动修厂事故分析报告

根据总厂事故清理工作的统一布置，对此我厂将历年事故清理工作作为厂重点工作进行落实，并制定责任人；同时，按厂、车间、班组三步清理计划和要求，组织对我厂近10年安全事故和近五年设备检修责任事故进行清理、归纳、分析及反思活动。本次事故清理活动的目的就是查找引发事故或故障的关键性或可能性因素，制订有针对性的对策措施以降低事故的再次发生。动修厂对近来发生事故清理完毕后，首先通过故障树分析法(FTA)对同类事故进行深入分析，找出引发事故的各方面的原因。再通过事故分析矩阵图（因果矩阵图）找出重点需要关注的事故原因。最后通过排列图法（帕累托图）找出引发80%以上事故的原因，经过上述3个步骤分析以此对事故进行准确的定性或定量分析，从而可以有针对性的制订对策措施。

动修厂有3个车间，2个机械检修车间，1个电气检修车间，近10年来动修厂发生安全事故总共7类20起，其中电气伤害1起，占总量的5%。机械伤害4起，占总量的20%。物体打击伤害7起，占总量的35%。高温伤害1起，占总量的5%。车辆伤害1起，占总量的5%。高空坠落伤害2起，占总量的10%。其他伤害4起，占总量的20%。

动修厂安全事故构成图

为了进一步加强检修作业的安全性。本文将重点以近10年厂发生的检修安全事故为案例进行科学分析。

一、建立安全事故总体模型图：

1、安全事故总模型图

（图2）动修厂安全事故总模型图

二、各类安全事故树图分析：

（一）电气伤害

1、电气伤害事故树图分析：

  

2、同类事故原因分析：

经过对此类事故发生原因的分析，我们认为引起事故主要原因如下：

l  明知设备不能停电，但仍然坚持带电作业，安全意识不强。

l  在事先未制作业方案、危险辨识不充分、图省事、野蛮作业。

l  联保对子安全监护形同虚设，未发挥作用。

l  配电柜设计不科学，检修空间狭小，视线也不好，不利于操作。

l  检修人员未严格遵守安全管理规章制度和规程、车间领导现场安全管理督促不够。

（二）机械伤害

1、机械伤害事故树图分析：

 

2、同类事故原因分析：

经过对此类事故发生原因的分析，我们认为引起事故主要原因如下：

l  安全意识不强，作业前危险因素辨识不充分，工机具检查确认不到位。

l  安全确认制落实情况差，为做到停电挂牌检修。

l  连续的加班抢修，职工疲劳作业，精神状态差，反应迟缓。

l  职工未按规程操作，安全管理制度不落实，安全技能差，习惯性作业。

l  设备设计安装时存在缺陷，给检修带来很大的不便。

l  检修环境恶劣，视线不好，不便于检修人员操作和施工。

（三）物体打击

1、物体打击事故树图分析：

2、同类事故原因分析：

经过对此类事故发生原因的分析，我们认为引起事故主要原因如下：

l  安全意识差，对检修中危险因素认识不够，辨识不清。

l  安全技能缺失，对工机具的使用、设备的检修流程不熟悉。

l  职工未按规程操作，安全管理制度不落实，安全技能差，习惯性作业。

l  管理人员对现场安全监督指导不够，反“三违”检查力度小。

l  设备设计安装时存在缺陷，给安全防护设施老化或实效，失去了效用。

l  检修环境恶劣，视线不好，不便于检修人员操作和施工。

（四）高温灼烫伤害

1、高温灼烫事故树图分析：

2、同类事故原因分析：

经过对此类事故发生原因的分析，我们认为引起事故主要原因如下：

l  安全意识薄弱，检修中对工机具检查不细致，危险因素认识不够，麻痹大意。

l  作业人员劳保用品穿戴不齐全，不规范，没有很好的保护自己。

l  违章使用老化实效的气带，存在很大的安全隐患。

l  车间、班组工前五分钟、检修确认、危险辨识工作开展不到位。

l  车间班组日常安全隐患排查深度不够，排查面不足，存在漏洞。

（五）车辆伤害

1、车辆伤害事故树图分析：

 

2、同类事故原因分析：

经过对此类事故发生原因的分析，我们认为引起事故主要原因如下：

l  安全意识薄弱，对驾驶车辆的危险性认识不足，驾车时注意力不集中。

l  无证作业，严重违反规章制度。

l  联保互保不落实，遇到违章作业联保对子不制止反而纵容。

l  车间对车辆管理松散，对车辆使用控制不严。

（六）高空坠落

1、高空坠落事故树图分析：

2、同类事故原因分析：

经过对此类事故发生原因的分析，我们认为引起事故主要原因如下：

l  高处作业空间搭设平台空间狭小且没有护栏。

l  检修现场没有挂设安全带的位置。

l  作业人员图省事，怕麻烦，漠视安全措施的落实。

l  联保互保不落实，遇到违章作业联保对子不制止反而纵容。

l  车间管理人员对危险作业的过程缺少监控，没有进行现场安全指导。

l  作业人员存在违章作业，没有严格执行作业规程，习惯性违章作业时有发生。

（七）其它伤害

1、其它伤害事故树图分析：

2、事故原因分析：

经过对事故发生原因的分析，我们认为引起事故主要原因如下：

l  人员思想放松注意力不集中，忽视了在厂区内的不安全因素。

l  检修现场安全隐患排查工作落实情况差，隐患点难以发现。

l  有些设备设计安装不合理，给检修作业带来很大的不便。

l  现场光照情况差，职工看不清，容易发生跌倒、摔跤、踏空等事故。

三、事故分析矩阵图

   通过树图对事故展开分析，我们可以看出：1、同一类事故可能是由多个原因造成的。2、同时同样的问题点也可能引发不同的事故后果。3、不同的事故类型引发的后果又不一样。这样引发事故的原因和事故结果之间的关系就比较复杂，无法将它们分开来考察和解决，为了从各种事故原因找出我们需要重点关注的，以便于有针对性制定对策措施，我们借助矩阵图来进行分析，找出我们需要关注的事故原因。

 

二、事故分析矩阵图

注：图中◎为9分，○为 3分，△ 为1分， 空格为0分。

根据故障树、矩阵图分析，我们从繁杂的事故原因中筛选出了了引发事故的重点因素，主要有8条,分别为：A.危险辨识不足，措施不落实；B.隐患排查不彻底；C.违章作业、习惯性违章；D.作业人员安全意识薄弱；E.安全意识淡薄，思想麻痹；F.设备安全防护实施失效；G.劳保用品穿戴不规范；H.联保互保未落实。通过以上数据，可以看到：

这8项就是容易造成日常安全事故的重要原因，也是安全管理需要重点关注的8点。

三、关键事故原因的确定——（排列图法）

通过对近10年安全事故的分析，我们发现同一事故往往是由几个主要的原因共同导致的，所以我们需要对这8方面的原因出现的频率进行分析。结合树图分析，我们可以统计出各类事故原因出现的频率。具体数值如下表：

根据上述排列图计算表做出的排列图。

                              事故原因排列图

由排列图可以看出，80%左右的事故都是由A.危险辨识不足，措施不落实和B.隐患排查不彻底造成的，因此我们当前需要重点解决的问题是：检修前危险辨识不足，安全措施不落实和现场隐患排查不到位。只有把这两个问题处理好了，就可以杜绝80%以上安全事故的发生。对于我们今后工作中如何有效抓好事故的预防控制非常有好处。我们认为要抓好以下几方面的事故预防控制：

一是要从思想上对事故进行控制

广泛的开展危险因素辨识，彻底排查作业前、作业中、作业后存在的危险因素，并针对危险因素制定相应的方案，严格监督作业人员落实。现场检修人员在检修过程中要树立安全第一的思想，针对现场危险因素分析清楚，做好安全交底，并结合实际落实安全措施，检修前要与运行单位共同确认，在安全措施落实不到位的情况下不能开始作业。不能讲工前五分钟当成走过场，危险辨识不到位，预防措施不具体。要把工作落到实处。

二是从检修前抓隐患排查上进行控制

一般情况下，在现场要小心谨慎，要眼观六路耳听八方，做好联保互保工作，一旦发现隐患及时停止，立即整改，隐患排查工作要细致，职工思想要集中，不可麻痹大意。对存在的不安全因素和隐患要及时清理落实整改，加强检修作业全过程控制，确保施工作业安全。

三是要从管理上进行规范和控制

检修人员在工作中要严格遵守公司、总厂和动修厂制订的各项安全管理规章制度和规程、规定，养成好习惯。制度和管理规定就是法，任何时候都不能违反。这些制度和规程、规定在平时就是指引我们工作的守则，如、《武钢职工安全总则》、总厂和动修厂制定的《关于严禁职工违反安全生产规章制度的管理规定》、《安全规程》和《作业指导书》等，在工作中严格按安全标准化作业。在作业过程中坚决杜绝现场违章作业，对发现的违章作业要敢于进行曝光和考核，以安全管理对违章的零容忍杜绝习惯性违章作业。

四是强化各级安全管理人员和班组长在工作中履职履责

针对现场重点危险作业，车间领导和管理人员必须到现场带班，配合班组抓好现场安全监控。现场检修的班组长、班组施工负责人在安全方面必须强化管理责任，对安全工作要一丝不苟，慎之又慎，面对违章作业要勇于制止。联保对子在工作中要发挥作用，不能形同虚设，对可能的危险视而不见就是对班员的生命安全不负责任。

                            动修厂检修技术科

                                       2013.12.6

第二篇：甘谷发电厂5.16事故分析报告

甘肃发电公司甘谷发电厂“5.13”

人身群伤事故分析报告

年5月13日08时09分，甘肃发电公司甘谷发电厂 2011

（2X300MW）在处理#2炉冷灰斗蓬灰渣过程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量热汽、热水、热渣喷出，导致站在捞渣机上部平台工作的九人不同程度烫伤。其中发电部主任、设备部副主任于13日21时抢救无效死亡，两人重伤，五人轻伤。

一、 事故原因分析

1、冷灰斗上部大量积存焦渣，管理人员急于处置，忽视了灰渣可能塌落的危险，在没有采取可靠的安全措施的情况下进行捞渣机检修工作。

2、没有严格执行安全措施。本厂虽然制定了《捞渣机故障恢复放渣三项措施》，但没有严格落实。

3、现场组织不力。发电部、设备部等相关人员对捞渣机检修方法进行了研究，但没有制定安全合理的组织方案。

4、管理人员个人的安全意识不强，存在违章指挥、违章作业。

5、对现场安全风险认识不足，个人安全防护措施不到位。

二、太平江电站目前存在的主要危险因素

当前存在的集团公司规定的重大危险源项目有 7个：水电厂大坝、500kV升压站、110kV主变、电缆夹层及沟道、桥式起重机械、多功能歌舞厅、通勤车辆。20xx年3月，项目公司组织各专业人员对存在的7个重大危险源进行了自评估工作，分析了事故发生的可能

性大小以及事故的影响范围、伤亡人数、经济损失，根据集团公司重大危险源评估标准和重大危险源评估辅导材料评估确定了该重大危险源的危险等级和监管责任人。7个重大危险源的危险等级均为四级。

主要的危险有害因素有：

1、大坝进水口拦污栅周围无法设置围栏，进行清渣作业时容易造成淹溺事故。

2、在电气设备上进行倒闸操作或进行不停电的工作时，容易造成触电事故；电站目前还有一些尾工没有做完，施工单位在高压线周围进行起重作业或挖掘机作业时，安全距离不够容易造成触电伤亡事故。

3、在主厂房桥机上进行检修作业或进行高空作业容易造成高处坠落伤亡事故。

4、利用厂房桥机、GIS室起重机以及电站其它起重设备进行起重作业时，指挥或操作不当，容易造成挤压或物体打击等伤亡事故。

5、缅甸当地山兵每年年初都会烧山，对电站送出线路的安全稳定运行造成很大影响，火势控制不当，会引起火灾以及线路停电事故。

6、II标炸药库房内还存放有大量炸药，管理不当，容易引起爆炸事故。

7、太平江电站所处地域自然气候恶劣，强雷电天气频发，容易导致雷击人身触电事故，以及电网停电事故。

8、电站行车路线险峻、弯多路窄，行车过快或违章驾驶，容易对行人或乘车人员造成车辆伤害。

9、电站周围山林中毒蛇、蚊虫等致害动物较多，人身意外遭受攻击时，容易造成人身中毒伤亡事故。

三、安全检查

（一）汛前检查问题整改情况

20xx年4月3日安全生产部组织运维部、工程建设部相关专业人员按照项目公司下发的《20xx年太平江一级水电站汛前安全检查项目表》对厂区的排水系统、液位监测装置可靠性，坝区所有设备、水工设施以及营地进行了再一次对标检查，发现安全隐患27项，针对发现的缺陷，落实了整改责任人和整改期限。目前已经整改17项，其余10项还在整改中，已经进一步明确了整改期限、整改责任人。

未整改完成的缺陷中，对防汛影响较大的有以下几点：

1、大坝#3溢流孔弧门在开启至7米以上开度时，弧门抖动严重。 整改措施：已由工程部牵头，监理监督，广西局I标负责整改落实，力求在5月底消缺完毕。

2、排漂孔溢流面有3条渗漏缝、#2溢流孔溢流面有2条渗漏缝，冲沙底孔上游侧胸墙有渗水点。已督促广西局I标整改消缺。

3、当地气候多变，大风大雨等恶劣天气较多，容易影响电站送电线路的稳定运行，造成营地及大坝电源、通讯中断，给防汛带来较大的影响。

整改措施：在5月底之前完成大坝电源线路改造，确保大坝用电可靠性。加强坝上柴油发电机的维护，做好定期试验。做好通讯中断事故预想，提高坝上值班人员在与外界通讯中断情况下控制水平的能

力。公司采购了便携式高音喇叭，以便在营地停电、广播喇叭无法使用的情况下，由翻译用中、缅两种语言沿河通知河内淘金人员紧急撤离。

4、厂房后边坡排水孔堵塞严重，排水不畅。

整改措施：严格要求广西局III标进行消缺，改造排水沟，使汛期排水通畅。

（二）事故预想和危险点分析开展情况

针对系统、全厂运行方式改变、设备缺陷、恶劣天气的变化，运行人员多次做了事故预想以及应急预案的演练工作，特别是针对全厂停电、水淹厂房、防汛度汛等事故的演练。

日常工作以及操作前，始终坚持开展危险点分析及控制措施，以三讲一落实为标本，组织所有工作人员学习危险点，工作负责人向每位工作班成员交代危险点、控制措施，并展开讨论。确保安全措施到位，每位工作班成员都已知晓。

（三）现场日常安全检查进行情况

1、运行人员值班期间，每隔2小时对全厂设备进行巡检，并做好记录。各专业专责做好责任设备的缺陷检查工作，及时了解设备状况，发现缺陷及时组织人员消除，并在缺陷记录本上反馈消缺结果。

2、运维部安全员每天对重点区域的安全设施、器材进行跟踪检查，检查安全设施的投入情况、运行情况。检查正在进行的检修工作执行工作票情况，正在进行的倒闸操作执行操作票情况。发现违章行为立即进行制止并进行考核。

3、安生部定期检查设备缺陷消除情况，没有消除的缺陷不能消缺的原因，并对没有及时消缺的情况进行考核，并提出要求。定期查看工作票和操作票执行情况。

四、危险因素防控措施以及近期重点工作

1、组织检查执行集团公司安全生产规章制度情况，严明纪律、严格管理，严肃查处违章行为；

2、检查两票执行以及考核情况，坚决严厉查处违反两票行为。

3、检查组织措施、技术措施和安全措施的落实情况，确保安全措施及防护措施落实到位，落实情况必须经安监人员现场检查确认后方可进行作业。

4、根据公司《事故应急预案》对重大危险源紧急事故进行抢险救灾实施及预案演练工作。

5、落实重大危险源安全监管责任主体、责任人，定期对II标炸药库、加油站等重大危险源进行检测、评估。项目公司定期组织对重大危险源进行专项检查，并做好检查记录，及时掌握危险源的运行状况，发现问题及时上报。

6、对生产人员进行一次安全教育和技术培训，使其掌握本岗位的安全操作技能和紧急情况下应当采取的应急措施。每年不得少于一次举行安全、高空防坠落应急演练活动。

7、在油区及易燃物品存放区动火作业必须有书面报告，经现场查看、验收合格，方可下达动火许可证，在区域内严禁无证动火。实行谁施工作业谁负责，安全达不到要求不作业。

8、项目公司安生部定期对生产、生活区域内的消防器材及应急物资的完好率采取定期检查和抽查相结合，保障设施正常运转使用。针对目前营地消防器材配备不足的情况，公司制定了采购计划，保证消防器材满足防火要求。

9、在重大危险源的现场设置明显的安全警示标志，并加强重大危险源的监控和有关设备、设施的安全管理。

10、加强对起重机等特种设备的监管，杜绝无证上岗，严格规章制度，严禁违章指挥、违章操作。起重作业是严格执行“起重十不吊”的原则，杜绝起重事故的发生。

11、进一步梳理安全生产薄弱环节，做好安全生产。

12、加强医疗卫生药品配备，蚊虫、毒蛇等动物攻击后，能够及时采取救治措施，抢救生命。

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