文件编号：WS-WB-2012

报告编号：0000120

电梯施工自行检查报告

(适用：无机房曳引驱动电梯)

维保保养单位                                               

西安万顺电梯工程有限公司

填  写  说  明

1、本报告适用于有机房曵引驱动电梯的施工自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，在检查过程中正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。对于电梯改造、重大维修施工自行检查，应对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。

2、本报告由计算机打印输出或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。

3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名（或盖章）和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。

4、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划√选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。

5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。

6、检查项目“检查结果”栏的填写：

a、要求测试数据的项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；

b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“无此项”；

c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果；

d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认；

7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“无此项”。

8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。

9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。改造、重大维修监督检查应填写改造、重大维修主要内容，并说明按照监督检查性质和定期检查性质进行检查的项目编号。

10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。

11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。

12、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。

无机房曳引驱动电梯施工自行检查报告结论页

无机房曵引驱动电梯施工自行检查报告附页

附表1：  导轨数据检测记录

轿厢导轨垂直度                     对重导轨垂直度                              导轨顶面距离偏差 

单位：mm

顶面  侧面       顶面  侧面     顶面  侧面       顶面  侧面               轿厢导轨                    对重导轨

      0.5       0.4       0.6      0.7      

                                           1740             1100                   

      0.4       0.3       0.6      0.8

                                           1740             1100

      0.4       0.4       0.7      0.8

                                           1740             1100                    

       0.3       0.5       0.6      0.7

       0.3       0.4       0.8      0.8

  

附表2：  门系统数据检测记录

单位：mm

附表3：  电梯平衡系数测试记录

附表4：试验记事（注明使用载荷情况、试验时间或次数等）

第二篇：无机房电梯年度自行检查报告—20xx0301(新版)

受控文件号：AT-08-2004

无机房曳引驱动电梯

年 度 自 检 报 告                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

设备代码                           

            报告编号                            

            使用单位                            

            自检日期      年    月     日       

特检院档案编号                     

浙江奥特电梯有限公司嘉兴工程服务部

说    明

1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检验依据

TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》

TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》

电梯使用维护说明书

3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

年度自检报告

使用单位资料自查表

维保单位自检项目表

注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。

2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验

  

无机房电梯附加项目表