疑似预防接种异常反应个案报告卡
说明：* 为关键项目。
群体性疑似预防接种异常反应登记表
群体性疑似预防接种异常反应编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区：
疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位：
接种人数*： 反应发生人数*： 报告单位*： 报告人： 联系电话：
说明：* 为关键项目。
疑似预防接种异常反应个案调查表
一、基本情况
二、既往史
三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
七、临床情况
八、其他有关情况
九、报告及调查情况
十、结论
说明：* 为关键项目。
第二篇：疑似预防接种异常反应个案报告卡
疑似预防接种异常反应个案报告卡
1．编码 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □□□□□□□□□□□□□□
2．姓名* ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
3．性别* 1男 2女 □
4．出生日期*＿＿＿＿年＿＿月＿＿ □□□□/□□/□□
5．职业 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □□
6．现住址 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
7．联系电话 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
8．监护人 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
10．反应发生日期* ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 □□□□/□□/□□
11．发现/就诊日期* ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 □□□□/□□/□□
12．就诊单位 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
13．主要临床经过*＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无 □ 局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □ 局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □
14．初步临床诊断 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □□
15．是否住院* 1是 2否 □
16．病人转归* 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 □
17．初步分类* 1一般反应 2待定 □
18．反应获得方式 1被动监测 2主动监测 □
19．报告日期* ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 □□□□/□□/□□
20．报告单位* ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
21．报告人 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
22．联系电话 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿