘功能不全时也可出现晚期减缓。胎盘早剥则可引起急性严重晚期减速；④可变减速：是产程中较多见的一种减速。40%—80%的监护中均可见此种图形。大部分学者认为这是脐带受压引起的。当脐静脉受压时胎儿血容量减少，通过压力感受器调节发生胎心加速，图形表现为减速前的短暂加速，称为“前肩”，以后当脐动脉受压，则通过压力及化学感受器调节产生胎心减速，当脐带压力缓解时，脐静脉梗阻解除比脐动脉梗阻解除滞后，于是又出现了回升到基线时的另一次加速，称“后肩”。所以，胎儿血压或血氧浓度改变时，均可出现可变减速。重度可变减速最低可达≤70/min，持续≥60s（见图2-13）。

延长减速：超过60—90s以上，但不足15min的减速称为延长减速，超过15min的减速称为心动过缓。延长减速常见于子宫颈检查、高张子宫收缩、脐带受压、孕妇仰卧位低血压、麻醉、胎盘早剥、脐带真结或脱垂、产妇抽搐（子痫或癫痫）、使用胎儿头皮电极等。在延长减速时可发生胎死宫内，特别伴有变异度减低时更应注意。

第二产程时异常图形：基线率≤90/min伴变异度消失，持续或进行性心动过缓，常与胎儿酸中毒及低Apgar评分有关。

[病例分析] 正常足月妊娠,胎盘老化、脐带因素致胎心监护出现异常 周×，29岁，孕1产0孕40+5周，孕期产前检查正常，因过预产期无产兆要求住院待产。查体：BP16.0/10.7KPa,P84/min，R18/min，T36.7℃，身高168cm，体重68kg。发育正常，营养中等。心肺正常，足月妊娠腹型，脊柱四肢未见异常，双下肢无水肿。产科情况：宫高37cm，腹围100cm，LOA，胎心147/min，先露头，入盆浅，骨盆外测量25cm—28cm—20cm—8.5cm。肛指检查：子宫颈0.5cm，宫口未开，坐骨棘不突，骶骨弯度好，骶尾关节活动度好。辅助检查正常。B型超声BPD9.4cm，LOA，羊水指数10.2cm，胎盘Ⅱ+级。住院诊断：?孕1产0孕40+5周。?LOA。住院后密切观察胎动、胎心、胎盘功能情况，胎动良好，4—6/h，3d复查NST仍为反应型，24h尿E316.78mg。考虑产妇足月妊娠孕41+1

周，胎儿已成熟，无合并症，骨盆测量无异常，予与引产。子宫颈Bishop评分为6分，故先给与米索前列醇25ug，置入阴道后穹窿软化子宫颈，放药后2h孕妇觉腹坠，查宫缩10—20s/7—8min，4h后症状消失，每12h给药1次，共4次，每天复查子宫颈Bishop评分，最后1次评8分。孕妇于住院后6d临产，复查B超BPD9.5cm，胎盘Ⅲ级，羊水指数7.0cm。CST监护提示有晚期减速，考虑胎儿窘迫，立即行剖宫产，术中见羊水Ⅲ度粪染，量＜300ml，脐绕颈、绕体各一周（紧），新生儿出生体重3400g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。胎盘散在钙化、纤维化。术后给予孕妇常规抗炎补液治疗，恢复快，术后7d伤口愈合佳，母子平安出院。

讨论：该孕妇孕期检查正常，住院时查胎动、胎心、B超、NST、24h尿E3均未见异常，表明其胎盘功能良好，也可能处于代偿过渡阶段，因再次复查B超时羊水量明显减少，表明胎盘功能减退，子宫胎盘血流减少，胎儿缺氧，胎儿体内血流再分配，肾血流量减少。胎儿胎盘储备下降时，应特别注意临产后胎心监护。本例孕妇，临产后及时行OCT，发现有晚期减速，及时剖宫产终止妊娠。术中见羊水Ⅲ度粪染，量少，脐带绕颈、绕体紧，说明导致胎儿宫内缺氧原因是由胎盘功能减退及脐带两方面因素所致。由于注意了胎儿的监护，避免了胎儿的不良结局。

摘自《难产诊断与处置》，人民军医出版社，主编：牛秀敏 张惠英 李迺珺

第二篇：胎心监护操作规范

听诊胎心音操作方法及评分标准

（一）目的

监测胎儿宫内情况。

（二）操作方法及评分标准

（三）指导内容

1．告知孕妇于妊娠18～20周，用听诊器或听筒在腹壁上可以听到胎心音，正常值为120～160次/分。

2．告知孕妇于妊娠18～20周开始自觉胎动，正常值3～5次/h。

（四）注意事项

1．室内环境要安静，孕妇积极配合。

2．听胎心音时，要与子宫杂音，腹主动脉音及脐带杂音相鉴别。若胎心音﹤120次/分或者﹥160次/分，需立即触诊孕妇脉搏作对比鉴别，必要时吸氧，左侧卧位，进行胎心监护。

（五）相关知识

1．胎心音与其他杂音的鉴别：①胎心音：胎心音呈双音，似钟表的滴答声。速度稍快。②子宫杂音：为血流流过扩大的子宫血管时出现的柔和的、吹风样的低音响。③腹主动脉音：为单调的咚咚样强音与孕妇脉搏一致。④脐带杂音：为脐带血流受阻出现的与胎心音一致的吹风样低音响，改变体位可消失。

2．胎心监护的作用：可以连续记录胎心率的变化，而且可以同时观察胎动、宫缩对胎心率影响。它具有两种功能，监测胎心率及预测胎儿宫内储备能力。凡有胎动及胎心异常或高危妊娠于妊娠末期及临产后都应做胎心监护。

3．听诊胎心音的部位：妊娠24周前，胎心音多在脐下正中或稍偏左或右听到；妊娠24周后胎心音多在胎儿背侧听得最清楚。

4．自我监测胎动的方法：嘱孕妇每日早，中，晚各数一小时胎动，3次相加乘以4得12h胎动数。应大于30次，若胎动每小时少于3次，12h胎动少于20次，或较前下降超过50%且不能恢复者，提示胎儿缺氧。