严重用药错误报告分析与整改措施记录
用药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、可以防范的用药不当，可出现在处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程，大多数用药错误是由于违反治疗原则和规定所致。用药错误是一个全球性问题。据介绍，在美国，每年因用药错误死亡的人数达到４.4万人~9.8万人，超过因车祸、乳腺癌或者艾滋病死亡的人数。专家估算，在我国，用药错误每天在每家医院至少发生一起。因为担心受到惩罚，我国用药错误大多被“悄然”化解掉。
专家指出，多数情况下，用药错误的发生不能简单归咎于个人失误，其背后往往隐藏着医院治疗系统中存在的漏洞。近50年来，虽然我国药物的种类、剂型不断增加，药物用法、给药途径日益多样化，给药方案越来越复杂，但医疗机构的药品发放系统却少有改变。这也是导致错误发生的客观原因。与会中外专家认为，实行用药错误报告制度的目的，不是为了惩罚犯错的个人，而是为了对用药错误信息进行分析和管理，由此改进医疗系统，避免类似问题发生。
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