医疗机构校验申请
示范文本
医疗机构校验
一、申报资料：
1、江苏省医疗机构校验申请表
2、医疗机构校验申请书；
3、《医疗机构执业许可证》及其副本；
4、工作总结（上一年医疗服务工作数量、质量、效率和医疗安全等各项统计信息资料）；
5《民办非企业单位登记证书》副本复印件或工商登记证复印件；
6、医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及其它有关对外用章印模印；
7、医疗机构审核或者评审合格证书；
8、校验期内发生的医疗事故、卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；
9、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及其整改情况；
10、卫生技术人员、诊疗科目、业务科室等执业登记项目以及大型医疗设备变更情况；
11、特殊医疗技术项目开展情况；
12、财务审计报告（验资证明）。
二、收费标准：不收费。
三、法律依据：《医疗机构管理条例》
《医疗机构管理条例》19xx年2月26日，国务院颁布，自19xx年9月1日起施行。
第二十二条 床位不满100张的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每年校验1次；床位在100张以上的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每3年校验1次。校验由原登记机关办理。、《医疗机构管理条例实施细则》第三十六条 床位在一百张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心、自愿戒毒医疗机构和专科疾病防治机构等医疗机构的校验期为三年；其他医疗机构的校验期为一年。
医疗机构应当于校验期届满三个月前向登记机关申请办理校验手续，并提交下列文件：
1、《医疗机构校验申请书》；
2、《医疗机构执业许可证》及其副本；
3、业务开展情况和年度工作总结；
4、卫生技术人员、诊疗科目、业务科室等执业登记项目以及大型医疗设备变更情况；
5、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及其整改情况；
6、校验期内发生的医疗事故、卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；
7、特殊医疗技术项目开展情况；
8、省级卫生行政部门规定提交的其他材料。
医疗机构校验期满未申请办理校验手续，登记机关应责令其限期补办校验手续；在限期内仍不办理校验的，注销其《医疗机构执业许可证》，并逐级报设置审批机关进行备案。
四、受理条件：由市卫生局发放《医疗机构执业许可证》的医疗机构。
五、公示流程：
六、服务指南：
（一）服务承诺：自受理之日起30个工作日。
（二）受理地点：观山路市民中心市行政服务中心卫生局窗口，电话：81825601。
（三）申报资料均以使用A4规格纸张打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印，内容准确完整，不得涂改。表格式资料，表格中若无相关项目，请填短横线“—”或无，不要空项。 同一项目的填写应当前后一致。申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审。
（四）具体表式见附件：医疗机构校验申请书。
附件 ： 批准文号 字（ ）第 号
医疗机构校验申请书
申请单位 （章）
法定代表人
（主要负责人） （章）
登 记 号 （医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。
2、登记号（医疗机构代码）按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。
4、隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。
5、服务对象；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
6、法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、人员情况：在每项空格中填写相应项目的人数。
8、管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中，财会人员除外。
9、康复治疗人员：指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、普通设备：按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
12、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。
13、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
14、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
医 疗 机 构 简 况
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） 隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ） 主管单位名称
服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 备注
仪器设备情况
上一年度业务工作概况
第二篇：医疗机构执业情况效验总结
双龙镇卫生院
本校验期执业情况总结
我院在本校验期内严格按照《医疗机构执业许可证》所申报核准的诊疗科目开展诊疗活动，严格遵守相关法律、法规和医疗技术规范。具体情况总结如下：
一、依法行医，规范医疗执业行为
根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。
二、加强医院管理，提高管理水平
有健全的管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。严格执行财务制度，实行日清月结制度。各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。
三、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平
建立健全医疗管理组织，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。
综上所述，本院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，我们会在今后的工作中不断加以改进。将继续在上级主管部门的正确领导下，践行科学发展观要求，牢固树立正确的政绩观和责任观，全心全意为患者服务，为圆满完成全年各项工作任务而不懈努力。
双龙镇中心卫生院卫生院
二020xx年x月x日
医疗机构执业情况校验期总结
双龙镇中心卫生院
二020xx年x月x日