阴道镜的常识
一、专业术语：
棘皮症：鳞状上皮的棘层细胞层增生；或者是上皮钉突增宽和延长，向真皮组织内延伸。 腺病：阴道壁内的黏液腺组织。
间变：恶性肿瘤细胞缺乏结构分化和组织来源。细胞成熟程度低。
萎缩：组织的组成成分或细胞体积缩小或衰退。
异型性：是一个经常被病理学家用到的非特异性术语，描述一种不寻常的或异常的细胞构型或状况，偶尔用于鳞状细胞增生，如基底细胞增生。
原位癌：以细胞核和胞浆内的变化为特征的异常细胞，这些变化包括染色过深、多形的、核浆比例紊乱、核分裂增多、上皮全层细胞成熟度低和结构紊乱。上皮角化过度或角化不全被视为成熟异常而不诊断原位癌。原位癌也被列入上皮内瘤变3级内。
湿疣：在显微镜下的组织标本显示乳状状增生、棘皮症、角化不全或角化过度，可诊断湿疣。上皮内常见挖空细胞。
湿疣样变：符合鳞状上皮湿疣病理诊断标准中的数条而非全部即可。肉眼观，典型病变处扁平、颜色苍白而非乳头状且肥厚。上皮内可见挖空细胞。
非典型增生：细胞生长或成熟障碍，以异常细胞形状及细胞的组织结构或排列方向被坏方向被破坏为特征。这些变化局限于上皮内。根据上皮被异型细胞占据的程度范围，非典型增生分为轻、中、重度三级。
异位：腺上皮出现在部分宫颈上。此术语指腺细胞从正常位置移位至其他部位。
宫颈管腺体：是一个误称，指宫颈管上皮下陷成形成的裂隙或隐窝。它们部分组成了宫颈局部解剖皱褶部分和宫颈黏膜显微结构。
宫颈管化生：宫颈管细胞从原颈管内部延伸至颈管外口到达阴道。常因妊娠或口服激素类避孕药引起，也可因产前暴露于已烯雌酚引起。
糜烂：是一种误称，指在宫颈阴道部分出现宫颈管黏膜或有分泌黏液作用的上皮。真性糜烂是指鳞状上皮的丢失。
外翻：宫颈管黏膜从颈管内向宫颈外口方向伸长或延伸。
角化过度：复层鳞状上皮角质层增厚，其特点是肉眼可见白色增厚组织。角化程度越高，组织越白。
增生：细胞或组织构成成分的数量增多。
肥大：现有细胞或组织构成成分的体积的增大。
上皮内瘤变：是涉及宫颈、阴道、外阴上皮的癌前病变。尽管此术语定义这些部位的病位最多也最准确，但它也用于描述女性生殖道其他部位的病变。非典型增生和上皮内瘤变十分相似。上皮内瘤变分为三级：1级（轻度），2级（中度），3级（重度）。
浸润癌：异常细胞向上皮外和底层及周围基质浸润生长。细胞向相反的方向过度分化或成熟细胞向下侵入基质，都常常标志着浸润早期阶段。有时也可能累及淋巴管或血管结构。
恶性肿瘤：是一种等同于癌的、致病力强、威胁生命的状况，能引起局部或远处浸润及正常组织的破坏。
微小浸润：不借助于辅助手段或阴道镜不能被诊断出来的早期间质浸润。只有经显微镜下观察组织切片，才能确诊。通常情况下，侵犯间质只有突破上皮基底膜下数毫米（1－2mm），且显微镜下观察一系列组织切片时，无淋巴或血管的侵犯。
肿瘤：新生物。此术语指的是以细胞分裂失控为特征的生长失调现象。实质上，细胞核被程序性地转入或转化为永久自主性地生存。
原始上皮组织：指鳞柱转化区发生移行前特定部位的上皮组织。原始上皮组织包括两种类型，即宫颈阴道部的鳞状上皮和宫颈管内的黏膜上皮，两种上皮在宫颈解剖外口相毗连。
角化不全：是一种角化层中可见细胞核的异常角化类型。
鳞状上皮化生：化生是指一种类型细胞被另一种类型细胞所取代。对宫颈来说，腺细胞常常
被鳞状上皮细胞取代。化生过程开始于基底膜下，此处全能或储备细胞程序性地改变其分化方向。不成熟的鳞状细胞形成，并迅速地增多，最终取代其上的分泌黏液的腺上皮，将柱状上皮推向宫颈管或阴道。女性一生中有3次生理性鳞状上皮化生：新生儿期、青春期和妊娠期。
狭窄：开口、管腔或管状结构的大小严重缩小，是瘢痕形成或纤维化后的典型表现。
转化区：宫颈柱状上皮和各种分化阶段的化生鳞状上皮共存的区域。该区域最典型的特征是包括原始鳞柱交界区。
图1-1 图示为正常鳞状上皮(左侧)和角化不全鳞状上皮(右侧)。角化不全是一种角化层中可见细胞核的异常角化类型。
二、阴道镜介绍
阴道镜是一种双目解剖显微镜。双目阴道镜的优势在于其可提供三维视野。阴道镜配有卤素或氙的强光源。在现有的型号中，远端光源通过光纤传导给显微镜以提供照明。在以前的型号中，光源与光学系统安装在同一个光壳中，常常用变阻器来调节弹簧或液压系统来实现悬臂的上下移动。
阴道镜的物镜决定焦距。调节物镜可以改变焦距。大多数物镜的调节范围为250mm（近）－400mm（远）。平均焦距为300mm。阴道镜的目镜能额外增加图像的放大倍数（例如，×10）。对于大多数患者来说，目镜可被调节到0状态进行齐焦。先将显微镜目镜调为0，然后操作者应将显微镜放大倍数直至在双目镜中均获得清晰的图像。
放大倍数可在低倍（×4）至高倍（×25）范围内变动，加上目镜提供的放大倍数。通过调节显微镜顶部的刻度盘，可以增加或降低放大倍数。有此类型的阴道镜采用的是变焦镜头而不是预先设置好放大倍数。某些高质量的显微镜允许操作者从显微镜上拆下目镜，插入分光器。分光器能将部分返回的光线转移至一个装置中（例如，35mm宝来相机或摄相机）。另外，还可能附加 用于数学的直视下的双目或单目目镜。如前所述，先进的阴道镜能提供远处光源产生的强冷光。
为充分发挥阴道镜的作用，操作者应对该仪器十分熟悉。操作者尤其应知道绿光滤光镜的位置，因为此滤镜能帮助确认异常血管。同时，操作者还应充分地了解仪器的操作原理并能对其进
行简单的检修。
在实际环境中，阴道镜有简单的，也有复杂的。但无论使用的是哪种类型，关键的因素是多层次的放大倍数、好的光学系统和强光。
进行阴道镜检查时最好配有可电动升降的移动台面，那些精心设计的台面能分升高其其顶部和底部。如果使用的是固定台面，那么检查者需弯着背以获得最佳检查角度。另外，位置不合适也会给阴道镜下定位活检带来困难。
图2-1 A图.典型的20世纪60年代的阴道镜的光学系统在质量上与现代的阴道镜不相上下。B图.通过旋转固定在仪器左侧的刻度盘，能随时调节放大倍数，从×6至×10。双目镜能分别单独调焦。照相机被固定在仪器的顶部。闪光装置被接合固定在物镜下方。仪器靠白炽灯提供光源。
图2-2 20世纪70年代的阴道镜配有分光器。其右侧装有Circon牌的摄像机，左侧装有附有物镜的35mm照相机。支架的滑杆位于图片的最左方。
图2-3 20世纪80年代的阴道镜配备有卤素光源和双筒教学目镜。通过弹簧系统移动悬臂能很精确地调节镜头的位置。尽管教学目镜是双目的，但图像一致。
图2-4 A图.物镜的外周注明有焦距，在本图片中，注明的焦距为300mm，对在宫颈和阴道进行观察和操作最佳。 B图 中目镜的放大倍数为10倍，而且可单个进行调节。 C图 放大倍数范围从低倍(×4)到高倍(×25)。大多数情况下使用的放大倍数介于×4至×16。D图 松开拇指旋钮能将双目镜从分光器上分离下来。同理，分光器也能从阴道镜上取下来。 E图 这种20世纪90年代的阴道镜被固定在S-2型平衡支架上，并配有可调节手臂和光导纤维照明系统。在分光器左侧固定装有一个35mm静态照相机和三芯片摄像机。F图 在物镜的正后方，机器外壳表面顶部连接有光缆。波纹状的光缆部保持冷的状态，因为光源发生器距离阴道镜较远。 G图 光源发生器和卤素灯泡位于支架里面，离阴道镜主体较远。
图2-5 这是一个配有分光器的阴道镜。能装一个价格适中的单芯片照相机。这种装置对于教学和拍下患者的资料、制作幻灯片或录像是理想的。
图2-6 这是一种支架固定式易控制的简易阴道镜，具有极好的光学系统和纤导光源。
图2-7 这种阴道镜是为诊所和门诊所设计的，增设了电脑储存信息系统和数字打印机。
三、检查结果记录
资料的准确记录是阴道镜检查中的必不可少的一部分。大多数情况下，资料都以附有简短描述或图例的草图形式来记录。对于作者本人来说，这种类型的草图是有帮助的，但对于其他需要查看患者资料的人来说，用处不大。另外一种方法是利用模板图加上一套已设计好的术语来记录每次阴道镜检查的过程。如果作者是一位有一定水平的美工，那么这些记录则对其他人查看资料有帮助。
很显然，最好的记录应该是检查者所见图像的复制。在光学系统分光器部位装上教学目镜能使其他人同检查者一样看到图像。尽管这种教学镜不能提供真正的检查者所见的三维图像，但这种通过第二者或第三者来记录的图像比程式化的绘图更具优越性。
20世纪后期，随着新技术应用于教学目镜，在分光器上安装静态相机或摄像机成为可能。20世纪70年代起，随着光敏感度的增强、体积的缩减及解析度的增加，视觉图像的解析度有了很大的提高。摄像机作为一种附件还带来其他一些好处，众多的旁观者均能与操作者看到同样的图像。同时，患者也能看见操作视野及异常和正常的解剖部位。最后，阴道镜检查结果能被记录下来并进行编辑，还可获得静态数码图片。
有几种静态相机可以在不同的配置下安装到阴道镜上。无论有无电视底座，最常见的安装方式是通过分光器进行的。由于能提供较清楚的细节部分，大多数相机都采用35mm型的。尽管常用宝来相机拍即刻静态照片，但打印出来的相片质量不如35mm照片。目前，数码相机虽然还不能提供相同质量的35mm照片，但其质量有望提高并最终能拍出35mm缩微照片。
包含有环形大透镜、与闪光灯相连的宫颈照相系统能替代被固定好的35mm显微镜相机。这种方式能获得连续的精美照片。在某些方面，这种照相机相当于一种便携式阴道镜。相机主体被固定在通过扳机来操作的类似于枪柄的装置上。操作者通移动相机和宫颈的距离调焦，然后拍照。当看到清楚的宫颈图像时，松开扳机拍照。使用显微镜固定的或35mm宫颈照相机时，推荐使用ASA100或200彩色胶片。
将数码相机和计算机连接到阴道镜上是近几年来的创新。数码相机能向电脑屏幕传送视野中的真实图像。操作者利用鼠标可在图像上添加图解和指示符。同样，这些符号信息也成为文件的一部分。图像和报告能存储在计算机里，便于以后重新查阅。如果电脑同时连接彩色打印机，则能打印出数码照片并附在患者的病历里。这种通过绘图和照片相结合的第统提供了精确、详细的记录，对教学和科研非常有利。
图3-1 A图 操作者根据这个设计好的简易模板，大略地描述所见病变，并记录病变部位。附常用的缩略语。 B图 这套诊所专用的阴道镜检查系统其摄像机通过分光器与光学系统相连，可提供准确完整的资料记录。
图3-2 此图显示的是通过分光器联结在阴道镜上的双目教学镜。此教学镜不能提供三维图像。
图3-3 此图显示的是通过分光器联结在阴道镜的三芯片摄像机。
图3-4 A图 35mm照相机通过一个单独的接口连接在摄影偶联装置上。 B图 A图所示装置被固定在分光器上。摄像机则装在相反的一侧。
图3-5 完整的宫颈照像系统包括35mm照相机和一个固定在便携式控制装置上的复合透镜系统。还包括变压器和电源线。
图3-6 将照相机对准宫颈，通过移动镜头与宫颈间的远近距离来调焦。环形闪光灯提供照明。
图3-7 A图 这台计算机辅助的阴道镜能输入和检索数字文件和标记。 B图 实时摄像机能直接传送数字图像。
阴道镜在特定部位的应用
一、专业术语
为了相互交流，做阴道镜检查的医师需要统一的描述性术语。在过去六七十年里，虽然语义学有改变，但所描述的特点是一致的。
基本术语
非典型转化区：诊断根据阴道镜下下列发现：涂3%的冰醋酸溶液后，上皮出现白色区；宫颈管上皮出现红色区，且伴有一些凸出区；应用Lugol碘溶液后，出现不着色的异常血管区，包括镶嵌型和占状型。
白斑：“白斑”这个术语已被“白色上皮”代替。以云状白斑为本底，能显现出异常的红色血管。白斑的形成表现为角化过度，有时合并扁平状乳头瘤。
白色上皮：以往称本底白斑。白色上皮的分级是根据白色的程度、病灶的区域和表面起伏不平的程度，或在正常上皮周围的延伸程度。Ⅰ级是云状的，或者隐隐淡粉红色。Ⅲ级是浓密的、粉笔样的白色，经常显示出较Ⅰ级更明显的起伏不平。Ⅱ级介于Ⅰ级和Ⅲ级之间。不用3%的冰醋酸试验，也可能看到白色上皮。在应用3%的冰醋酸溶液后，异常的转化区总是可以显示出来。
湿疣类型：白色上皮在宫颈阴道部形成岛状分布，并可能远离转化区。高低不平的乳头状瘤产生一个像高尔夫球样的外表。另一种类型有微绒毛或微乳头状瘤外观，特征是具有纤细的白色针状物，且在其凸出的顶部带有红点，这种类型与人乳头状瘤病毒感染有关。
血管类型
宫颈有丰富的血管供应。在正常的宫颈中见到的血管类型与复层鳞状上皮的厚度有关。多数宫颈不显示独特的血管类型；可是，萎缩变薄的上皮足以使人清晰地看到血管结构。两种常见的类型是分枝状和网状。在那囊(宫颈腺囊肿)上经常可见分枝状血管。网状类型是弥漫性的，经常涉及整个宫颈阴道部。
点状型：点状病变分级从纤细到粗糙。这种类型是由许多小圆点组成，肿瘤细胞增殖向上挤压血管，形成这些小圆点。随着瘤样增殖加剧，毛细血管间距增加。毛细血管间的距离越大，提示病变越重。正常的毛细血管间距为100um。早期的非典型增生其毛细血管间距为250um，而晚期的非典型增生其毛细血管间距为350-450um。典型的、大的、粗糙的点状病变伴随有高度的非典型增生，而纤细的、相互很接近的圆点则提示良性病变。典型的非典型增生病变有一个清晰的病灶，弥漫的病变通常提示正常组织的炎症。炎性病变常伴随单个血管、双发夹状血管，或网点状。
镶嵌型：早期镶嵌型是一群点状病变形成的镶嵌轮廓。一旦病变进展，这些圆点融合形成一个实性的血管性分界线。边界清楚、锐利的镶嵌提示严重病变，而弥漫性镶嵌型通常与已烯雌酚相关的疾病或其他良性疾病有关。在白色上皮中的灶性镶嵌型，其毛细血管间距为250um以上，提示高度病变(宫颈上皮内瘤变2级或3级)。
不满意的阴道镜检查
在阴道镜检查不满意时，不能见到鳞状上皮转化区。有几个可能的原因：第一，宫颈狭窄可能影响到阴道镜对宫颈管评估。第二，在有些老年妇女，由于缺乏雌激素，鳞柱上皮结合部可高至宫颈管中。最后，放射治疗或宫颈手术可能导致瘢痕形成，使宫颈缩短或变形。
非典型(异常)血管
非典型血管包括杂乱分叉型和水平型。分叉不是树枝状，而是短的、不规则分叉，常突然中断。看不到有规律的分叉类型。分叉血管的直径不一致，常有表面扩张，末端呈球状。水平血管没有明确的起源，仅表现为或多或少随意横穿一段短距离。与点状或镶嵌型病变相反，这些血管
既不一致，也不均匀。脑血管型高度提示(脑回状)高度提示潜在的恶性病变。不规则的血管提示典型的浸润性癌。
图8-1 在转化区周边11点到1点位置的灶性病变中可见1-2级白色上皮。
图8-2 3级白色上皮占据了大部分异常转化区，可见大的裂隙和周围较小的裂口。
图8-3 广泛的白色上皮显示乳头状瘤或碎石纹状和微绒毛形成，这种外观可诊断非典型湿疣。
图8-4 致密白色上皮显示一种地形状微绒毛型和灶性异常转化区。这种类型是典型的人乳头状瘤病毒感染和非典型增生。
图8-5 在12点和6点位置可见互相分离的岛屿状1级白色上皮，提示人乳头状瘤病毒感染。
图8-6 正常宫颈的血管显示规则的树枝样分支。
图8-7 在萎缩的和有头炎症的宫颈中，作为组织化生的结果，可见纤细的点状型血管。纤细的点状改变通常与白色上皮无关。
图8-8 早期的中度乳头样点状型血管，毛细管间距大于250um。这一类型由白色上皮衬托，红白对比使异常转化区更易观察。
图8-9 真性乳头样点状型血管。毛细血管末端被增生的瘤细胞压迫。这些瘤细胞块增加了毛细血管间距，并造成大的球状点。末端毛细血管通常是灶性的，并与白色上皮形成对比。
图8-10 正常和异常毛细血管间距，以及针状毛细血管末端的大小。
图8-11 发夹样毛细血管与细菌、寄生虫等所致的炎性状态有关。
图8-12 双发夹状毛细血管和网状毛细血管见于萎缩和炎性病变。
图8-13 镶嵌的形成以点状开始，成组的毛细血管勾勒出增生的组织。这是早期镶嵌型的典型表现。虽然镶嵌型通常与肿瘤有关，但也可与化生过程有关。尤其是在用已烯雌酚的女性中。
图8-14 中度镶嵌的形成与白色上皮和高度鳞状上皮内病变有关。
图8-15 重度镶嵌型提示原位癌或重度非典型增生。这些病变通常是灶性的，但是可能占据全部或者大部的异常转化区。在白色上皮的衬托下，可见血管的类型。血管的轮廓是清晰的，并且增厚，毛细血管间距增大(＞350um)
图8-16 不满意的阴道镜检查看不到鳞状上皮转化区。本例因为患者有锥切造成的医源性瘢痕，宫颈前后因双侧狭窄而合并在一起。
图8-17 异常的水平走向的血管是基质受侵的重要阴道证据。血管分布杂乱，分支没有规律。
图8-18 A图 宫颈在异常的转化区中有异常血管，位于11点到1点之间，活检显示浸润性鳞状细胞癌。 B图 图A的放大观，显示水平走向的球状的异常血管。
二、阴道镜的常规操作
在电动升降的妇科检查台上，患者取膀胱截石位，在保持舒适的状态的前提下，患者的双腿尽量分开。将阴道镜就位，检查台升至一定高度以适合检查者进行检查。如果分光器上附有摄像机，调节显示屏以利患者看到检查的全过程。将放大倍数调整到扫描放大率(×4)。
检查外生殖器、肛周皮肤及前庭部位。然后将Pederson窥器放入阴道，找到宫颈位置。小心地打开窥器以充分暴露宫颈于窥器前后叶中央。刮板行巴氏涂片检查，宫颈细胞刷收集宫颈阴道和宫颈管细胞。但注意不要引起出血。
检查者将阴道镜对准宫颈后依次检查宫颈阴道部、转化区和阴道穹窿周围。借助带棉头的涂敷器或长柄、细长的拉钩辅助检查时可能会看见部分宫颈管。这种检查在放大6倍时最易进行。
接着，用3%的冰醋酸溶液涂抹宫颈。转化区和宫颈阴道部周围被浸湿时，检查者用4-6倍放大率观察视野。上棕涂抹过程需用大的、用于直肠检查的棉棒(Scopettes)重复2-3次。30-40秒后，放大倍数增加到10倍，从12点位置顺时针方向检查宫颈一周，系统观察转化区。
检查者记录下转化区的大小和位置，指明转化区正常或异常，并描述宫颈管的质地和长短范围。另外，检查者还应当记录是否出现醋白上皮、镶嵌、点状血管或非典型血管。如有必要，检查者可增加放大倍数至16-25倍，以进行更详细的检查并将病变分级。检查者也可借助阴道镜和宫颈照相的照片来充实记录内容。
可通过小的干棉棒或一个细宫颈钩给予宫颈前唇或后唇不同的压力，以观察异常转化区是否
延伸至宫颈管内。一些操作者应用颈管扩张器来检查颈管，但另一些人认为此类器械不便操作。在检查中，宫颈上涂3%的冰醋酸溶液有利于增强对异常病变的观察，并有利于鉴别异常转化区。当最初涂抹的冰醋酸消退时，转化区的边界颜色也会减弱。宫颈管黏膜涂抹水醋酸后颜色由桔红色变为粉红色，且黏膜呈葡萄串样，例如黏膜乳头融合处。
真正的定位活检应该始终是检查者一边通过阴道镜观察病变，一边取活检。为了使检查者获得比高倍镜下更宽的视野，常常将放大倍数降低至4倍。
正如阴道镜下可行多点定位活检一样，也可在阴道镜放大作用下行颈管搔刮术。当完成宫颈检查后，检查者调节退出窥器的同时查看阴道。大多数阴道镜都配有能滤过红光的绿色滤镜，用以增强血管变化的对比度，使血管更加清晰易见。由于应用滤镜后血管呈黑色，使其应用具有一定的局限性，故仅在检查有关部位时才用。
图9-1 一个私人诊所阴道镜检查室的理想安置。检查台是电台的，其左侧是一套与阴道镜相连的含录像系统的操作平台。固定在S-2支架上的阴道镜位于检查台右侧。天花板上装有卤素检查灯。
图9-2 Pederson窥器有较窄的叶，相对于标准的Graves窥器来说，前者使患者感觉更舒适。作为润滑剂，Astroglide较K-Y胶冻好，因为前者对前庭皮肤和腺体的刺激性小，阴道诊检查结束后，润滑剂可用于双合诊检查。
图9-3 A图中显示的是用于子宫颈阴道部和宫颈管内一次取材的单柄扫帚状细胞刷。B图 置物架上摆放的为薄层细胞制片细胞学取材所需用品，包括一个塑料刮板、一个细胞刷和一瓶固定液。C图 细胞刷伸入宫颈管内去取细胞样本。
图9-4 A图中显示的是阴道镜检查所需用品，包括3%-4%的冰醋酸溶液、大棉试子(Scopetes)和小棉试子、小型Hegar扩张器、一个活检钳和一瓶福尔马林固定液。B图 在用冰醋酸之前，先用阴道镜观察宫颈。用带干棉头的涂药器擦净宫颈，以利观察宫颈全貌。
图9-5 A图被冰醋酸浸湿的棉试子伸入阴道。B图 检查者用冰醋酸棉棒轻轻浸湿宫颈，小心不要控破组织。
图9-6 图示为冰醋酸30秒后，宫颈显示出惊人的变化，即醋白上皮显出镶嵌的血管类型。
图9-7 A图用小棉签擦宫颈是为了避免损伤和出血。B图 另外，也可用长的钛 钩轻柔地进行宫颈操作。
图9-8 A图第二次涂冰醋酸以突出显示宫颈前唇大范围的异常转化区。 B图3%的冰醋酸溶液能增强桔红色、葡萄状的宫颈黏膜外观。
三、活检技七
定位活检
宫颈定位活检是用于取材做病理诊断的基本技术。组织标本经固定，石蜡包埋，切成薄片，制成切片。经过一系列化学处理，切片染色后在显微镜下观察。
最常用的组织病理学染色方法是苏木素和伊红染色(HE染色)。苏木素能使细胞蓝染，而伊红则使细胞呈粉红色。典型的情况是，在蜡块不同水平切3-4次，制成3-4张切片。但是如果要获得精确的信息，就需要进行连续切片，制成50-100张切片。
活检钳有各种各样的，尽管某些医院还在使用过时的型号，例如杯状活检钳，但现佢的活检钳较杯状和Witner钳有许多优点。
现代活检钳有三个主要部分：颌部、柄、把手。不同活检钳的主要区别在颌部。要取得好的样本需要合部咬合锋利。由于通过阴道观察宫颈呈半球形，咬合口必须能充分张开以抓住并取下部分宫颈。典型的情况是，颌口下颌是固定的，上颌可活动起咬合作用。当上、下颌闭合时，上颌紧紧卡在下颌中。颌口锯齿状的切割面与鲨鱼的牙齿类似，起切割作用。
活检钳的柄长8英寸，长度足够伸入阴道到达宫颈。因其柄很细，不会影响阴道镜的视野，并能到达难以接触到的宫颈部位。柄的主要功能是传递手柄上产生的机械的类似弹簧的作用至颌部。
现在的活检柄配有类似枪柄扳手的装置，可将力量由手柄传到咬颌口，而老的活检钳利用的是缓和的剪切作用。将手柄后部握于拇指和食指之间与放于鱼际隆起处和手掌间一样稳固。余下的4个手指用来握前部。质量好的活检钳由标准重量的不锈钢制成，有些有镀金手柄。
活检结束后，小棉棍蘸 Monsel液(一种含铁的止血制剂)压迫在活检部位以止血。
其他方法
也可以用电圈来取活检，它惟一的缺点是组织烧灼造成热效应假象，其优点是烧灼后由于血管凝固，出血相对较少。5mm直径正方形或圆形电圈最适合单独的某一处切除活检。将主机功率调节到35-50w，选择纯粹切割档。取得表浅的组织样本就够了。同样用Monsel止血液控制取材处的出血。
采用宫颈管搔刮术评估颈管是否有瘤样组织已有30余年历史。尽管这种取样方法有很多缺点，但其操作简单、直接，且并发症少。宫颈管搔刮术适合于下列情况：鳞状上皮内瘤变自转化区延伸至宫颈管内，细胞学筛查提示有非典型腺细胞；阴道镜下未见鳞柱转化区；阴道镜检查显示存在需要行宫颈阴道部活检的异常转化区，但检查者不是专业阴道镜医师时。只有专业的阴道
镜医师才有资格决定可以省略颈管骚刮步骤，否则都应行宫颈管骚刮术和宫颈阴道部活检。
用单齿带钩的宫颈钳固定宫颈前唇，在宫颈管伸入锋利的Kevorkian型搔刮器直至遇到来自宫颈管内口的阻力。阴道后穹窿处塞一块非粘连性的外露在宫颈后唇的下方的纱布。进行搔刮时，向下刮至宫颈外口，但不要出颈管。依顺时针或逆时针方向连续搔刮一周，从3点至6点，至9点或从9点至6点、至3点，最后回到12点。通常可见从宫颈外口至伸入阴道的窥器叶片上有少许宫颈管组织的长条形黏液。用Kelly钳绞动这串象一根长意大利面条似的黏液，置于一干纸巾上，并送病理检查。宫颈管搔刮术几乎无法知道上皮和基质来源的确切位置，因此用这种方法取材对肿瘤病变进行分级很困难，但可能很精确。尽管这种取材是盲目获得，但这种方法能成功检查出宫颈管内的异常上皮。
有些器械能帮助检查者通过阴道镜看到宫颈管深部。最常用的是宫颈管扩张器。但这种器械操作起来 方便，会损伤宫颈管，而且当与阴道镜一起用于追踪起源于转化区的上皮内瘤变的延伸范围时并不可靠。
细长的钛钩将宫颈张开抬起时，检查者能细窥一下宫颈管内一段很浅的范围。这种钩主要用于阴道的阴道镜检查。
干棉棒头能用来分开宫颈前后唇以暴露颈管深部。由于这种方法操作简便，实际操作者为获得较好的宫颈管视野时，应先用干棉棒，而后采用钩或颈管扩张器。小型Hegar扩张器用来探查狭窄的宫颈。
有些器械能直接观察宫颈管，并且有利于直接从宫颈管取材，包括小的内窥镜，例如3mm直径的宫腔镜和接触型的宫腔镜。为了在宫腔镜下观察到全景，当宫颈管需要膨胀时，可使用Hyskon这种理想介质。癌症有特征性表现，常可见异常血管。联合运用直视内宫颈的内窥镜和颈管搔刮，能获得很高的宫颈管肿瘤病变的正确诊断率。
如需要较大块的组织标本，可采用手术刀、电切环电极或CO2激光行宫颈锥切术。
转化区电圈环切术是一种取得表浅的锥形组织活检的快速门诊技术。术前需行阴道镜检查以确定异常转化区的范围。血管加压素和局麻药以1：100比例混合后注射宫颈(1ml血管加压素溶于99ml的1%利多卡因溶液中「商品名塞鲁卡因」)，注射范围超过异常转化区外。此混合注射液能同时引起血管收缩和局部麻醉。环形电极连接到通过电线连于主机上的便携式踏板上。电流切割使细胞汽化，几秒内便可切下8-11mm宫颈组织。如果换用球形电极代替环形切割电圈，还能起止血作用；电流烧灼切割后的锥床，以使表浅出血的血管凝固而达到止血目的。切下的标本送病理检查。
冷刀和激光锥切常在手术室进行。阴道镜检查后，宫颈注射血管加压素，手术刀或超频激光束沿异常转化区外缘进行切割。切割呈一定深度，并向宫颈管倾斜。理想的锥切深度为1cm，取下组织呈锥形。将标本泡在湿盐水纱布中送理检查。可用3-0薇乔线局部缝扎止血。
尽管大多数活检一般都不予麻醉，但对于感觉紧张或对疼痛特别敏感的患者，应予麻醉。应用三角环状、规格1.5英寸、25-26号标准针头的液射器在宫颈直接注射局麻药10ml(1%的利多卡
因，有或无肾上腺素)。注射应浅表，即刚好在黏膜下面，并分布于所有活检区域。
锥切活检或电圈切割活检均须麻醉。方法同前，但血管收缩剂加入1%的利多卡因溶液中。推荐使用1：100的催产素溶液。另外，为提供充分麻醉，宫颈整个环状面均需注射局麻药。
图10-1 A图在被皮切切片之前，宫颈活检标本用火棉胶固定在一个圆盘上，并冰冻。 B图 切片机对标本进行切片，并置于显微镜载玻上，然后进行染色。
图10-2 A图为一把20世纪60年代常用的过时的活检钳。由于太大且笨拙，不便于阴道镜下精确的定位取材。 B图 现代活检钳有三个主要部分：颌部、柄、把手。C图由于宫颈是圆形的，所以，通常位于下颌的钳的齿部在活检时需插入到宫颈组织里固定宫颈。 D图在定位活检中，当活检钳的前颌关闭时，前颌切下一块组织。在真正的阴道镜下定位活检中，通过阴道镜能看到此过程的细节。E图 活检钳的上颌部向上充分张开，带齿的下颌是固定的。 F图 上颌关闭并紧紧卡在下颌内。颌部锋利的边缘切过组织，将标本从周围组织分离出来。 G图 活检钳的颌部有劈开组织的锯齿状边缘。为达最佳状态，器械需进行常规磨砺。H图 在不用时，柄的上半部处于回缩状态，上颌呈张开状态；当通过把手处的弹簧作用使手柄反方向旋转，上下颌便紧紧关闭。I图 枪柄能有效地将力量传至活检钳颌部。
图10-3 A图 一旦活检钳从活检部位撤走，就能看见供应宫颈活检部位的丰富血管。B图 最迅速、简便的止血方法是在取材创面应用含铁制剂(Monsel止血液)。 C图 另一种止血方法是应用浓缩的Monsel止血糊剂。D图 Monsel液或糊剂具有腐蚀性，需用带小棉头的涂器蘸取少量止血液，以减少组织坏死。
图10-4 A图 小的电圈可获得不出血的活检标本，为减少热效应假像，主机上选择纯切割档。 B图 表浅地进行切割是电圈取材成功的关键。这种方法既能取得足够的组织，又能止血。
图10-5 A图 由于操作者通过阴道镜观察不到宫颈管内病变，对宫颈上皮内瘤变患者行定位活检时，常规对此盲点进行取样。可用外形较小但边缘锋利的Kevorkian颈管搔刮器进行颈管内取样。B图 合上的搔刮器后壁有几个小孔，可使存留在取得的宫颈管碎片中的液体流出。C图 在搔刮过程中，搔刮器放置于宫颈内口水平的颈管部位。当向下向宫颈外口方向搔刮时，即刮下颈管黏膜组织。搔刮器顺时针方向一次旋转10-15度，重复旋转直至旋转360度。D图 被覆黏液的组织被收集在一块部分塞入阴道后穹窿的非粘连性纱布上。长串的黏液和颈内组织经过扭转从Kelly钳上分离下来。将标本连同纱布都放入福尔马林中。
图10-6 A图 宫颈管搔刮术可以在宫颈阴道部活检前或后进行。图示的宫已涂抹了醋酸，立刻
就要行搔刮术。 B图 Kevorkian型搔刮器伸入阴道，准备进入宫颈管。 C图 依顺时针或逆时针方向搔刮宫颈管一周。 D图 搔刮器向下刮至宫颈外口(另一病例)。E图 带有宫颈管组织碎片的搔刮器撤至宫颈外口。F图 带有黏液的组织被放在非粘连性纱布上，巻起来，放入固定液中。 G图 将另一块组织标本放在纱布上，送病理检查。
图10-7 A图，宫颈管扩张器用来扩张宫颈管下段，以利于阴道镜检查。B图，棘轮装置能使上下颌分离。C图，使用宫颈管扩张器并不能获得满意的宫颈管检查结果。这种器械有可能损伤宫颈管黏膜而引起出血。
图10-8 A图，带细长柄的钛钩可用于宫颈，可拉回颈管。B图，操作者可将钩放入空间很小的部位，有利于阴道镜检查难以看见的区域。
图10-9 小型Hegar扩张器的窄端直径为1.5mm，宽端直径为2mm。此器械是探查狭窄的宫颈的理想器械，能确定颈管轴并进入宫腔的宫体部分。
图10-10 小口径的内窥器是观察宫颈管的理想器械，不需要麻醉。6mm直径的接触型宫腔镜不需要介质和鞘。
图10-11 A图，右上角可见一个注射器和一个针头。用26号标准针头在宫颈前唇的表浅部位进行注射，注射液不含血管加压素。 B图，电圈具有不同尺寸，必须根据异常转化区的范围，宫颈的高度和直径来选择电圈的大小。C图，D型电圈有绝缘基底(特福隆外包装)。横杆高度为8-10mm。球形电极用于切割后止血。 D图，切割电圈方向与宫颈平面垂直，放置于异常转化区边缘的外周。当电流通过0.2mm电线时，细胞被汽化，电圈轻轻压入宫颈8-10mm深度。E图，电圈通过宫颈组织后，从异常转化区的相反方向撤出。可见白色的热凝固区域。没有出血。F图，取出切下的组织放入固定液中，送病理检查。切割部位有轻微出血。G图，取下电圈头，换上球形电极，并将开头转换为凝固档。出血的血管经环绕电灼一圈可止血。
特殊情况下的处理
人乳头状瘤病毒DNA分型和疫苗接种
人乳头状瘤病毒(HPV)分型已经被并将成为极其重要的筛查内容，不仅针对细胞学检查为ASCUS的妇女，也针对HPV疫功接种志愿者的未来选择。最近有一份HPV-16疫苗的对照性试验报道。2392名年龄为16-23岁的女性被分为2组，1194名给予疫苗，1198名给予安慰剂。试验开始时和试验7个月时，所有受试者HPV-16 DNA和HPV-16抗体阴性。另外，这些妇女先前
巴氏涂片无异常发现，且所有人一生男性伴侣≤5个。检测HPV的方法可以行细胞学检查，例如薄层巴氏涂片，以及取活组织。检测HPV DNA的类型最敏感的方法是聚合酶链反应(PCR)。目前临床检验最常用的是杂交捕获方法。疫苗研究结果包括以下数据：
1. 接种疫苗的妇女平均抗体滴度(HPV-16)为1510mMU/ml,而对照组低于6Mmu/ml.
2. 持续HPV-16感染的发生率在安慰组是每100人年3.8，在接种疫苗组是每100人年0。
3. 安慰剂组41例感染HPV-16的患者分别为：31例无CIN，5例CINⅠ，4例CINⅡ，1例DNA阳性失访。
4. 另有44例CIN病例证实与HPV-16无关。22例在安慰剂组，22例在接种疫苗组。
由于HPV-16与50%以上的浸润性宫颈癌及阴道和外阴瘤变相关，检测和预防HPV-16感染，包括核转录，对预防女性人口下生殖道瘤变意义重大。在世界范围内，应用保护性疫苗所需的费用与治疗费用及浸润性癌对人类造成的危害相比，这种疫苗有明显的优势。
妊娠
妊娠妇女可定期接受阴道镜检查。在妊娠早、中期，检查与非妊娠妇女相同。实际上，因为妊娠期宫颈管相对易于检查，阴道镜检查更简单。
妊娠期检查最重要的方面是避免蘸有醋酸的棉签擦到鳞柱交界带的裸露的腺上皮细胞。通常摩擦比蘸的操作更易引起出血。
如有必要，与非孕妇女一样行活检术，并与非孕妇女一样，可用 Monsel液止血。在妊娠期不应行宫颈管搔刮术。
一旦在妊娠期诊断出癌前病变，患者应在28孕周时复诊，再次行阴道镜检查。如果未发现病变恶化，无可疑浸润癌存在，可指导患者产后6-8周复诊，重复阴道镜检查，并取活检。
如果可疑或无法排除浸润性病变，则无论孕期长短，均应在阴道镜下定位取活检。妊娠晚期患者最适合进行的检查技术已有阐述。简单地说，将一把长柄活检钳在阴道镜放大作用下对准可疑异常部位，妇科医师的另一只持浸有 Monsel液的棉签并接近活检钳。当活检钳钳嘴在活检部咬合并撤出时，将Monsel棉签迅速置于活检创口上。
宫颈锥切术可在妊娠晚期进行，但是手术暴露困难并且失血很多。因此，妊娠中期以后直到妊娠结束都应避免宫颈锥形切除术。如果必要行宫颈锥切术，作者建议在宫颈侧方3点和9点部位用0号铬制肠线缝合2道缝扎线减少出血。后一缝合线尾剪短。然后，用4根0号薇乔线(Vicryl)在12、3、6和9点缝扎固定。然后宫腔注射1：100的垂体后叶素。用手术刀或电刀环切获得锥高1cm的小标本。然后用0号薇乔线(Vicryl)缝合止血。去除多余缝线。嘱患者回家卧床休息24-48小时。手术前静脉给1克的头孢替坦预防性治疗。阴道内不需填塞填充物或棉纱。有时候，外科医师在手术结束时将等同于盛满一涂药器数量的氯洁霉素阴道软膏喷入阴道内。
年轻患者
在年轻患者可用阴道镜观察阴道和宫颈病变。年轻患者不易发生肿瘤；但是常见创伤、异物和性病，以及病毒、真菌和细菌感染。一个小型窥器和阴道镜可帮助检查者准确检查阴道阴道并取得标本。异物，如豆类、弹子、铅笔、珠宝可在直视下取出。
青少年患者也可有外阴、阴道或宫颈人乳头状瘤病毒感染。易感人君也可有上皮内瘤变。这些患者的诊断与成人相同，包括活检。不过，可用局部注射和表面麻醉减轻年轻患者紧张或恐惧引起的不适感。在行宫颈活检前，推荐用1%的利多卡因(xylocaine)宫颈注射。在宫颈管搔刮术前，建议用蘸有粘性2%的塞鲁卡因的棉棒置入颈管内。
在非典型湿疣或宫颈上皮内瘤变(CIN)级的患者仅随诊即可。也可行HPV类型检测。如果诊断CINⅡ或Ⅲ，可行环形电极切除术或CO2超频激光切除术。手术医师的判断是手术成功的关键。5mm电切环用来治疗小的、未成熟的宫颈，术者应仔细地尽可能少的切除组织。1-1.5cm的切除准则不能用于示成熟的宫颈，因为未成熟的宫颈比成人的宫颈小。最后，医师应建议患者避免吸烟，因为吸烟与宫颈病变持续存在或复发有关。
高龄和老年患者
这一年龄组人群的巴氏涂片异常需给予特殊重视，因为宫颈和阴道的浸润性鳞状细胞癌在这一年龄组最常见。另外，在这一年龄组的子宫腺癌的发生率最高。同时，因为鳞柱交界上移并回缩在宫颈管内，宫颈转化区检查困难。有数据报道，与年龄小于40岁的妇女相比，上皮内瘤变的持续时间在年龄大于60岁的妇女可能缩短1-16倍。
如果细胞学检查异常而转化区观察不到，环行切除可能是惟一获得标本的方法。宫颈管内搔刮或用宫颈管刷也可能是检查宫颈管的惟一方法。同在未成年人一样，局部注射麻醉可以解除疼痛继而使患者尽力配合。一项报告描述了萎缩性阴道可导致轻度非典型细胞，由此建议局部应用4周的雌激素后复查巴氏涂片和行阴道镜检查。阴道活检的异常发现，在阴道局部雌激素预治疗后比局部激素治疗前更有意义。
与年龄小于40岁的妇女相比，大于50岁的妇女的外阴上皮内瘤变更倾向于发展成浸润癌，且更不易于自发地从癌前病变转为良性病变。
有DES(已烯雌酚)暴露史的患者
宫内已烯雌酚暴露引起的先天异常忆在宫颈和阴道部分讨论过。当治疗这类妇女时也应该考虑相关因素。与无DES暴露史的妇女比较，阴道上部可有先天性狭窄。打开窥器时必须小心操作，以避免撕裂阴道侧壁或阴道穹窿壁。如果组织过度伸展造成阴道撕裂，会导致大量出血。
对有DES暴露史的患者，在本底白斑背景上发现镶嵌血管或点状血管，除了非典型鳞状上皮化生外，可能没有其他严重的病变，而对无DESS暴露史的患者，则需要高度关注。作者本人曾在有产前DES暴露史患者的宫颈帽边缘观察到一些最明显的镶嵌血管。事实上，作者本人曾质疑
镶嵌血管部位活检病理报告的准确性。但之后的2例镶嵌血管的活检最终使作者确信无瘤变存在。
有DES暴露史患者的子宫腔可能会变形或缩小。子宫造影可见“T”形宫腔也证实了这种宫腔容积的减小。
最后，有DES暴露史妇女会抱怨与阴道腺病相关的性交困难。最常见的不适是性交时的烧灼感。药物治疗可尝试用激素治疗，使腺上皮向鳞状上皮化生转化，或者手术去除腺病部位。
依从性差的患者
故意不遵照医师建议的患者对负责任的妇科医师来说是一个问题。这类人群不仅会引起潜在的医疗责任风险，而且会造成治疗困难。
对宫颈、阴道或外阴低度瘤变的患者进行随访的决定是基于假设患者可以按规定的日期和时间准时回来复诊。如果这一假设不正确，患者就将冒对病变的发展未能得到及时诊断，因此也未能治疗的风险。临床诊治及随访计划应根据患者失访的历史记录和对患者可信度的客观评定进行调整。一个非常实际的谨慎做法是对细胞学结果异常的患者进行根治性宫颈环形电极切除术，这样可以同时达到活检和治疗的目的。
因为阴道和外阴的瘤变是多中心的，治疗后的随访是发现病变复发的关键。随访时要求行阴道细胞学检查，以及阴道和外阴的阴道镜检查及活检。对于没有按时随访检查的妇女，应首先写信告知患者按时随访的重要性。如果患者仍未能复查，需寄挂号信阐明癌症的风险及门衣部、医师多次尝试告知患者需要随访和所有这些努力都无回应的事实。信中应特别提到这麉信将是促使患者复查的最后尝试，如果患者仍无回应，那么医院将不再对患者的疾病负责任。
接受后续治疗的妇女，例如用干扰素治疗抗药性湿疣，应被告知在开始干扰素治疗前，必须停止吸烟和停用口服避孕药。如果患者放任自己不能停止吸烟，那么应用干扰素毫无意义。
综上所述，实施治疗的医师有责任确保患者完全知晓所患疾病的病理情况和所建议的治疗。后者应包括与潜在的并发症相关的细节和这些并发症对最终治疗效果的影响。毁形的手术，如外阴切除术，尤其是涉及到最终外阴的美观，必须与患者详细讨论。可能影响基本功能的手术，例如阴道切除术，必须针对性交困难和影响以后生育进行探讨。类似地，宫颈手术也必须探讨其结局，尤其是在生育能力和妊娠结局方面。外观形态、性交效果以及危及未来生育能力这三个方面是每一个妇女关心的问题。
免疫抑制患者
继发于HIV(人类免疫缺陷病毒)感染的免疫缺陷患者，或因为药物治疗，例如用环孢霉素抑制器官移植排异反应的免疫缺陷患者，对HPV(人乳头状瘤病毒)和HSV(单纯疱疹病毒)的各个分型明显易感。其结果是这些病毒易于攻击下生殖道发生瘤变。一旦CIN、VAIN或VIN病变形成，这类患者的病变将很难根除。在这些病例，去除术尤其易于失败。边缘的情况非常重要，因此建议行切除术。随访亦极为重要，应结合更精确的检查方法，例如：细胞学检查、HPV类型检测、
阴道镜检查，对任何可疑病变进行活检。连续性宫颈和阴道照片记录可提供一个良好的可比较的文件记录。这些患者需要重复治疗，最后终止于根治性治疗，例如宫颈上皮内瘤变行子宫切除术+阴道穹窿扩大切除；阴道上皮内瘤变行阴道切除术+移植术，或者外阴上皮内瘤变行外阴切除术+皮肤移植术。很明显，药物治疗，如干扰素，在这种情况下不能应用。
免疫功能相对降低可见于有抗药性的湿疣及CIN、VANI和VIN患者中。一个免疫功能相对降低的生动例子是湿疣可在妊娠时出现并加重，而在妊娠结束后消退。糖尿病是另一个免疫功能相对降低的例子。不明显的免疫功能降低状态与皮质类固醉的摄入有关(哮喘的治疗、多发性硬化的治疗、狼疮的控制)。服用口服避孕药和吸烟可能对免疫功能造成较弱的有害作用。致使免疫力相对降低的因素应尽可能在开始治疗HPV相关感染或下生殖道上内瘤变之前去除，否则，将会使病变持续或复发。在某些病例这一点非常容易做到，例如停止吸烟和(或)停止服用口服避孕药。在其他情形下，可能需一段时间，例如妊娠、多发性硬化的类固醇激素治疗。在特殊情形下，严密控制糖尿病结合治疗下生殖道病变将产生更好的效果。
癌症恐惧症和情绪障碍患者
异常的细胞学或活检报告结果会使大多数妇女产生焦虑。因为担心患有家庭成员、朋友或熟人类似的癌症或相关的疾病，会导致患者产生不正常的心理反应。在这种情况下，患者需要接受心理指导或精神治疗。由于错误地将自己的疾病视为癌症，患者希望不惜代价将疾病去除，为了去除非典型增生病变，会要求子宫切除术。同样地，患者认为异常的活组织检查结果与将来不孕是一回事。
妇科医师有义务将癌前病变的精确信息告诉患者。需要正确的阐明并使患者相信癌前病变不是致命的；非典型增生病变不会突然发展成浸润性癌；治疗不一定立即进行，而是应有一个安全的治疗 方案。非典型增生病变的成功去除不须行根治性治疗。
要达到满意的治疗效果，最重要是要求妇科医师做出及时和准确的诊断。不了解患者疾病的真正情况，医师就不能客观准确地给出合理的治疗建议。诊断，正如前几章阐述的那样，依赖于细胞学涂片、阴道镜检查、宫颈管内搔刮、定位活检和各种切除术。以上的关键是取活检做组织病理学检查，并对其做出与细胞学发现一致的合理解释。
ASCUS
ASCUS(未确定意义的非典型鳞状上皮细胞)是19xx年建立TBS细胞学诊断报告系统时提出的一个术语。属于鳞状上皮细胞异常的一类。因此不是正常的细胞学表现。简单地说，即细胞学医师不能确定这种检出的异常细胞的意义。也即是说，ASCUS可以是修复性(反应性)改变，亦可以是严重的高度癌前病变，甚至是浸润性癌。根据最近对BTS(2001)的修订，大约10%-20%的ASCUS的妇女有潜在的患CINⅡ或CINⅢ的危险，1/1000可能会患浸润性癌。2001版TBS将
ASCUS分为ASC-US和SUC-H(非典型鳞状细胞不能排除HSIL)。其作者认为ASC(SIL)不是一个排除性诊断，而是“提示有鳞状上皮内病变”。新的系统删除了“ASCUS，趋向于反应性变化”一语。新的ASC-H有可能含盖5%-10%的非典型鳞状细胞(非特异性归为SIL)。在ASC-H中，24%-94%活检可证实为CINⅡ和CINⅢ。
任何患ASC-US和ASC-H的妇女需要进一步检查以明确诊断。属于ASC-H的患者应及时行阴道镜检查、镜下活检和宫颈管搔刮。如果未能看见或未能完成全看见转化区，可行环形电极切除术。有ASC-US的妇女需定期重复阴道镜检查，直至巴氏涂片连续两次阴性。如果患者连续两次ASCUS(间隔3-6个月)，应及时行阴道镜检查、镜下活检和宫颈管搔刮。
近来，有建议将行HPV-DNA分型检查作为ASC-US患者的一个可选择的处理方案。高危型HPV-DNA阴性的患者可每12个月复查细胞学。高危型HPV-DNA阳性的患者应及时行阴道镜检查、定位活检和宫颈管搔刮术。
一个实验室ASCUS的诊断率不能超过SIL报告率的2-3倍 。
AGUS
发现未确定意义的非典型腺上皮细胞(AGUS)，需要进一步检查以确定这种细胞的来源和特点。宫颈管腺癌的发病率在过去30年里从5%升至20%。主要新增病例来自更年轻的妇女，且与HPV-16和18型DNA阳性有关。腺癌比宫颈鳞状细胞癌更不易发现和预测。典型的原位腺癌(AIS)在起源上是多灶性的，很大一部分病例同时并发原位鳞状细胞癌。细胞学检查发现AGC(非典型腺上皮细胞)，提示很可能有潜在的高度病变(10%-39%)。根据2001版TBS、AGC、AGC倾向瘤变、AIS、腺癌、其他(40岁以上妇女的子宫内膜细胞)被划分为不同的类别。问题是AGC源自何处；子宫内膜或宫颈管？妇科医师的职责不仅是进行阴道镜检查、宫颈管搔刮和宫颈阴道部活检，尤其当上述这些检查结果为良性，并且和细胞学检查结果不一致时。根据20xx年的共识研究，AGC患者中，9%-54%与CIN相关，0%-8%与AIS相关，1%-9%与浸润性癌相关。显然，细胞学发现AGC倾向瘤变有较高的瘤变风险，约27%-96%有CINⅡ、CINⅢ、AIS或者癌症，而这一比例在AGC-NOS组(NOS=无其他说明)只有9%-41%。因此需要做进一步检查，包括：冷刀锥切、宫腔镜及活检、内膜活检、子宫内膜超声波检查(利用3mm内膜厚度临界值，经阴道超声)。研究发现，细胞学检查AGC与绝经前妇女易患重度CIN和原位腺癌、绝经后妇女易患内膜增生和宫颈内膜/子宫内膜癌相关。
不满意的阴道镜检查
一个不满意的阴道镜检查意味着检查者不能观察到所有的或者部分的鳞柱转化区。因此，妇科医师不能确定是否有瘤变存在，无法知道瘤变的严重性，不能给患者任何有关病情的承诺。显而易见，因为细胞学异常或其他明确的原因，首先要做的是阴道镜检查。
如果阴道镜检查结果不满意，不能作为诊断的依据，必须着手采用其他诊断方法。继续重复
获取细胞学标本不是一个获得诊断目的的合适方法。如果宫颈管狭窄或者转化区在宫颈管内，可用手术刀、激光、或者环形电极切取一个小的锥体，来证实或排除CIN(或浸润性癌)的诊断。可行宫颈管搔刮或宫颈管内镜检查以获得一个适宜的组织标本，这样患者可避免宫颈锥切。宫颈管搔刮的主要缺陷是不能对病变精确分级，因为当获得的只有组织碎片时，定位是问题。细胞学检查异常者如果宫颈管搔刮阴性，而阴道镜检查结果不满意，应立即行电刀环切术以提供足够的转化区标本。
随访
当诊治医师或其助手，例如专业护士或助产士，诊治一种疾病，而这种疾病没有也不能治愈时，不能明确保证疾病不会持续存在或复发，这时约定复查和后续的诊治是必需的。
绝大多数妇科医师采用的随诊方案是随意的，很少有发表的数据能够客观的支持一种方案而否定另一种。以往发表的资料详细记述了由不同的感染源产生的宫颈感染在治疗后，重复的细胞学检查可能反复显示残余感染，持续8-10周。接受盆腔放射线治疗后的细胞学异常会持续数年，或者持续终生。宫颈锥切后可出现修复异常，大约持续3个月。细胞学涂片提示ASCUS的患者规定3-6个月后复查。
为避免非典型细胞复发，巴氏涂片反复ASCUS或LSIL的患者应行阴道镜检查和活组织检查(包括宫颈管搔刮术)，如果阴道镜检查和活检发现与细胞学检查结果一致，则大约3个月内随诊。复诊由两部分组成：阴道镜检查活检部位，以及会诊决定是治疗还是继续随诊有可能消退的病变。如果选择随诊，患者应每6个月复诊一次，每次进行巴氏涂片和阴道镜检查。
然而，如果活检诊断为CINⅡ或者CINⅢ，患者应在3个月内复诊进行治疗。巴氏涂片提示高度鳞状上皮细胞异常的随诊时间安排应及时，即约1个月内复查，包括阴道镜检查和活检(包括宫颈管搔刮术(ECC))。如果活检和巴氏涂片结果证明是高度鳞状上皮细胞不正常，应行环形切除术。如果ECC阳性，而活检并未提示CINⅡ或CINⅢ，可行宫颈锥形切除术。后者有诊断和治疗的双重作用。
任何巴氏涂片提示或者诊断为浸润性癌者应在1周内或更短时间进行阴道镜下定位活检。如果活检不足以诊断浸润性癌，应立即行冷刀锥切术。正常的巴氏涂片结果可以每年随访一次，复查巴氏涂片。诊断为非典型增生，病变消退或者治疗性切除的患者，应在连续两次涂片正常(间隔4-6个月)后每年复查一次巴氏涂片。
与宫颈、阴道或外阴占位性病变有关的任何异常出血的患者，应立即进行检查，不能因为出血有任何延迟，并应行活检术。在这种情况下，巴氏涂片检查是多余的。