实验室资质认定

申请书

江苏省质量技术监督局编制

填 表 须 知

1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编页，方式为第   页，共   页。

3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

4．本《申请书》所选“□”内划“√”

5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

6．本《申请书》适用于首次、复查和扩项评审的申请。

1.实验室概况

1.1 实验室名称：                                              

地址（注册、办公不一请分别填写）：                                                   

邮编：      　   　传真：          E-mail：

负责人：   　      职务：  　      电话：         手机：

联络人：   　      职务：  　      电话：         手机：

1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：

                                                       

地址：                                                  

邮编：　　　　    　传真：　　     　E-mail

负责人：　　　    　职务：　　   　　电话：

1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

                                                        

地址：                                                  

邮编：　　　　    　传真：　　     　E-mail

负责人：　　　    　职务：　　   　　电话：

1.4 实验室设施特点：

固定□      临时 □      可移动□     多场所□    其他□

1.5 法人类别

1.5.1独立法人实验室

社团法人□      事业法人□     企业法人□       其他□

1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）

社团法人□      事业法人□     企业法人□       其他□

2.申请类型及证书状况

2.1计量认证

首次□         扩项□         复查□        其他□

2.2计量认证＋授权（依法授权的质检机构填写）

首次□         扩项□         复查□        其他□

2.3计量认证＋验收（依法设置的质检机构填写）

首次□         扩项□         复查□        其他□

2.4 获取证书情况：

计量认证证书编号：                 证书有效截止日：

授权证书编号：                     证书有效截止日：

验收证书编号：                     证书有效截止日：

   

国家实验室认可证书编号：           证书有效截止日：      

认可产品领域：

3.申请资质认定的专业类别：

4.实验室资源：

4.1实验室总人数：    名

高级专业技术职称    名，占   ％；中级专业技术职称    名，占   ％；

初级专业技术职称    名，占   ％；其他    名，占    %

4.2实验室资产情况:

固定资产原值：          万元；   

仪器设备总数：          台（套）

产权状况： 自有□    %    租用□    %     合资□    % 

4.3实验室总面积        m²

检测室面积：     m²  温恒面积：     m² 户外检验场地面积：     m²

4.4多场所名称、地点（适用时）：

5.附表：

附表1：申请资质认定检测能力表

附表2.1：授权签字人申请一栏表
附表2.2.授权签字人申请表

附表3：组织机构框图

附表4：实验室人员一览表

附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表

6.随《申请书》提交的其他材料：

                          

7.希望评审时间：　　年   月　　日

8.实验室声明：

8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

8.2本实验室满足《实验室资质认定评审准则》及相关规定要求。

8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。

8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。

实验室法定代表人签名：                  日期：

实验室被授权人签名：                    日期：  

（非法人实验室填此项）

附表1：

申请资质认定检测能力表

注：①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；

②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；

③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；

④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。

⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。

附表2.1：

授权签字人申请一栏表

机构负责人签名：                   

附表2.2：

授权签字人申请表

实验室名称：                                        

注：申请人每人填写一张。

附表3：

组 织 机 构 框 图

                                                                                       

               

注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；

②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；

③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；

④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。

附表4：

实验室人员一览表

第   页，共  页

注：备注栏内填写：劳动（合同）关系性质。

附表5：

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：                                                                                                  第   页，共    页

注：①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。

②溯源方式填写：检定、校准、自校准等；

③多场所的实验室，按地点分别填写本表。

第二篇：产品质量检验机构资格审批申请书(格式文本、示范文本)

受理号：

受理日期： 年 月 日

实验室资质认定

申请书

实验室名称（盖章） ： XXX实验室

主管部门名称（盖章） ： XXX局（委）

申 请 日 期： X年X月X日

国家认证认可监督管理委员会编制

1

填 表 须 知

1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。

3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

4．本《申请书》所选“□”内划“√”

5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

2

1.实验室概况

1.1 实验室名称：地址：

邮编： 广州市白云大道金钟路22881号3楼 510405 传真：020-88888888 E-mail：11111@ 负责人：张三 职务：所长电话：020-88888889 手机：12345678912

联络人：李四 职务：检测部部长电话：020-88888886手机：12345678913

1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：

地址： 邮编： 传真： E-mail

负责人： 职务： 电话：

1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

地址：广州市XX路XX号 邮编：510405 传真： 020-88888885 E-mail：11122@ 负责人：王五 职务：局长 电话：020—88888883

1.4 实验室设施特点：

固定 ? 临时 □ 可移动□ 多场所□

1.5 法人类别

1.5.1独立法人实验室

社团法人□ 事业法人□ 企业法人? 其他□

1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）

社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□

2.申请类型及证书状况

2.1计量认证

首次? 扩项□ 复查□ 其他□

2.2计量认证＋授权

首次□ 扩项□ 复查□ 其他□

2.3计量认证＋验收

首次□ 扩项□ 复查□ 其他□

1

2.4 获取证书情况：

计量认证证书编号：2006XXXXXU 证书有效截止日：X年X月X日

授权证书编号： 证书有效截止日：

验收证书编号： 证书有效截止日：

3.申请资质认定的专业类别：

XX检测

4.实验室资源：

4.1实验室总人数：名

高级专业技术职称6名，占 14.3％；中级专业技术职称 10 名，占23.8％； 初级专业技术职称 12 名，占28.6％；其他10名，占23.8%

4.2实验室资产情况:

固定资产原值： 100 万元；

仪器设备总数： 20 台（套）

产权状况： 自有? 100 % 租用□ % 合资□ %

4.3实验室总面积：2

检测室面积： 50 m2温恒面积：2户外检验场地面积：2

4.4多场所名称地点（适用时）：

5.附表：

附表1：申请资质认定检测能力表。

附表2.1：授权签字人申请一栏表

附表2.2：授权签字人申请表

附表3：组织机构框图

附表4：实验室人员一览表

附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表

2

6.提交材料清单：

3

7.实验室声明：

7.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

7.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。

7.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。

7.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。

实验室法定代表人签名：张三 日期：

实验室被授权人签名： 日期：

（非法人实验室填此项）

X年X月X日 4

附表1：

申请资质认定检测能力表

注：①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；

②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；

③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明； ④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。

⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。

5

附表2.1：

授权签字人申请一栏表

机构负责人签名： ×××

附表2.2：

6

授权签字人申请表

实验室名称：XXX 实验室

注：申请人每人填写一张。

附表3：

7

组 织 机 构 框 图

独立法人实验室组织机构框图

实验室名称为： ×××实验室 开户银行帐号为： ×××

8

非独立法人实验室组织机构框图

实验室名称为：×××

开户银行帐号为：×××

注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；

②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系； ③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；

④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。

9

附表4：

实验室人员一览表

第 X页，共X页

注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。

10

附表5：

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址： 广州市白云区×路 ×号 第X页，共 X页

注：①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。 ②溯源方式填写：检定、校准、自校准等； ③多场所的实验室，按地点分别填写本表。

11