申请编号：

建筑施工企业安全生产许可证延期

申请表

企业名称：天津××××××××

填报日期：×× 年××月××日

申请类别：延期申请[√]

天津市城乡建设和交通委员会制

填  表  说  明

一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业如实逐项填写。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按第七项所列目录设目录表，按顺序每页编号并加盖公章，用A4型纸单独胶装成册；企业在申请延期时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

企业法定代表人声明

一、企业基本情况

二、企业主要负责人简况

注：此栏包括法人代表、经理、分管安全副经理、总工等。

三、项目负责人简况

四、专职安全生产管理人员情况

注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员简况

六、安全生产许可证延期审批情况

七、附件材料目录

(一) 企业法人营业执照、 建筑业企业资质证书、安全生产许可证(复印件)；

(二) 取证后年度安全生产资金投入计划及实施情况的证明文件；

(三) 安全管理机构及组成人员明细表；

(四) 企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单、证书和企业特种作业人员名单、操作资格证书(复印件)；

(五) 企业管理人员和作业人员年度培训考核记录；

(六) 从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；

(七) 建筑施工安全生产评价报告。

第二篇：安全生产许可证申请表(范本)

申请编号：                 受理编号：

申请时间：                 受理时间：

建筑施工企业安全生产许可证

申请表

企业名称：天津××××××××

填报日期：×× 年　××　月　××　日

        申请类别：首次申请[√ ] 延期申请[ ]   

天津市城乡建设和交通委员会制

 

填  表  说  明

一、本表用于建筑施工企业首次申请或者延期申请安全生产许可证。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

企业法定代表人声明   

 一、企业基本情况

二、企业主要负责人简况

三、项目负责人简况

四、专职安全生产管理人员简况

注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员简况

六、安全生产许可证审批情况

七、附件材料目录

（一）企业法人营业执照及建筑业企业资质证书（复印件）；

（二）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；企业保证安全生产投入的管理办法或规章制度、年度安全资金投入计划及实施情况的证明文件；

（三）企业设置安全生产管理机构的文件、安全管理机构的工作职责、安全管理机构负责人的任命文件、安全管理机构组成人员明细表；

（四）企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书、特种作业人员操作资格证书（复印件）和名单；

（五）本企业管理人员和作业人员年度安全培训计划、培训考核记录；

（六）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；

（七）职业危害防治措施；

（八）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；生产安全事故应急救援预案，包括救援组织人员详细名单、救援器材、设备清单和救援演练记录等；

（九）建筑施工安全生产评价结果。