护理文书书写规范(修订版)解读

人民医院护理部

赵宝兰

主要内容

一、原文解读

二、人民医院更详细的一些规定

（单独标注）

三、护理文书书写检查中发现的一些问题

四、书写模板：如新入病人、手术病人、危重病人

山东省护理文书书写

基本要求和格式（20xx年修订版）

? 依据：

1、卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）

2、卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）

3、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）

一、体温单

体温单主要变化

? 用兰黑或碳素笔（中性笔）书写

? 常规体温每日一次：下午3点

?除手术不写具体时间外，其余按24小时制，精确到分钟

? 体温变化记录在“体温记录本”上

体温单书写要求

体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。

体温单的书写要求

1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔（中性笔）填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

体温单的书写要求

2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入院时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

转出：医院自定写不写时间，我院规定写

不写请假写“不在”

体温单的书写要求

3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。

4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。

5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

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体温单的书写要求

6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11（14/15），连续写至末次手术的第14天。

体温单的书写要求

7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

（患者每天外出，离院前测体温一次，并绘制到体温单上，15：00写不在）

8.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。（如复试，也打复试钩）

体温单的书写要求

9、患者拒绝测量体温，在35℃横线以下纵向注明“拒测”。

（省标准没有，人民医院自定）

1、体温的记录

⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“● ”表示口温。

⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。

⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。（体温本保存至少一个月）

1、体温的记录

⑷体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。

⑸常规体温每日15:00测试1次。

当日手术患者7:00、19:00各加试1次；

手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。

新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。

⑹发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。

如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。

体温正常后连测3次，再改常规测试。（腋温）

2、脉搏的记录

⑴脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。

⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“×”、“◎”、“⊙”。

⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。

3、呼吸的记录

⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。(中性笔记录)

⑵使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画R，不写次数。（中性笔记录）

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4、大便的记录

⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。

⑵用“*”表示大便失禁，用“ ”表示人工肛门。(×I=*)

⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。

⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。

（三）其他内容的记录

1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。（中性笔记录）

我院出入量记录的规定

出量、入量记录

? 按医嘱及病情需要，用中性笔如实填写24小时总量

1、按医嘱

2、不足24小时，10h:2000

3、不是病危，只记出入量的，用“出入液量记录单”

出入量不足24小时记录方法

2.血压、体重的记录

血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。 入院当天应有血压、体重的记录。（不足一周情况下，转科只记血压）

手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。 入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。（下肢血压记录方法：下肢100/60）

二、手术清点记录

没有变化，提醒大家注意两个问题

1、快腊结果（快速冰冻）的记录：记录在“备注”栏内，内容包括：通知者、良性或恶性，接电话者

2、手术器械或敷料与术前不符，医生不同意寻找，主刀医生签名

备注栏（你认为需要记录的）

1、10：00接病理科秦奎华主任电话（口头）通知：快腊结果为恶性。

接电话者：孙学斌。（核对患者资料）

2、术中丢失5×14园针1枚，未找到；主刀医生×××嘱（下令）关腹。

主刀医生签名： ×××

主刀拒签

三、病重（危）患者护理记录单

不同之处

1、原来2小时，现在病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录一次

2、24小时制记录

记录原则

1、重内容：真实体现病情动态变化

2、不重格式（卫生厅没有明确规范）

3

三、病重（危）患者护理记录单

病重（病危）患者护理记录

是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。

病重（病危）患者护理记录单

1.用蓝黑、碳素墨水（中性笔）笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录

病重（病危）患者护理记录单

3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 （不规定用红笔修改）

分为三种情况：

A：书写过程中发现错误；

B：书写完毕自己发现错误；

C：上级人员修改。

病重（病危）患者护理记录单

4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

5.眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。

病重（病危）患者护理记录单

6.详细记录出入量（规范要求记录） 两个原则

（1）与医生沟通；（各科室情况不一样）

（2）根据医嘱：记每小时、24小时出入量、24h尿量

⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量

⑵输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量

⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内

⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识

病重（病危）患者护理记录单

7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟。

8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等，记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等（皮肤情况）

9、签名栏内护理签全名。

10、根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。

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病重（病危）患者护理记录单

四、护理日夜交接班报告

护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作

护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存

两个建议

1、充分利用，所有你认为需要下一班护士知道的事情都在记下来

2、发动护士制作一个模板

四、护理日夜交接班报告

1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出

2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数

3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者

(原则上按此顺序,根据情况由分区或值班护士写)

⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归

护理日夜交接班报告之书写要求

⑵入科患者及转入患者：

记录床号、姓名、诊断及重点交接内容

重点内容:主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察

(主要体现护理的内容,治疗措施在医嘱上已经体现了,与一般护理记录不同的地方)

重点内容

? 主要病情:症状体征,如腹痛、高热惊厥

? 护理要点

1、管道情况

2、皮肤完整性

3、异常心理：如悲观厌世，加强陪护、巡视

4、护理安全隐患：神志不清、烦燥，防坠床

5、后续治疗及观察：休克，注意血压变化

四、护理日夜交接班报告

⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上，写“详见护理记录单”。新入病人写首次记录

⑷手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等

手术 （白班）

四、护理日夜交接班报告

⑸病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗 ⑹次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等

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四、护理日夜交接班报告

⑺特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。如胆道取石

⑻特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。如胃镜、结肠镜、支气管镜

四、护理日夜交接班报告

⑼外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等（省立医院实际情况） （患者未经医生许可私自离院，已汇报**医生）

⑽其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等

需要让下一班护士知道的事情（预警交班）

五、医嘱的处理要求

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单

基本上无改动

处理医嘱注意两个问题

1、护士不要越权：替医生录入医嘱

2、一般情况下不执行口头医嘱

3、“执行时间”栏内一定是执行医嘱的时间而不是处理医嘱的时间：如皮试、转科、转院等

五、医嘱的处理要求

1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录

2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等（临时医嘱签执行时间，比如皮试）

五、医嘱的处理要求

3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名

4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱（抢救车内“抢救记录本”）

护理差错事故与不良事件管理

? 范围：

不良事件体现在意外发生 ：如跌倒、坠床、管路滑脱等

差错事故体现在执行制度不到位：如用药差错

? 管理：

上报、记录、讨论，每季度讨论一次并记录

护理差错事故管理

一、制度：

1.护理差错及事故防范措施及制度

2.护理差错事故上报制度

3.发生护理差错事故处置程序

4. 给药差错预防及报告制度

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二、上报本：一式两份，科室、护理部各一份

三、每季度分析一次，在护士长手册上

护理不良事件管理

? 体现意外发生的：如管路滑脱、跌倒、坠床等

? 1.皮肤压疮登记报告制度

? 2.皮肤压疮防范管理制度

? 3.跌倒防范及报告制度

? 4.烫伤防范及报告制度

? 5.导管滑脱预防及报告制度

护理不良事件管理

护理质量检查

人民医院的做法

? 制定标准：组织护士长逐字讨论

? 学习标准：逐条学习并考试

? 成立科室护理质量检查小组：选优、提高资金

? 动员大会：学习标准、检查的方法

? 护理部督查：存在问题再次培训、整改

关于标准的制定

? 标准是工作的标杆，一定要有，很重要

? 一定是符合医院实际情况的

? 要汇报主管领导审核并批准的：如无菌包使用时间

? 全体护士讨论的结果：讨论的过程就是学习、执行的过程 ? 不断修改的过程：持续性改进的过程

护理质量检查表格

护理质量检查表格

欢迎沟通交流

?护理部电话:6357099

?邮箱:hlb6357099@163.com

?手机:136xxxxxxxx

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第二篇：中医护理文书书写规范

中医护理文书书写规范

淄 博 市

主 要 内 容

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? 护理文书的概念 中医护理文书的演变过程 中医护理文书的组成 中医护理文书的格式及书写要求 中医护理记录书写的原则 护理文书书写的基本要求 文书书写的注意事项

护理文书概念

?

? 护理文书与病案 护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。 ? 病案：病历转交到病案室

并经病案管理人员整理后

归档。

——护理文书概念解释

? 关于护理文书概念的解释：

由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。

? 正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等 ? 临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等

中医护理文书演变过程

第一次修订：

19xx年8月定稿，由湖南科学技术出版社出版。

《中医护理常规和技术操作规程》

? 第二次修订： ?

19xx年10月定稿，湖南科学技术出版社出版。 《中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程》 ? 第三次修订：

19xx年6月定稿，中医古籍出版社出版 《中医护理常规、技术操作规程》

中医护理文书的组成

根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神，结 合中医护理特点，中医护理文书主要包括： ◆ 存放在住院大病历内的护理文书：

? 体温单

? 医嘱单（医护）

? 护理记录单

? 危重患者护理记录单

? 一般患者护理记录单

? 手术护理记录单

——护理文书组成

◆不存放在住院大病历内的护理文书： ? 入院评估表

? 健康宣教单

? 出院指导

? 入院介绍

? 输液巡视卡

? 卧床病人翻身卡

护理文书书写规范与既往不同之处 ?

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? 基本要求不同 明确了文书书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整。 规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。 护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。 ?

? 文书格式和内容方面的不同 与中医古籍出版社出版的《中医

护理常规、技术操作规程》比较

体 温 单—Ⅰ

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? 手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。示例：1/5 2/6 1/6/10 请假不写时间（以医嘱时间为准），在体温单40—42℃之间相应格内用红钢笔纵式填写。 常规体温每日测试二次（7AM、3PM）。

?

? 新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸四次，次日后体温正常者改常规测试。 发热病人每4小时测试一次。如病人体温在38℃以下者，11PM和3AM酌情免试。体

温正常后连测三次，再改常规测试。

体 温 单—Ⅱ

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? 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。 血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。 总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综合后（7AM）填写于该栏目的相应格内。 入院、出院、手术等在42℃线下顶格书写，占一个空格。

医 嘱 单—Ⅰ

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?

? 临时备用医嘱（SOS）：仅在医师开写起12小时内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。需要时，护士执行后在医嘱后面写明执行的时间并签全名。如12小时内未用，则在该医嘱后面用红钢笔写“取消”两字标明，并用红钢笔在其后签全名。 重整医嘱由医师执行。 同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行写明时间，护士于头尾两行签

字，中间可用“〞”标记表示。注意：每项长期医嘱的终止和临时医嘱的执行日期、时间、护士签名均应具体填写。

医 嘱 单—Ⅱ

? 凡已注明有效期的长期医嘱，到期自动停止。医师在下医嘱时即注明停止日期时

间。护士执行医嘱时，在治疗本上即注明停止的日期时间。

护理记录单—概念

护理记录是护理人员把病人发生的病情、发生的事

件、医护人员处理方法和病人接受护理的结果，以及护理人员指导病人健康教育的内容，动态地、精练地、有系统且有意义地表达。

中医护理记录书写的原则

客观性

? 真实性 ?

时效性

? 准确性

? 完整性

? 特色性 ?

护理记录单—书写的基本要求Ⅰ

使用蓝黑或碳素墨水笔记录。

? 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。 ? 无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。中医术语使用依照有关标准，恰当准确。

? 词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。

? 记录之后如有空白（如空一格），要求用

双斜线标示（自右上至左下），两线

之间约1.5公分，不能再加其他内容。

?

护理记录单—书写的基本要求Ⅱ

书写过程中若出现错误的修改方法：

? 如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线（修改符）后继续书写。

如：呼西 呼吸急促

? 如本人书写后发现错误，自己在

错误处使用蓝黑墨水笔画修改符

后，在错误处上方写上修改字词，

并标明时间。

如： 呼吸2004、5、19、9AM ?

呼西

护理记录单—书写的基本要求Ⅲ

? 如上级护师检查后修改，应由上级护师用红钢笔在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词、修改时间、修改者签名。

修改处保持原记录清晰可辨，关键词语不得修改，且一页不超过两处。 不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法涂去原来的字迹。 如：呼吸李平2004、5、19、10AM 呼西 ?

?

护理记录单—书写的基本要求Ⅳ

?

? 实习护士书写的病历，必须经带教护理人员审阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。 试用期护士必须经过本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改，并在书写者前方

? 画一斜线后签修改者全名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任护理工作的实际情况认定后书

写病历。

护理记录单—书写的基本要求Ⅴ

应将客观病情变化、发生的事件、医护人员处理的方法和病人接受护理的结果，及时依据日期、时间顺序记录下来。

? 因抢救急危患者，未能及时书

写病历的，应在抢救结束后6

小时内据实补记，并加以说明。 ?

护理记录单—分类

一般患者护理记录单

? 危重患者护理记录单 ?

一般患者护理记录单

指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护

理过程的客观记录。内容

包括患者姓名、科别、住院病

历号、床号、页码、记录日期

和时间、出入量、T、P、

R、BP等病情观察情况、

辨证施护措施和护理效果、

护士签名等。

一般患者护理记录单—记录内容

▲ 记录的主要内容：

— 患者生命体征变化、病情变化；

— 发生的事件；

— 异常化验结果、辅助检查；

— 相应治疗、护理措施、护理效果。

一般患者护理记录单—记录频次

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?

? 根据患者情况决定记录频次 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 急诊病人应连续记录2天。 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术当天每班要有术后护理情况的记

录，术后前3天每班至少记一次

?

? 一般情况下每周至少记录1次， 病情变化时随时记录。

一般患者护理记录单—示例

新入、转入病人

— 主诉（原因+主要的痛苦+时间）+入院诊断+入院时间+住院方式 +生命体征+现在主要症状+既往史+过敏史+护理措施

手术病人

— 术前一天：预定的手术日期、时间（医嘱）+麻醉方式+手术名称

+术前准备情况+现在临床症状、体征

— 手术当天：准确实施手术日期、时间+实施麻醉方式+手术名称

+返回病房的时间+生命体征+患者返回病室状况+创口情况

+引流情况+护理措施

一般患者护理记录单—示例

出院记录

— 入院诊断+入院时间+出院情况+ 出院时间+出院指导

危重患者护理记录单

指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护

理过程的客观记录。内容

包括患者姓名、科别、

住院病历号、床号、页码、

记录日期和时间、出入

液量、T、P、R、BP

等病情观察、护理措施

和效果、护士签名等。

危重患者的定义

?

? 凡属于病情严重，随时可能发生生命危险的患者，称为危重病人。 病危、病重、随时需要抢救、各种复杂或新开展大手术患者；重症、

各大手术后仍需严格卧床及生活不能自理者，病情随时可能变化者。

危重患者护理记录单—记录内容

▲ 记录的主要内容

— 患者生命体征变化、病情变化；

— 发生的事件；

— 异常化验结果、辅助检查； — 相应治疗、护理措施、效果； — 各班小结。

危重患者护理记录单—适用范围

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? 根据医嘱和病情需建立危重患者护理记录单 病危、病重患者； 随时需要抢救患者； 新开展的大手术；

危重患者护理记录单—记录要求

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? 日间、夜间均用蓝黑或碳素墨水笔记录； 当根据相应专科的护理特点书写； 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、治疗、护理措施和效果。 出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质等。 每班应有交班小结； 每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7Am），并记录在体温单的相应栏内。 各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。 危重患者护理记录单—记录频次 详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟； ? 日间至少每2小时记录一次；

? 夜间至少每4小时记录一次；

? 其中体温若无特殊变化时，

至少每日测量4次；

? 病情随时有变化，

随时记录。

?

危重患者护理记录单—示例

交班小结

— T、P、R、HR、BP+出入量＋T、P、R、HR、BP最高值与最低值

神志+现在的异常症状、体症+实验室检查结果+需交接的治疗、护理措施

小结内容

出入量

日间小结

小夜班小结

大夜班小结

24小时总结 3500 3051

注意事项—Ⅰ

非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录，必须经本院合法执业护理人员审核后签名。

? 如需重写，应保留原始记录。

? 执行人既是记录人，任何情况下不得替别人签名。

? 护理记录内容应与医师记录、医嘱统一。

? 医嘱应由医师亲自书写。

? 除抢救外，护士不得执行口头医嘱。

? 护理记录应清楚、完整，不得缺项。

?

注意事项—Ⅱ

避免出现易引起医疗纠纷的词句。

? 记录时间与执行时间相符。

? 准确计算出入量。

入量：食物的含水量、饮水量、鼻饲量及相应时间内输液、输 ?

血量。

出量：尿量、大便量、呕吐量、出血量、汗液、呼吸蒸发、各

种引流量等。

? 一个医院内的护理记录格式必须统一。

注意事项—Ⅲ

?

? 发生纠纷时，应及时安排专门人员保存所有文书。 合法、灵活的保护自己的权益。

结 语

护理记录书写的历史由来已久，目前只不过在方式、要求、作用上发生了改变。

? 护理文书纳入医院病案管理，并公开提供给病人，在给护理?

人员带来很多挑战的同时也进一步规范了护士的执业行为。