表1-Ⅱ 预防艾滋病母婴传播工作月报表
（由助产机构填写）
南充市 市（县） 顺庆区人民医院（妇幼保健院）20##年 1 月
注：如果1个孕产妇在孕产期多次接受咨询、检测，则仅上报1次。
填报时间： 2014.1.25 填报人： 李春蓉
填报单位负责人： 填报单位（盖章）： 顺庆区人民医院
表2-I 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表
（由助产机构填写）
南充 市（县） 顺庆区人民 医院（妇幼保健院） 20## 年 1月
填报时间： 20## . 1.25 填报人： 李春蓉
填报单位负责人： 填报单位（盖章）： 顺庆区人民医院
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
表3-Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
母亲编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□
表3-Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
表4-I、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
母亲编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□
表4-Ⅱ、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
第二篇：艾滋、乙肝、梅毒表格
三、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表
表1 预防艾滋病母婴传播工作（汇总）表
（由妇幼保健机构汇总）
省（自治区、直辖市） 市（县）
年 月
填报时间： 填报人：
填报单位负责人： 填报单位（盖章）：
表1-I 预防艾滋病母婴传播工作月报表
（由婚前保健机构填写）
市（县） 医院（妇幼保健院） 年 月
填报时间： 填报人：
填报单位负责人： 填报单位（盖章）：
表1-Ⅱ 预防艾滋病母婴传播工作月报表
（由助产机构填写）
市（县） 医院（妇幼保健院） 年 月
注：如果1个孕产妇在孕产期多次接受咨询、检测，则仅上报1次。
填报时间： 填报人：
填报单位负责人： 填报单位（盖章）：
表1-Ⅲ 预防艾滋病母婴传播工作月报表
（由县/市妇幼保健机构填写）
市（县） 年 月
填报时间： 填报人：
填报单位负责人： 填报单位（盖章）：
表2 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表
（由妇幼保健机构填写）
省（自治区、直辖市） 市（县） 年 月
填报时间： 填报人：
填报单位负责人： 填报单位（盖章）：
表2-I 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表
（由助产机构填写）
市（县） 医院（妇幼保健院） 年 月
填报时间： 填报人：
填报单位负责人： 填报单位（盖章）：
表2-Ⅱ 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表
（由县/市妇幼保健机构填写）
市（县） 年 月
填报时间： 填报人：
填报单位负责人： 填报单位（盖章）：
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
表3-I、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
表3-Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
母亲编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□
表3-Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
表4-I、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
母亲编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□
表4-Ⅱ、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
