XX医院工作情况汇报
首先对各位领导、各位专家莅临我院检查指导工作表示热烈的欢各位领导、各位专家： 迎。我院结合医院的工作实际，按照“二级甲等医院”评审标准实施细则的总体要求，紧紧围绕医院管理、医疗质量、医疗安全、医院服务以及惠民措施等主要工作，提高医疗质量，保证医疗安全，优化执业环境，构建和谐医患关系，做了大量行之有效的工作，现将我院今年的基本工作情况汇报如下：
一、加大基础设施投入，提升医院综合实力。
20xx年，我院进一步加大了对基础设施的投入，重点是更新医疗设备、改善就医环境、提升诊疗救治水平。一是我院投资8000多万元兴建了24000m的外系楼，今年5月份全部投入使用，外系楼设臵床位400张。二是投资400多万元对内科楼进行升级改造，内系楼设臵床位300张。目前我院开放床位为700张。同时我们对门诊楼也进行了装修改造，外系楼和内系楼的投入使用和升级改造，不仅从根本上改善了就诊、住院环境，而且也基本上解决了病人住院难的问题。同时也大大改善了我院职工的工作环境。三是我们建立了高标准、高配臵的层流手术室、消毒供应中心、重症医学科（ICU），救治能力和救治水平明显提高。三是20xx年我院投入2200多万元购进了先进的血透机、超声乳化仪、呼吸机及核磁共振等高、精、尖设备。目前，核磁共振正在安装之中，春节前后可投入使用。四是投资300万元对医院的供热系统进行改造，较好地解决了供暖问题。同时内、外系楼之间避雨走廊的建成、“120”绿色通道的开通等使我院的整体环境有了 - 1 - 2
明显改善。20xx年我院的业务收入是：到11月底是xxxx万元，年底有望完成xxxx万元。20xx年我们完成xxxx万，我们自己和自己比进步不小，但和先进兄弟单位比差距还很大，我们会继续努力，不断向兄弟单位学习借鉴。
二、加强领导、强化管理，落实制度，确保医院工作扎实有效。 强化医院管理，提升服务质量，完善和落实各项规章制度是确保医院工作扎实有效开展的重要保证。
1、抓核心制度的落实，促进医疗质量的提高。完善的工作制度是做好医院各项工作的重要保证，医院按照《CHA患者安全目标》的实施方案和评分标准，从源头入手，从基础抓起，加大力度落实《首诊负责制》、《三级医师查房制》、《分级护理制度》、《疑难病历讨论制度》、《会诊制度》、《术前讨论制度》、《死亡病历讨论制度》等15项医疗核心制度的落实。提高医疗质量，保证医疗安全，涉及到医院各个部门，体现在每一个工作环节，在各项制度的实施过程中，根据“CHA患者安全目标”的要求，加强细节管理，从制度完善到职责落实，从三级医师查房到实习生管理，从技术操作到病历书写，从护理分级管理到病人专收专治，从药物应用到医疗废物处理等都做了详细的规定，出台了急诊与各病房之间管理流程和交接规范、急诊与手术室之间管理流程和交接规范、手术（麻醉）与ICU之间管理流程和交接规范、产房与病房之间的管理流程和交接规范、检验、放射、CT、特检查对制度及患者识别流程、《手术查对制度》、《三查十对制度》、《术前患者沟通制度》、《术前患者确认制度》、《精神药品管理制度》等十多项规章制度，一系列医疗质量与安全等核心内容得到规范，形成了一套较为完善的质量监控体系。同时，我们强化内部管理，提高医疗质量，进 - 2 -
一步加强了医疗、护理、门诊、院感等七个检查考核小组的工作力度，坚持检查考核结果与奖惩制度兑现严格制度化管理，在制度面前人人平等，从而促进和确保了各项工作的更好开展。
2、从加强医疗安全管理入手，强化基本技能考核。抓三基技能训练，促进医技水平提高。医务科定期不定期组织各级医师进行基础理论、基本知识、基本技能的考核和测评，有效地使医务人员在临床中严格执行基本规章制度与各项技术操作规程，扎实深入开展各项培训活动，按照《医疗护理文书书写规范》要求，组织全体医生参加病历书写培训，反复多次强化训练，规范病历和处方书写。医务科定期不定期抽查病房在架病历，发现问题立即下达整改通知单，存档的病案由老专家审核，发现问题及时将医生调到病案科给予指正，防止同一错误再次发生。结合临床工作实际，针对医技科室的工作特点，进一步完善了“危急值”报告制度，医技辅助科室在检测中发现危急数值，要立即与患者所在科室联系，双方做好登记，给予紧急处臵，为急危重患者增加医疗安全防护措施，减少医疗纠纷发生。通过有计划的培训、检查，病例书写质量有了一定程度的提高。在基本技能操作方面，对三级医师进行理论、操作考核，各工作委员会集中培训，不达标者离岗学习，医院还对全院医师进行了急救知识和技能的培训，提高急诊抢救成功率，调动了广大医务人员学习业务知识的积极性，提高了操作技能。建立住院医师轮转培训制度，规范医疗执业行为；健全医疗新技术、新疗法、新项目准入、审批、监督评价制度，使医疗技术开展更加合理化、规范化保证新技术应用的安全、有效。
3、严抓护理安全管理，提高护理质量。医院在抓医疗质量的同时，严抓护理安全管理，提高护理质量。根据CHA患者安全目标的要求， - 3 -
医院重新修订了切实可行的检查与考核细则，使各项指标细化、量化、全面化。建立健全了各项护理工作制度，补充制定了《护理风险预案》、《护理质量安全关键流程》、《护理安全管理制度》、《护理不良事件管理制度》以及《护理职业防护流程》，使各项工作有章可循。同时积极加强护理质量监控，提高专业护理水平和队伍综合素质，每周召开护士长工作例会，发现问题及时解决，及时防范，使护理更趋科学化、专业化。完善了质量考核标准，加强夜间及节假日等薄弱时间段的检查，确保护理质量监督的经常性。每月召开科室问题通报会，提出改进意见，通过书面形式反馈给各科室，根据检查情况进行奖惩。对发现的问题调查分析，召开专题会议讨论，提出改进措施，为保证护理安全奠定了坚实基础。医院还始终严格“三级质控”及基础质量、环节质量和终末质量管理，从而使临床医师做到合理检查、合理用药、因病施治，提高医疗诊治水平。为确保患者安全目标的落实，医院还将各临床科室的科主任确定为科室安全目标的第一责任人，医院定期召开科主任、护士长工作会议，要求科室负责人严把科内医疗质量、手术质量、护理质量、文书书写质量、各种辅助检查质量等质量关口，明确工作程序、内容、时限、要求，做到了操作有标准、行为有规范、考核有细则。一系列措施的出台，进一步规范了医院的医疗服务行为，提高了医疗服务质量，实现了管理与临床医疗质量的有机结合。有效的预防了重大医疗差错及事故发生，确保了医疗安全工作的良好态势。
4、医疗质量的提高，依赖于人才素质的提高，在这方面，医院始终常抓不懈。一是今年医院今年引进了包括3名研究生在内的21名本科以上学历的专业技术人才，这些年轻人才的引进，为医疗队伍补充了新鲜血液，提高了医疗队伍的基础能力水平，刺激了医疗队伍内部 - 4 -
的良性竞争。二是通过邀请国内外著名教授来院讲学，开展先进技术等形式，大力加强学习型、服务型、创新型医院建设。今年，医院邀请了北京某医院院长XXX、留美博士XXX教授、省人民医院XXX主任等知名的专家、教授来院帮助开展新技术、新项目，并进行坐诊、讲座，使医院业务水平有了长足进步。三是派遣中青年业务骨干，前往上级医院学习、进修，今年以来，医院有20余名临床、护理人才前往北京、上海等地的上级医院进修学习。另外，我院还与省医学科学院达成医疗技术合作及研究生培养意向。四是医院今年有5名副高级职称专业技术人员晋升为高级职称，1名中级职称专业技术人员晋升为副高级职称，并有数十名职工在职考取了研究生、本科生等高学历。通过这些工作的开展，有效的促进了医院理论水平与实践水平的进步。五是进一步加强与乡镇卫生院、卫生室的技术协作：与XX镇卫生院、XX镇卫生院、XX镇卫生院结成了帮扶对子，派驻副高级以上职称的专业技术人员帮助开展新技术、新项目；派遣包含内、外、妇、儿、五官等各学科的共12名高年资主治医师及以上职称的医师长期在各乡镇卫生院开展技术帮扶，并以自身经验和专业技术作参考为该院的专科建设提供诸多意见、建议；每年通过技术培训、业务授课等方法，结合包括手术、查房、疑难病例讲解等多种形式的临床带教，免费为各乡镇卫生院、社区卫生室培训医护人员，弥补了帮扶卫生院医务人员在医疗工作中的不足；积极开展送医送药下乡活动、组织流动医院下乡巡回服务活动等。
三、严抓核心、质控保障、完善落实，确保医疗护理服务工作安全到位
第一、是完善医疗质量管理体系建设。质量监控是医疗质量保证 - 5 -
的必要手段。质量监控组织是实施质量监控的有利保证。医院成立了医疗质量管理委员会、临床药事管理委员会、输血委员会、院内感染管理委员会、病案管理委员会，作为负责拟订、修改质量管理标准，监控和评价医疗、护理质量的职能机构。每周进行一次以上的常规检查；设立院、科和质控医师三级质控网络；加强质量检查的透明度，每周院例会医务科等12个职能部门都要将检查各方面反馈的质量问题进行分析讲评，限期整改，达到相互监督、相互促进目的，近期，医院又将对问题的反馈升格为由分管领导直接反馈，加大了管理效力。
第二、建立医疗安全管理体系建设。医院将医疗安全体系分解为事前、事中、事后三层面的立体安全管理体系。通过对医疗人员业务素质培养、医疗安全意识培养、医患沟通示例解析，尤其是对青年医师进行法律法规及医疗安全讲座、医疗文明规范培训等举措，不断提高医生医疗安全意识和应对能力，有效的避免了医疗行为过程中绝大部分可预见性错误。
第三、贯彻单病种质量控制，稳步推进临床路径管理工作。组织建立了我院单病种质量管理所必要的组织体系，根据标准第二部分的六个单病种质量管理指标要求制定了我院执行文件，并且对相关人员实施了教育培训，同时下发了我院单病种质量检测表。
推进临床路径管理工作是医院管理上又一次新的革命，我院研究制定了《临床路径管理实施方案》，开展临床路径病种涵盖内外妇儿等多种病种。
第四、加强手术、用药、用血安全管理。首先，我院修订《手术分级管理制度》，对各级各类手术进行分级，对手术医师根据其受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限进行分级，对具有不同专业技 - 6 -
术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定。制定了我院《手术安全核查表》、《手术风险评估表》，加强术前、术中、术后检查管理，确保安全实施麻醉，减少医疗差错，有效确保了患者的安全，取得了满意的效果。二是完善药品管理体系建设。用药安全是医疗安全的有效保障。医院制定了处方点评制度，药品不良反应/事件监测、报告制度，保证了药品不良反应、事件监测、报告工作规范化运行。组织各科室认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物分级管理制度》并严格执行，为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，特制定了《抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》。三是医院加强了对药品采购和销售的管理，清理整顿药品采购渠道，抓好药品中招标采购工作，力求从源头上对医药购销领域的不正之风进行堵塞。四是严格落实卫生部《医师定期考核管理办法》和《处方管理办法》，严格执行《临床用血管理办法》和《临床用血管理技术规范》，加强临床用药和血液安全管理，落实用药品通用名开处方，加强输血前血液安全检测，坚决杜绝临床用药、临床用血的不合理因素和安全隐患。五是是提高对患者识别的准确性，严格执行查对制度，完善腕带标识制度，严格腕带标识管理。
第五、加强医院感染管理，保障患者安全。首先成立了由院长任组长，分管副院长任副组长的医院感染管理委员会，健全了医院感染管理科，配备了3名专职医院感染管理人员。二是健全了医院感染管理制度如《医院感染培训教育制度》、《医院感染监测制度》、《医院重点科室消毒隔离制度》等，并按照《医院感染管理规范》的要求，结合《山东省医院感染管理检查标准》制定了《院感质量考核标准与考核办法》，院感质检小组不定期对科室进行检查，对存在的问题限期整 - 7 -
改，并按有关规定进行处罚。三是通过多种形式加强院感知识的培训，医护人员培训率达100%。四是加强抗菌药物应用管理。我院出台了《合理使用抗生素制度》、《抗菌药物应用管理规范》、《合理使用抗菌药物的原则》，同时加强抗菌药物的实验室监测。五是加强重点科室的医院感染管理，如妇产科、口腔科等。六是加强检测，确保消毒灭菌效果。同时特别强调加强重点科室工作人员手的清洁和消毒，坚持工作人员必须遵守无菌操作的基本原则。按照手卫生规范，严格遵循落实手卫生要求。同时，我院还邀请了卫生部医院感染管理委员会副主任委员XXX来院做《加强医院感染管理，确保医疗质量与病人安全》专题讲座，推动了我院院感管理工作的良好开展。
第六、开展“优质护理服务”工作。按照上级要求，在全院所有护理单元开展了创建优质护理服务工作。围绕服务理念更新，改善护理模式，深化人文服务，遵循“包床到护”的原则，结合医院实际情况，所有病房护理单元对以往功能制的排班模式均进行了调整与改变，由责任护士承包病人，护士按年资高低、能力强弱分层使用。部分护理单元在薪酬分配方面打破以往的平均主义，不同岗位赋予不同奖金系数，体现了不同岗位的辛、劳、苦、累，提高了护士工作的积极性，使护士工作价值得以体现，创优的热情不断提升。
第七、做好门诊质量管理工作。在严格落实卫生部下发的《病历书写基本规范》同时，门诊质检小组按我院制定的《门诊部质量考核标准与考核办法》，不定期对各科门诊质量进行检查考核，其检查结果及时进行通报、反馈，并按有关规定兑现奖罚。
四、出台便民、利民、惠民举措，强化细节服务，切实做到“人民医院服务人民”
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一是开展了预约诊疗服务，包括电话预约和门诊现场预约，同时门诊提供免费担架、免费轮椅，病区24小时热水供应等便民服务举措。二是努力打造服务型医院，力争做到：每一次诊断准确无误，每一项技术操作符合要求，每一种药品使用安全有效且合理，每一个医技检查及时、合理、准确，每一张处方规范、有效，每一项医疗记录到位、合格，每一项服务文明满意，每一次健康教育深入人心，努力做到门窗明亮、标识醒目、环境优美。三是继续推行“入院有人接，手续有人办，检查有人陪，出院有人送”的“四有”服务。四是优化流程，简化环节，增加服务窗口，如增加挂号人员，提前半小时上班，结算室增加微机和专职人员，确保住院病人及时结算、报销，检验科抽血室提前半小时上班、错时上班，临检室增开抽血窗口，急诊病人做到随叫、随到、随查，放射科简化划价环节，病人可直接在收款处交款。五是制定了《严禁使用农合报销以外药品的有关规定》，同时将农合报销药品目录输入微机系统，确保住院病人最大限度报销医药费用。六是实行药品降价，我院先后对400多个药品品种实行大幅降价，平均降幅为20%，让利百姓100多万元。七是“流动医院”下乡巡回医疗，免收挂号费、诊疗费，并提供相应的健康咨询，所带药品及心电图、B超检查只收成本费。八是对下岗职工、特困户、伤残复员军人、军烈属、独生子女户、双女绝育户、老年人、消费者协会会员等一律实行检查费优惠20%、床位费优惠30%等。
通过这些举措的开展，收到了良好的社会和经济效益，不仅得到了各级领导的肯定，而且受到了广大患者的一致好评。
五、加强行风建设，强化职工素质，构建和谐医患关系。
一是今年7月27日至8月31日，我院在全院范围内组织开展了 - 9 -
“医德医风建设月”活动。活动期间，全院上下思想统一、活动开展扎实有效、医德医风持续改善。确实在医疗服务、就医环境、病人满意等工作上，有所好转、有所改进，医院的凝聚力及职工的素质有了很大的提升。截止活动结束，共召开公休座谈会十余次，全院共收到锦旗、表扬信近百面（封）。二是制定实施了《文明行医十不准》、《投诉举报待岗制》、《服务承诺制》等规章制度，并不定期对职工进行抽查，确保各项工作做到实处。三是在电视台公开了投诉电话，同时医院坚持满意度调查制度，在医院各病区设臵了住院病人满意度调查箱和护士长信箱，患者有问题可以立即向远方反映。四是积极落实住院病人回访制度，今年以来，共随访出院病人380余人次，反映良好。五是召开了社会监督员座谈会、住院病人陪人会等，采取多种方式、多种渠道收集患者意见，对患者的投诉和意见，做到多方收集、及时受理、合理处臵、及时改进，受到患者和家属的好评。六是邀请了上级主管部门的专家进行了多次关于行风建设的专题讲座，组织全院职工进行学习并写出心得体会。七是我院多次派专人参加了上级组织的医患沟通与医疗纠纷解决研讨会，制定出台了“医患沟通制度”，不断提高医患调解能力。八是对医务人员经常性开展法律、法规知识培训，对容易出现医患纠纷的问题进行预警，提高防范意识。九是针对医疗安全工作中的薄弱环节，经常性开展医疗安全教育活动，编写了《医患关系紧张原因分析及对策》，同时制定了“72小时谈话制度”、“术前、术中、术后谈话制度”、“麻醉术前谈话制度”及“特殊检查（治疗）知情同意制度”等，并严格执行落实，做到警钟常鸣，防微杜渐，最大限度地降低差错和事故的发生，确保医院患者生命安全。通过这些工作的开展，有效地避免了医疗行为过程中绝大部分可预见性错误， - 10 -
拉近了医患之间的关系，进一步促进了医患关系的和谐、健康发展。
一年来，通过全院上下的共同努力，业务建设、服务能力、就医环境等工作都有了明显的改进和提高，但与先进兄弟单位相比还有不小的差距，希望检查团的领导和专家多提宝贵意见、多指导工作。我们决心以这次检查为契机，加大管理力度、狠抓业务建设、改进服务作风、注重医疗安全、持续改进医疗质量，努力为患者提供优质、高效、放心、满意的医疗服务。
谢谢大家！
- 11 - 二○一二年十二月十七日