电梯施工质量证明书

使用单位：                                  组织机构代码：                 

制造单位：                                  制造许可证号：                

施工单位：                                  施工许可证号：                

施工类别：  □安装  □改造  □重大维修  施工合同编号：                     

设备名称：                            防爆标志：                          

规格型号：                            产品编号：                         

安装地点：                            登记编号：                         

额定载重量:               kg          层站门：         层       站       门

额定速度:                 m/s         控制方式:                           

该电梯施工质量符合标准GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及电梯相关技术要求，自检结论合格。

检验（签章）：

审核（签章）：

施工单位（盖章）

              年    月    日

电梯施工自检报告

（适用于曳引式防爆电梯）

设备名称                            

使用单位                             

施工类别                            

施工单位                            

            制造单位                            

自检日期                            

说    明

1、本报告依据TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》制定，适用于曳引式防爆电梯的施工自检；

2、“检验结果”和“检验结论”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据；

3、使用单位及制造单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章；

4、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章；

5、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和制造单位分别保存。

信息表

附录 记事栏

第二篇：曳引式防爆电梯年度自检报告

版本号：2.0

电梯维保年度自检报告

（适用于曳引式防爆电梯）

设备名称

登记编号 使用单位

维保单位自检日期

说 明

1、本报告依据TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则——防爆电梯》制定，适用于曳引式防爆电梯维护保养的年度自检；

2、“检验结果”和“检验结论”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据；

3、使用单位及维保单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章；

4、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章；

5、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。

维保单位资质证书：

地址：

邮编：

联系电话：

信息表

注C-4：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB 7588—1995及更早期标准生产的防爆电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为3.10.1(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。