福州市宁化小学团体心理辅导记录表格

第二篇：中小学校心理咨询室必备档案资料(表格、记录单)等文档 (1)

南京市学校心理咨询室必备档案资料 目 录 1、学生心理档案。 2、心理咨询室台帐。 3、班级心理辅导记录。 4、团体心理辅导记录。 5、心理咨询记录(面询)。 6、心理咨询记录(电话)。 7、高危学生情况记录。 8、与家长沟通记录。 9、与教师沟通记录。 10、给学校领导的建议。 11、心理预警记录。 12、教师心理援助记录。 江苏省心理学会发展心理专业委员会制学生心理档案内容 1、基本情况 2、家庭情况 3、学习经历 姓名 班级 性别 出生年月 民族 籍贯 学习情况 健康状况 家庭住址 寄住住址 兴趣与特长 称 谓 姓名 年龄 学历 职业 爱好与特长 个性 特点 你对他(她)的喜爱程度 喜爱 较 喜爱 无 所谓 不 喜爱 父母 继父母 （ 或 ） 养父母 情况 起止时间 在何校学习 担任职务 对当时所处集体的喜爱程度 喜欢 较 喜欢 一般 不太 喜欢 不 喜欢4、成功与失败经历 4、自我评价 5、困惑与烦恼 成功经历 序号 时间 事 件 123456 失败经历 123456 很好 较好 一般 较差 很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力学校心理咨询室台帐 注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。 2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。 序号 时间 来访对象 事由概述 咨询员 备注班级心理辅导记录 辅导地点： 辅导时间： 班主任： 学生姓名 班级 性别 年龄 备注 辅导缘由： 初步分析： 辅导过程： 辅导效果： 辅导感悟：团体心理咨询记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 成员列表 姓名 性别 班级 团体简介 咨询次数 第 次 备注 咨询缘由： 咨询过程：咨询员： 咨询效果： 咨询感悟：心理咨询记录(面询) 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 学生姓名 班级 性别 年龄 咨询次数 第 次 备注 咨询缘由： 学生自述： 初步分析： 咨询过程：咨询员： 咨询效果： 预约下次咨询时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 咨询感悟：心理咨询记录(电话) 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 来电者姓名 性别 与学生关系 职业 学生姓名 班级 性别 年龄 备注 来电者自述： 初步分析： 通话过程：(可用“X”代表来电者，用“S”代表咨询员。)咨询员： 咨询效果： 预约下次咨询时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 咨询感悟：高危学生情况记录 姓名 班级 性别 出

生年月 民族 籍贯 学习情况 健康状况 家庭住址 寄住住址 主要表现： 初步分析： 转介情况：与家长沟通记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 家长姓名 性别 学历 职业 学生姓名 班级 性别 年龄 备注 家长自述： 初步分析： 沟通过程：咨询员： 沟通效果： 预约下次沟通时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 沟通感悟：与教师沟通记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 教师姓名 性别 学历 职业 备注 沟通事由： 初步分析： 沟通过程：咨询员： 沟通效果： 预约下次沟通时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 沟通感悟：给学校领导的建议 年 月 日 咨询员： 建议事由： 建议内容： 建议效果：心理预警记录 咨询员 预警时间 预警方式 预警对象 预警内容： 预警缘由： 预警效果：教师心理援助记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 教师姓名 性别 学历 职业 备注 教师自述： 初步分析： 援助过程：咨询员： 援助效果： 预约下次沟通时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 援助感悟：