整改措施

20xx年12月9日下午区卫生局督导检查组一行18人，在区卫生局×××副局带领下，对我院工作进行了检查指导和评价。检查组以《20xx年医药卫生工作目标责任制考核评分表》《20xx年社区卫生工作目标责任制考核评分表》为依据分管理、医疗、监督、院感、药事、社区卫生、党风廉政建设、政风行风等对我们相关工作进行了督导检查。

在反馈会上，检查组对我院有关工作取得的成绩给予了充分的肯定，同时指出了存在的问题，并对下一步工作提出了指导性建议：一是深入细致开展医院管理年活动，在“深入”“细致”上下功夫；二是进一步提高依法执业意识，落实有关法律法规；三是进一步加强医疗质量核心制度的落实；四是加大整改力度。对反馈的意见和建议，院领导高度重视，及时召开院办会，认真进行讨论研究，制定如下整改措施：

一、行政管理行风建设

进一步加强医院管理组织职责落实制度，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，管理健全投诉机制、卫生监督公示、院务公开制度，开辟医患沟通渠道，及时受理和处理病人的投诉，做到热情接待，认真登记，尽快查处，及时反馈，做到“六有”即有接待、有记录、有调查、有处理、有整改、有反馈，使群众反应的问题能及时得到解决，把医患矛盾化解在萌芽状态，并将相关信息及时上报区卫生局。

二、感染管理

1、健全制度，加大检查力度和培训力度，促进规范化管理。

2、严格按照《医疗废物管理条例》合理设置医疗废物贮存场所，避免再次污染，改进利器盒，必要时废除自制利器盒，改用专用的利器盒。

3、计划生育门诊严格按规定划分清洁区、半清洁区和污染区。

三、社区卫生工作

1、进一步规范城市居民健康档案。

2、严格按照《规范》要求，积极开展健康知识讲座和公众健康咨询活动。

3、逐步开展辖区适龄儿童和孕产妇的健康管理工作，加大孕产妇系统管理和儿童系统管理工作力度，争取儿童系统管理率、建册率达到规定要求。

4、按《规范》要求设立计划生育门诊。

四、药事管理

1、严格执行药物不良反应报告制度，发现药品不良反应及时上报并合理处置。

2、加强拆零药品的管理力度。

3、近期药品登记由三个月登记一次改为每月登记一次。

五、急诊急救卫生应急工作

进一步完善应急体系机制，加强急救应急知识培训，开展现场应急演练，配备相应工作装备和个人生活装备，做到能基本保障突发事件卫生应急需求。

××医院 20xx年×月×日

第二篇：“三好一满意”督导检查情况的整改措施

长春市第二医院

“三好一满意”活动自查自纠情况的总结

根据《省卫生厅关于在全省医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》精神，按照长春市卫生局的要求，结合我院当前工作实际，研究制定了《“三好一满意”活动实施方案》。结合医院的功能定位、服务性质、专科特色等实际情况，下一步工作力争在基本药物制度、绩效考核、医疗管理、优质服务四个方面取得突破。

（一）实行基本药物制度

根据吉林省卫生厅文件《关于确定全省各级各类医疗机构配备使用基本药物比例（试行）的通知》的要求，三级甲等医院标准为20%。我院力争达到使用基本药物品种数不得低于30%，销售额占总销售额的比例不得低于25%的目标要求。医院现已采取综合手段来保障基本药物制度的认真贯彻执行，确保基本药物应用比例。由核算办在各科室基本药物的原始金额使用比例的基础上，每月做出核算，每提高基础比例一个百分点给予科室加2分的相应奖励政策（与科室绩效挂勾）。

（二）完善绩效考核体系

根据我院实际情况，为充分调动医务人员的积极性，将医务人员绩效与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本核算、群众满意度等相挂钩，按工作量取酬，按服务质量取酬，按工作业绩取酬，进一步完善加大成本核算力度，真正体现多劳多得、优绩优酬。 1

（1）有收入的科室，进一步完善收入减支出的方式。

（2）无收入科室：医保办、住院处、接诊室、新农合等有工作量、但没有收入的科室按工作量进行合理的绩效考核。

（3）配套科室：有些科室是医院的技术支撑必配科室，但工作量较少，收入低，科室可按照技术含量、收入情况、相关科室的支撑程度、全院整体收入等情况全面衡量，力求达到合理的分配。

（三）加强医疗质量管理，确保医疗安全

以医院等级评审工作为契机，按照评审要求及医疗质量万里行标准，全面推进医疗质量管理。

（1）积极响应医疗机构参加医疗责任保险和医疗意外保险工作。

（2）建立医院医疗安全委员会制度，对医院全程医疗质量进行监控。定期组织会议收集医疗质量问题，定期对医院医疗安全工作进行督查，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，并提出整改意见及时整改，确保医疗安全，提高医疗质量。

（3）完善医疗质量管理工作的组织体系建设，进一步

增加人力、物力投入，履行质量管理的职能，保证医院医疗工作安全有序地进行，不断完善和加强医疗管理质控科的功能，加强专职、专业人员的配备。

（四）继续推进“优质护理示范工程”的深入开展

我院“优质护理服务示范工程”活动的目标是“三满意”，即：患者满意、社会满意、政府满意。通过“优质护理示范工程”的深入开展，为人民群众提供全程、全面、优质的护理服务。

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（1）完善临床护理质量的考核标准，进一步细化和量化考核指标，保证护理工作的落实。

（2）护理管理部门与临床科室建立落实基础护理责任制，实施全员护理人员的层级管理。

（3）建立护士绩效考核制，按层级建立各级护理管理人员和临床护士的质量考核制度，将经常性检查和定期考核相结合，并将检查和考核结果作为护士个人和部门奖惩、评优的依据，持续改进护理质量。

二〇一一年七月二十一日

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