胆管癌病人标准护理计划
胆管癌多指发生在左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。其确切发病原因未明，主要症状有进行性加重的梗阻性黄疸，伴上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻等，晚期可出现腹水和门静脉高压症。手术切除肿瘤为治疗的主要手段。手术方式包括肿瘤切除、胆管空肠R-Y吻合、Y型引流及胰十二指肠切除等。常见的护理问题包括：①焦虑；②清理呼吸道低效；③自理缺陷；④营养失调：低于机体需要量；⑤活动无耐力；⑥疼痛；⑦有皮肤受损的危险；⑧知识缺乏：经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的检查知识。
一、焦虑
【相关因素】：
1、环境不适应。
2、诊断未明。
3、预后不清。
4、经济困难。
【主要表现】：
1、主诉有忧郁、压抑感。
2、注意力不集中，健忘、失眠。
3、男病人常表现为易怒，好与人争吵；女病人常表现为抑郁、哭泣。
【护理目标】：
1、病人能说出焦虑的原因。
2、病人主诉焦虑感减轻或消失，积极配合治疗。
【护理措施】：
1、对病人热情接待，给予入院介绍，帮助病人尽快适应住院环境。
2、耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏导。
3、在医疗保护制度允许范围内，让病人了解病情及检查结果，减少病人的疑虑。
4、对病人提出的问题给予及时、积极意义上的解答。
5、进行适当消遣活动，如散步、娱乐，使肌肉放松，消除紧张情绪。
6、解除病人后顾之忧。
【重点评价】：
1、焦虑感是否减轻。
2、病人是否掌握其应对焦虑的方式。
3、病人采取应对措施后的效果。
二、清理呼吸道低效
【相关因素】：
1、全麻后痰液粘稠，痰量多。
2、久病体弱，咳痰无力。
3、腹部切口疼痛，不敢咳嗽。
4、体位不当。
【主要表现】：
1、主诉有痰不易咳出。
2、害怕咳嗽，用各种方法和理由拒绝咳嗽。
3、听诊两肺有痰鸣音。
【护理目标】：
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1、病人呼吸道保持通畅。
2、病人掌握有效咳痰方法。
3、病人未发生呼吸系统并发症。
【护理措施】
1、向病人解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人及家属配合。
2、保持室内空气新鲜及适宜的湿度。（50%-60%）
3、教会病人掌握正确咳痰方法：用双手按压切口两侧，深呼一口气后，再用力咳嗽，将痰液排出。
4、协助病人经常变换体位，并给予叩背促其排痰（方法：五指并拢，手心内收，手背呈弓形，由外向内、由下至上）。
5、痰液粘稠难以咳出时，给予雾化吸入，每天2次，以稀释痰液，便于咳出。 病人疼痛时，遵医嘱适当应用止痛剂。
6、观察痰液的性质、颜色及量，必要时送检痰液，以及时发现病人有无肺部感染。
7、当痰液堵塞呼吸道影响呼吸时，给予吸痰器吸痰或行气管切开。
8、向家属及探视者宣教病房内吸烟的害处。
【重点评价】：
1、病人咳嗽排痰是否有效，呼吸道是否通畅。
2、两肺痰鸣音是否消失，呼吸音是否清晰。
三、自理缺陷
【相关因素】：
1、腹水。
2、体质虚弱。
3、疼痛。
4、各种引流管的放置。
【主要表现】：
1、主诉日常生活难以单独完成。
2、行走不便，轻微活动后呼吸困难，乏力。
3、腹部膨隆，腹部叩诊浊音。
【护理目标】：
1、病人生活需要得到满足。
2、病人恢复最佳自理能力。
3、各种影响自理的症状减轻，如腹围缩小、疼痛减轻等。
【护理措施】：
1、经常巡视病人，了解病人所需，及时满足病人需要。
2、嘱病人限制水和钠的摄入，并遵医嘱适当使用利尿药物，减少腹水，提高活动能力。
3、有腹水者，应给予如下指导：
（1）给予半坐卧位。
（2）腹部绑腹带，注意松紧适宜。
（3）将病人日常用物放在易于拿取之处，如纸巾、梳子、杂志、水杯等。
（4）鼓励病人深呼吸。
（5）指导并协助病人适当活动，提供活动用具，注意保护病人安全。
4、疼痛时，应对症处理，消除影响自理的因素。
5、指导并协助病人逐步进行自理锻炼。
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【重点评价】：
1、病人生活需要是否得到满足。
2、病人能否进行自理活动。
四、营养失调：低于机体需要量
【相关因素】：
1、癌肿引起体质消耗。
2、胃肠功能紊乱。
3、缺乏正确营养知识。
【主要表现】：
1、消瘦，体重减轻，低于正常值的20%。
2、血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。
3、食物摄入绝对或相对不足。
【护理目标】：
1、病人能摄入足够营养素。
2、病人体重稳定或增加。
【护理措施】：
1、告知病人其营养状况。
2、向病人讲解术前营养对手术耐受能力及术后康复的重要性。
3、为病人提供洁净、清新的进餐环境，及时清理呕吐物。
4、指导病人进食高蛋白、高热量饮食。
5、根据病人所需，设计合理的膳食结构。
6、鼓励病人少食多餐。
7、饮食上尽量合乎病人从前口味，尽量维持从前的进食习惯。
8、必要时在进餐前给予止吐剂。
9、保持口腔清洁，进食后协助病人漱口或给予口腔护理。
10、遵医嘱静脉内补充营养。
11、每3天称体重1次。
【重点评价】：
1、皮下脂肪是否增厚。
2、体重是否增加。
3、每天是否摄入足够的营养素。
五、活动无耐力
【相关因素】：
1、手术创伤大。
2、体质虚弱。
【主要表现】：
1、主诉活动后易疲乏。
2、活动后呼吸、心率加快，甚至大汗。
【护理目标】：
1、病人能合理安排活动。
2、病人活动后无不适。
【护理措施】：
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1、向病人讲解术后适当活动的必要性。
2、指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。
3、指导病人循序渐进进行活动：先活动四肢→半坐卧位→坐床沿→坐床凳→床边活动→室内活动→走廓活动→户外活动。
4、监测病人活动后的反应并教会病人自我监测技术：①测量休息时脉搏。②测量活动中脉搏。③测量活动停止时脉搏。④测量活动后3分钟脉搏。
5、限制探视，保持病人每天充足的睡眠。
6、鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力。
【重点评价】：
1、病人能否按计划活动。
2、病人活动后有无不适，是否掌握活动度。
六、 疼痛
【相关因素】
1、手术切口。
2、腹部引流管牵拉。
3、局部炎症。
4、伤口感染。
【主要表现】
1、主诉腹痛难忍。
2、被动体位，表情痛苦、呻吟、皱眉、咬唇、甚至哭泣。
3、血压升高，心率增快。
【护理目标】
1、病人主诉疼痛减轻或消失。
2、病人能运用有效方法减轻疼痛。
【护理措施】
1、观察疼痛的部位、性质、时间，了解疼痛原因。
2、为病人提供安静、舒适的休息环境。
3、协助病人取半坐卧位，减轻切口张力。
4、妥善固定引流管，防止因引流管来回移动而致牵拉疼痛。
5、指导病人咳嗽时应用手按住伤口两侧，减轻因腹压增加而引起的切口疼痛。
6、嘱病人改变体位时动作宜缓慢。
7、病人诉说有疼痛时，护士应表示相信与同情，并遵医嘱正确使用止痛剂，观察疗效。
【重点评价】
1、疼痛是否缓解。
2、采取应对措施后，效果如何。
3、病人是否掌握减轻疼痛的方法。
七、有皮肤受损的危险
【相关因素】：
1、胆色素沉着刺激皮肤。
2、凝血机制障碍。
【主要表现】：
1、主诉皮肤瘙痒。
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2、皮肤有抓痕。
【护理目标】：
1、病人掌握皮肤自护的方法。
2、病人未发生皮肤损伤。
【护理措施】：
1、向病人解释皮肤瘙痒的原因及根本解决方法，使病人能正确对待。
2、强调保护皮肤的重要性，提高病人自护皮肤的意识。
3、给病人提供自护皮肤的方法：
（1）给病人穿棉质内衣。
（2）修剪指甲，清洁双手。
（3）用湿润、柔软手帕，轻擦全身，并适当使用润肤剂，每日2次。
（4）切忌抓挠皮肤，禁用肥皂及过烫热水擦洗。
（5）适当应用止痒药物，如炉甘石洗剂等。
4、影响睡眠者，睡前应适当给予镇静剂。
5、嘱病人勿碰伤皮肤，以免造成皮下瘀血而易于受损。
6、做各种处置要轻，注射针头宜细，拔针时针眼处用无菌棉签压迫片刻。
【重点评价】：
1、病人是否采取皮肤自护方法，所用自护方法是否正确。
2、病人皮肤有无破损。
3、实施减轻瘙痒措施后的效果。
八、知识缺乏：经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的检查知识
【相关因素】：
1、以前未做过此类检查。
2、缺乏此方面信息。
【主要表现】：
1、患者不了解做此项检查的目的。
2、拒绝行此类检查。
【护理目标】：
1、病人理解此类检查的必要性。
2、病人同意并主动配合医务人员操作。
3、术后未发生因知识缺乏引起的不良后果。
【护理措施】：
1、向病人解释行PTC或ERCP对疾病诊断的重要意义。
2、向病人讲解术前注意事项：①术前禁食8小时。②术晨更换病服，接受静脉输液。
3、告知病人术后应注意并遵守的事宜：①术后禁食、禁饮24小时。②术后卧床12-24小时。③注意穿刺点敷料有无渗血。④有腹胀、腹痛等不适时应及时通知医务人员。⑤行PTCP者注意勿将留置管脱出。
4、鼓励病人提出疑问，并耐心给予解答。
【重点评价】：
1、病人对此类检查是否了解。
2、病人能否按规定做好术前准备。
3、术后是否正确执行注意事项内容。
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第二篇：急性心肌梗死病人标准护理计划1
急性心肌梗死病人标准护理计划
急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致心肌坏死。主要表现有持久的胸骨后或心前区剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、大汗、烦燥不安等，含服硝酸甘油无效，严重者可发生心律失常、休克或心力衰竭，甚至危及生命。心肌梗死治疗原则为保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。常见的护理问题有：①疼痛；②恐惧；③焦虑；④自理缺陷；⑤活动无耐力；⑥心输出量减少；⑦知识缺乏；⑧便秘；⑨潜在并发症--心力衰竭；（10）潜在并发症--心源性休克；（11）潜在并发症--心律失常；（12）潜在并发症--心脏骤停。
一、疼痛
[相关因素]
心肌缺血、缺氧。
[主要表现]
胸骨后剧烈疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。
[护理目标]
1、病人主诉疼痛次数减少，程度减轻。
2、能识别引起疼痛的因素。
3、能够运用有效的方法减轻或缓解疼痛。
[护理措施]
1、遵医嘱给予镇痛处理。
2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。
3、密切观察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。
4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。
[重点评价]
病人疼痛缓解的程度。
二、恐惧
[相关因素]
1、胸闷不适、胸痛、濒死感。
2、因病房病友病重或死亡。
3、病室环境陌生/监护、抢救设备。
[主要表现]
心情紧张、烦躁不安。
[护理目标]
1、病人能说出恐惧感觉。
2、安全感和舒适感增加。
3、能采取应对方法。
[护理措施]
1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。
2、尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。
3、抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。
4、护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。
5、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。
6、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。
[重点评价]
病人的安全感和舒适感。
三、焦虑
[相关因素]
1、身体和心理上的异常感觉。
2、环境和日常生活发生改变。
3、社会经济状况的影响。
[主要表现]
精神沮丧、郁闷。
[护理目标]
1、病人能描述焦虑的症状。
2、能运用有效的应对机制减轻焦虑程度或控制焦虑。
[护理措施]
1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。
2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：
3、及时缓解病人疼痛，提供表达情感的机会，消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。指导病人作缓慢深呼吸。创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。
[重点评价]
1、病人认识焦虑的程度，主动采取的应对机制。
2、心理上的舒适程度。
四、自理缺陷
[相关因素]
1、疼痛不适。
2、活动无耐力。
3、医疗受限。
[主要表现]
日常生活不能自理。
[护理目标]
1、病人卧床期间，生活需要得到满足。
2、恢复到原来的日常生活自理水平。
[护理措施]
1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。
2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以减少病人寻找东西时的体力消耗。将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。
3、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。
4、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。
5、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。
[重点评价]
病人生活需要是否得到满足。
五、活动无耐力
[相关因素]
1、疼痛/不适。
2、氧的供需失调。
3、虑弱/疲劳。
4、心律失常。
5、强制性活动受限。
[主要表现]
活动耐力降低，体力不支。
[护理目标]
1、病人的活动耐力在逐渐增加。
2、在活动后不出现心律失常和缺氧的表现，表现为脉搏、血压、呼吸正常。
3、能参与所需求的身体活动。
4、进行活动时，虑弱/疲劳感减轻或消失。
[护理措施]
1、心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：
2、第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。第3-4周：可出院。第2-3个月：可恢复正常生活。
3、多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。
4、保证病人充足的睡眠。心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。
5、把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的药预防发作。
6、按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。
7、若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。
8、合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表：
9、最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。避免剧烈劳动或竞赛性的运动。在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。
10、经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。
[重点评价]
1、病人的活动耐力增加程度。
2、活动期间监测心率、心律、血压、脉搏和呼吸的变化。
六、心输出量减少
[相关因素]
心肌梗死。
[主要表现]
心悸、气促。血压下降，脉压差小。
[护理目标]
病人心输出量改善表现为生命体征稳定。
[护理措施]
1、尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。
2、控制水钠摄入量和输液速度并记录。
3、监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。
[重点评价]
病人的生体征、脉压、尿量、心律、出入水量。
七、知识缺乏
[相关因素]
1、新出现的疾病，未接受过有关教育。
2、与年龄及文化层有关。
[主要表现]
1、对疾病缺少认识。
2、对治疗、危险因素缺少认识。
[护理目标]
1、病人能描述心绞痛的症状。
2、能说出不良生活习惯及行为对康复的影响。
3、能说出健康自护的方法及要求。
[护理措施]
1、针对病人的顾虑给予解释和教导。根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。
2、教导病人和家属体力活动前的活动后休息的重要性。
3、给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。
4、讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。
5、利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。
[重点评价]
病人对疾病知识的了解程度。
八、便秘
[相关因素]
1、活动减少。
2、饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维。
3、体位改变。
4、环境影响，缺少隐蔽性。
5、虚弱。
[主要表现]
大便干结，超过2d未解大便。
[护理目标]
1、病人能运用缓解便秘的有效方法。
2、能有规律排便。
[护理措施]
1、安排合适的排便时间及允许排便的体位。消除或减少便秘的促成因素。向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。
2、根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。
3、保证每日液体入量在1500-2000ml，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。
4、告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。
5、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。
[重点评价]
病人排大便情况：包括次数、颜色、量和性状。
九、潜在并发症--心力衰竭
[相关因素]
1、梗死面积过大、心肌收缩力减弱。
2、输入的液体过多、过快。
[主要表现]
咳嗽、气短、心悸、紫绀。严重者出现肺水肿表现。
[护理目标]
1、病人能说出心力衰竭的诱因及预防措施。
2、发生急性左心衰竭后能及时控制症状。
[护理措施]
1、向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。
2、若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心悸、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。严格掌握输液滴速，控制液体入量。准确记录24h液体出入量。
[重点评价]
病人的生命体征情况。
十、潜在并发症--心源性休克
[相关因素]
心肌梗死、心输出量减少。
[主要表现]
血压下降。面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、尿少。
[护理目标]
1、及早发现早期症状。
2、抢救措施配合得当。
[护理措施]
1、严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。
2、观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。注意保暖。
3、保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。
[重点评价]
病人的生命体征、神志、尿量、末梢循环。
十一、潜在并发症--心律失常
[相关因素]
1、心肌缺血、缺氧。
2、电解质失衡。
[主要表现]
1、室性早搏。
2、快速型心律失常。
3、缓慢型心律失常
[护理目标]
1、及时发现并记录心律失常。
2、积极配合采取各种有效措施。
[护理措施]
1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。
2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。
3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。
3、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。
4、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。
[重点评价]
1、病人生命体征及心电示波情况。
2、抗心律失常药物疗效。
十二、潜在并发症--心脏骤停
[相关因素]
1、梗死面积过大。
2、饮食不当。
3、不能按要求卧床休息。
4、排便用力。
5、心律失常。
[主要表现]
意识丧失、呼吸停止、颈动脉搏动消失、瞳孔散大、心跳停止。
[护理目标]
1、避免诱发心脏骤停的因素。
2、及时发现，密切配合抢救。
[护理措施]
1、尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。如出现心脏骤停，立即抢救。
2、立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。
3、如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。 迅速准确地配合抢救并做好记录。
[重点评价]
病人的病情变化。
表一
铜 仁 市 第 一 人 民 医 院
心肌梗死患者护 理 计 划 表
姓名： 科别： 病室： 病号： 住院号：
主管护士 护士长（组长） 月 日
表二
铜 仁 市 第 一 人 民 医 院
心肌梗死患者护 理 计 划 表
姓名： 科别： 病室： 病号： 住院号：
责任护士 护士长（组长） 月 日