安全生产许可证申请表样表（适用于新申办和延期）
申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
建筑施工企业安全生产许可证申请表
（样表）
企业名称：河南省XX建设工程有限公司
填报日期： 2008 年 3 月 10 日
中华人民共和国建设部制
填 表 说 明
一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在河南省工程建设信息网（www.hngcjs.net）下载后用A4型纸打印。
企业法定代表人声明
一、企业基本情况
二、企业主要负责人简况
三、项目负责人简况
四、专职安全生产管理人员简况
注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
五、特种作业人员简况
六、企业安全生产情况
七、安全生产许可证审批情况
八、附件材料目录
（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；
（二）保证安全生产投入的证明文件；
（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；
（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；
（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；
（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；
（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；
（八）施工起重机械设备检测合格证明；
（九）职业危害防治措施；
（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；
（十一）生产安全事故应急救援预案。
第二篇：附表1 建筑施工企业安全生产许可证延期申表
目 录
一、 建筑施工企业安全生产许可证延期申请表封面
二、 企业基本情况
三、 企业主要负责人简况
四、 项目负责人简况
五、 专职安全生产管理人员简况
六、 特种作业人员简况
七、 企业安全生产情况
八、 安全生产许可证延期审批情况
九、 企业三大证（营业执照、企业资质、企业安全生产许可证）
复印件
十、 企业主要负责人安全生产考核证复印件
十一、项目负责人安全生产考核证复印件
十二、专职安全员安全生产考核证复印件
十三、特种作业人员上岗证复印件
附件1
建筑施工企业安全生产许可证延期申请表样式
申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
建筑施工企业安全生产许可证延期申请表
企业名称：
填报日期： 二Ｏ一Ｏ年十一月一日
河南省建设厅制
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填 表 说 明
一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第六部分由企业填写。第六部分填写企业在安全生产证书有效期内安全生产有关情况。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、企业在申请时，需要交验申请材料中有关证件、凭证原件。
七、本表可在河南省工程建设信息网（）下载后用A4型纸打印。
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企业法定代表人声明
一、企业基本情况
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二、企业主要负责人简况
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三、项目负责人简况
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四、专职安全生产管理人员简况
注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
四、专职安全生产管理人员简况
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注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
四、专职安全生产管理人员简况
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注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
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五、特种作业人员简况
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六、企业安全生产情况
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七、安全生产许可证延期审批情况
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