无机房电梯定检自检报告
设备注册代码 使用单位 使用地址 设备编号 维保单位 维修责任人 企业质检员 填写日期 年 月 日
1
填写说明
一、填写要求
1、 本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期自检。
2、 自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员员必须由本人签字，不准代签。
3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目，应如实写入报告。并记入检查记录中。
4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、 自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”或“合格，存在缺陷应整改”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。整改后到现场确认。
5、 确认全部整改完成并合格后，给出最终结论“合格”或“不合格”“复检合格”“复检不合格”。
6、 报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
7、 标注★项，如为20xx年以后，20xx年1月1日之前按GB7588-1995订货的，执行02版《检规》；更早期电梯，可以不检。
8、 如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项下行制动试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项静态曳引试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入报告。不存在此类情况则填“无此项”。
二、管理要求
1、 本报告须由维修保养单位盖章确认。
2、 本报告须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。
3、 根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。
三、检验现场条件
1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；
2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；
3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；
4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。
四、检验依据
《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）
五、声明
1、 本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑；
2、 本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
第二篇：有机房电梯定检自检报告
有机房电梯定检自检报告
设备注册代码 使用单位 使用地址 设备内部编号 维修保养单位 维修责任人 企业质检员 填写日期 年 月 日
1－ －
填写说明
一、填写要求
1、 本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期自检。
2、 自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员员必须由本人签字，不准代签。
3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目，应如实写入报告。并记入检查记录中。
4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、 自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”或“合格，存在缺陷应整改”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。整改后到现场确认。
5、 确认全部整改完成并合格后，给出最终结论“合格”或“不合格”“复检合格”“复检不合格”。
6、 报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
7、 标注★项，如为20xx年以后，20xx年1月1日之前按GB7588-1995订货的，执行02版《检规》；更早期电梯，可以不检。
8、 如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项下行制动试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项静态曳引试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入报告。不存在此类情况则填“无此项”。
二、管理要求
1、 本报告须由维修保养单位盖章确认。
2、 本报告须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。
3、 根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。
三、检验现场条件
1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；
2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；
3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；
4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。
四、检验依据
《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）
五、声明
1、 本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑；
2、 本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。
标的载货电梯做54项8.12静态曳引试验。如无此情况，填无此项。2.标注★项为20xx年1月1日之前按GB7588-1995订货的，执行老《检规》；按GB7588-1995或更早期电梯，可以不检。
－
－10