护士交班报告书的书写
针灸科
1、填齐楣栏及文件上所列项目:年、月、日,原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、死亡病员数。
2、根据下列顺序,按床号先后书写报告
①先写离开病区的病员数(出院、转出、死亡),并注明离开的时间,转往何科,或呼吸、心跳停止时间。
②进入病区的病员数(新入院、转入),注明由何科或何院转来。
③病区内本班次重点护理的病员,即新入、危重及有异常情况的病员。
3、对新入院病员,在姓名下用红笔写“新”及“转入”。危重病员用特殊红色标记 “※”。交班报告,每页交班者签全名。
4、交班内容:
(1)死亡病人:简要报告抢救时间和抢救经过。
(2)新入院及转入的病员:报告病人入院坏转入的原因(主诉)、时间、入院(转院)时的病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态。还要交待应注意事项,例如防止可能发生的变化等。
(4)危重病员:报告患者的意识、生命体征、体位、皮肤完整性、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生
命体征,特殊的抢救治疗和应注意事项。
(5)病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应,均应做好记录并交班。
(6)交清下一班需要完成的事情,特殊治疗、检查,注明床号、姓名、检查项目。
5书写要求
1、每个病人得第一行用来报告体温脉搏、呼吸、血压及测量时间。
2、使用医学术语确切,文理通顺,阐述简明,重点突出,
3、报告不允许涂改及伪造;不滥用简化字,无错别字;字迹清晰、整洁。
4、除特殊标识外,内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。
6、内容要前后衔接,需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。
7、使用三联交班本,夜班如果病情变化大,交班内容多,估计在白班所留空格内不够书写时,可按本班新患者方法书写,不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。
8、记录内容顶格书写,每个病人之间需空一行。
9、交班内容大于1页时,在右下角标明页码,如“1、2、3??”。
8、下班前一小时开始书写,不得提前书写。
第二篇:病室交班报告书写标准
病室交班报告书写标准
一、交班报告书写顺序:出院→转出→转床(迁床)→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者(如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等)。每类病人书写完后需空一行。
二、眉栏写科别、病室及年、月、日。
三、信息栏所有项目填全,缺项填“0”.阿拉伯数字书写书写日期和时间,采用24小时制记录。
四、床号、姓名共一行书写,下面写主要诊断,特殊标识另起一行,居中填写,如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者,其标识各占一行。
五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间,如“T36.8℃ P84次/分 R18次/分 BP100/70mmHg at14:00”;危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。
六、交班内容:
1、死亡病人:报告简要抢救经过和死亡时间。
2、新病人:报告病人入院或转入的原因(主诉)、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。
3、当日手术病人:报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。
4、次日准备手术病人:报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。
5、术后或产后病人:手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后;分娩病人交至产后12小时自解小便后。
6、分娩病人:报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、xx简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。
7、危重病人:报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书写,以护理病历交班为主。
8、其它特殊病情变化病人:记录需相应交班的内容,如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等,记录需下班注意的事项。
八、书写要求
1、使用医学术语确切,文理通顺,阐述简明,重点突出,
2、报告不允许涂改及伪造;不滥用简化字,无错别字;字迹清晰、整洁。
3、除特殊标识外,其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。
4、内容要前后衔接,如白班交代渗血较多,夜班应注明是否终止或仍渗血、是新鲜还是陈旧性血液等;需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。
5、使用三联交班本,夜班如果病情变化大,交班内容多,估计在白班所留空格内不够书写时,可按本班新患者方法书写,不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。
6、记录内容顶格书写,每个病人之间需空一行。
7、交班内容大于1页时,在右下角标明页码,如“1、2、3……”。
8、下班前一小时开始书写,不得提前书写。
护理部