建设项目环境保护设施竣工
验收申请报告
项目名称 ：
建设单位 ： （盖章）
项目负责人：
联系电话：
邮政编码：
表一
表二
表三
表四
表五 废水处理设施一览表
表六 废气处理设施一览表
表七
注：环境噪声为厂界外一米处的噪声测试结果（可附监测布点图）
表八
表九
表十
表十一
表十二
表十三
表十四
表十五
表十六
第二篇：建设项目环境保护设施竣工验收申请报告
项目登记号：
建设项目环境保护设施
竣工验收申请报告
项 目 名 称
建 设 单 位 （盖章)
建 设 地 点
法 人 代 表 （签字或盖章）
联 系 电 话
邮 政 编 码
说 明
1. 本报告为建设单位申请建设项目环境保护设施竣工验收的材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
2. 表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
3. 封面页建设单位需加盖公章，法人代表需签字或盖章。
4. 本报告一式二份，经环境保护行政主管部门审批后存档。
5. 表格内所涉及内容均应如实填写，项目内容不涉及的不得空白，可填写“无”。
6. 备注：
封面项目登记号应填写环评批文或试生产批文右上角第一行项目登记号；
国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。
行业类别：按原国家统计局关于行业类别的规定；
环评文件编制单位、环保设施设计单位、环保设施施工单位、环保验收监测单位：均使用注册时名称。
主要污染物处理设施一览表（1）
备注： （1）此表按污染物处理设施逐条填写；
（2）排放去向：废水应填写排入的市政管道或河道名称；废气应填写排放高度；固废应填写接受固废的处理单位名称。
建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表
填表单位（盖章）： 填表人（签字）： 项目经办人（签字）：
注：1、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少
2、(12)=(6)-(8)-(11)，（9）= (4)-(5)-(8)- (11) +（1）
3、计量单位：废水排放量——万吨/年；废气排放量——万标立方米/年；工业固体废物排放量——万吨/年； 水污染物排放浓度——毫克/升；
大气污染物排放浓度——毫克/立方米；水污染物排放量——吨/年；大气污染物排放量——吨/年