急性脑卒中并发肺部感染的相关因素及护理对策

摘要：

【目的】探讨急性脑卒中并发肺部感染的相关因素及有交效的护理方法。【方法】：对20xx年1月-20xx年12月入住我科的230例脑卒中患者进行调查分析，并对肺部感染的相关因素进行分析。【结果】高龄、卧床时间长、鼻饲管饮食、意识障碍、假性延髓性麻痹、心房颤动、心功能不全等多种基础疾病是发生肺部感染的高危因素。经积极治疗和护理,90%以上获得痊愈。【结论】掌握急性重症脑卒中并发肺部感染的相关因素，积极采取有效的护理措施，可预防和减少肺部感染的发生，减少致残率和死亡率。

关键词：急性 脑卒中 肺部感染 因素 护理对策

急性脑卒中是一种中老年常见的心脑血管疾病，具有较高的发病率、病死率和致残率，其发病率约7-21%[1]。病人往往年龄大，卧床时间长，加上有多种基础疾病，容易合并感染，以肺部感染最为常见，如不能及时有效的治疗和护理，可导致病情加重，甚至引发呼吸衰竭，而最终导致多脏器功能衰竭而死亡。因此，对急性脑卒中病人肺部感染的相关因素进行分析，探讨其护理对策，可提高脑卒中病人临床疗效，减少并发肺部感染的发生，从而改善和提高病人的生活质量。1 临床资料

1.1 一般资料

收集我科处20xx年1月至20xx年12月收治的急性脑卒中患者116例中，其中缺血性卒中78例，出血性卒中38例；男64例、女52例，年龄在41-96岁。所有病例均符合20xx年中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[2]，均经头颅CT或MRI证实。

1.2 脑卒中合并肺部感染的诊断标准：

CT确诊脑卒中；

脑卒中前无肺部感染；

有咳嗽、咳痰等呼吸道症状，体温升高等；

血常规示白细胞或中性粒细胞升高；

肺部听诊有啰音；

胸部X线片检查肺部感染；

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件，计数资料以百分率（%）表示，采用等级资料的X2 检验，以P<0.05为差异有统计意义。

2 原因分析

2.1 长期卧床、年龄大的病人易发生肺部感染

一方面由于病人长期卧床活动受限，呼吸功能受到限制，分泌物不能及时的排出，而致细支气管被分泌物阻塞，造成肺小叶膨胀不全，在机体抵抗力低下时易并发肺部感染。另一方面长期卧床时病人长时间处于一个体位，引起肺下部循环不良，易发生淤血、水肿、分泌物增多，并发肺部感染。年龄越大肺部感染的发生率越大，是由于老年人呼吸系统退化、胸廓弹性降低、呼吸肌收缩无力，引起肺容量和肺活量减少，纤毛运动减弱，肺部周围弹力纤维受到不同程度的损伤，使呼吸功能低下，咳嗽无力，排痰困难，加之老年人免疫功能低下，呼吸道防御功能差，易发生肺部感染[3].

2.2 意识障碍、假性延髓性麻痹晚并发肺部感染

脑卒中病人出现意识障碍时，由于舌肌松弛，引起舌后坠，加之咽喉仙有不同程度的麻痹，保护性咳嗽反射及吞咽反射减弱或消失，致使鼻咽部的分泌物被吸入肺内，并同时将鼻咽部寄生菌带入引起吸入性肺部炎[4]。假性延髓性麻痹是由于脑卒中病人支配延髓运动神经核团的双侧上运动神经元病变引起的，使其支配的舌肌、软腭、咽肌和喉肌出现功能性障碍，主要表现为言语构音和吞咽困难、饮水呛咳，易造成吸入性肺部炎的发生[5]。

2.3 留置胃管病人易引起肺部感染

留置胃管可造成吞咽和咳嗽反射减弱，影响胃肠道功能，并且刺激咽部使

局部黏膜操作，使细菌易于在咽部存留。鼻饲管的置放，造成贲门括约肌机械分开，引起胃内农作物反流，在吞咽动作时吸入呼吸道引起吸入性肺炎[6]。鼻饲时，如果病人体位不当，食物易误吸入气管内，也易诱发吸入性肺炎。王荣等[7]分析了在排除意识障碍等因素存在下，置胃管仍作为影响肺部感染的独立因素存在，且停留时间越长，感染的可能性越大。

2.4 合并基础疾病易引起肺部感染

脑卒中病人既往吸烟、合并慢性肺部疾病，如COPD者，气管上皮纤毛受损，纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低，影响对分泌物的清除，抑制杀菌功能，又可使肺部表面活性物质减少而分泌物增加，增加肺部感染几率。脑卒中合并高血糖时机体免疫球蛋白、补休、抗体等生成减少，导致机体免疫功能低下，使中性粒细胞的杀菌能力降低，有利于细菌生长繁殖，故病人极易感染。心房颤动、心功能不全病人常存在着肺部淤血，肺部血液循环障碍也是并发肺部感染的高危因素，因此脑卒中病人是否并发肺部感染与病人的基础疾病有着密切的关系。

2.5 大量应用抗生素可加重肺部感染

临床实践发现，脑卒中后反复出现肺部感染病人的病死率常高于其他病人，其死因往往是大量抗生素耐药后肺部感染得不到控制，引起呼吸、循环衰竭，使大脑组织缺血缺氧进一步加重，最终导致多脏器衰竭而死亡，因而积极防治与护理肺部感染是降低脑卒中评价病死率的重要措施。

3．护理对策

3.1 认真执行消毒隔离制度

在各项护理操作中遵守操作规程，严格无菌技术，认真执行各项消毒隔离制度是预防医院感染的有效措施。医务人员操作前后正确洗手，并向病人及探视者宣传洗手的重要性，家属接触病人前后洗手，陪护人员如有上述呼吸道感染或其他感染者，劝其暂缓近视或提供一次性口罩，加强对呼吸机、雾化吸入装置、氧气湿化瓶、鼻导管等消毒管理，是降低肺部感染的重要措施之一，保持病室环境清洁，定时通风换气，保持适宜的温度，每日用含氯消毒液拖地2次/d，用消毒液擦洗桌椅、床架1次/d。使用空气消毒洁净器，在有人场合连续消毒除菌，在日常医疗工作人员活动频繁情况下，对病房自然菌杀菌率达79%以上，还可清除异味，增加空气清新感，确保病房空气细菌数达卫生学标准[8]，以预防发生医院感染。

3.2 早期发现肺部感染征象

将高龄、有基础疾病的病人作为重点观察对象。首先观察体温热型，并做好记录，要密切关注脑卒中病人的发热特点，特别是脑卒中急性期过后出现发热，首先考虑感染的可能，对伴有呼吸道症状者要配合好医生做好病人相应的检查，包括胸X 线片检查、血常规、血及痰的病原学检查等。

3.3 促进排痰，正常放置鼻饲管

为防止和减少肺部感染的发生，就保持病人呼吸道通畅，可采取侧卧位，头稍向后仰，以防舌后坠，也利于咽部口腔分泌物引流。定时翻身、叩背，加大肺部通气量，刺激咳嗽使分泌物排出，并及时吸出口腔分泌物。对于昏迷者予以清除痰液，每次吸痰不超过15s，对于痰多且黏稠者及气管切开者，给雾化吸入生理盐水20ml+糜蛋白酶4000U+庆大霉素80000U，2-3次/d。同时向气管内滴入湿化液5-10ml，以稀释痰液，利于吸净，必要时予以气管内吸痰。保持呼吸道通畅，对有意识障碍和吞咽困难的病人进行鼻饲饮食时，应采取以下护理措施：1、

鼻饲前要听诊两肺情况，若有痰液，应给予吸尽痰液及分泌物后再鼻饲，并用绳子加固固定，记录鼻饲管外口距鼻尖的长度，做好每班的交接。鼻饲时避免快速过量注入，发80滴/min为宜，每次200ml，每4-6小时一次。出现呛咳时要停止喂食，鼻饲后保持该体位1-2h，再恢复原体位，喂养保持30-60min。部分患者因面部偏瘫影响咀嚼肌功能，在喂食时尽量放在健侧且靠近舌根，易于吞咽，宜少量多次，勿催促[9]。2、烦燥的患者加强巡视，指导陪护人员做好看护，必要时使用约束带避免患者自行拔出引流管时，误吸分泌物入呼吸道。3、指导正确的功能训练，以改善吞咽障碍。训练前就清洁患者口腔，每日进行鼓腮、伸舌训练和双侧面部按摩[10]。患者吞咽功能有明显好转时，再进行摄食训练。进食时宜半坐卧位或健侧卧位，食物性质从流质、半流质逐渐过渡到普食。4、做好家属的宣教工作，避免强行喂水，喂饭造成的呛咳，甚至窒息。

3.4重视基础疾病的治疗，加强教育

本次研究结果显示，合并COPD、心力衰竭、糖尿病等基础疾病的病人肺部感染的发病率明显高于其他人，提示脑卒中的基础疾病是肺部感染的内在因素，积极治疗基础疾病有助于减少肺部感染的发生，护士就积极配合医生做好病人基础疾病的治疗和护理，对于合并COPD或吸烟病人做好健康教育，根据病人及病人家属的不同文化层次采用不同的教育方式，使其以积极的态度改善生活方式，提高生活质量。病人只要生命体征平稳，即可鼓励他们起床活动，而不必严格卧床，从而缩短病人的卧床时间，减少肺部感染的发生。

3.5合理使用抗生素，减少医院感染的发生

病人一旦出现肺部感染，应强调早期、足量、联合用药的原则，应掌握抗生素的使用特征，根据病原学检查结果合理使用抗生素。对大量使用广谱抗生素的病人要加强呼吸道的护理，护理人员应掌握抗生素的给药时间、间隔，观察抗生素的毒副反应，及时为医生提供信息，注意菌群失调，防止二重感染。

3.6 营养支持

脑卒中多发生于中考年人群，加上病后长期卧床，胃肠道消化吸收功能减退，极易引起营养不良。治疗肺部感染期间应注意全身情况，在维持出入量平衡，防止电解质紊乱的同时给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，适当静脉补充氨基酸、维生素、白蛋白等营养物质，提高病人机体的免疫功能，满足机体能量代谢需要，有助于肺部感染的控制，从而改善病人的预后。

3.7 加强呼吸道管理保持呼吸道通畅

针对意识障碍者保持呼吸道通畅是控制肺部感染的关健，患者应取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，取出义齿，口角的位置放低，利于分泌物的引流，病情平稳时采用俯卧位，以利于呼吸道分泌物排除。对于不能有效排痰者给予定时翻身，刺激咳嗽、叩背，叩背时手指指腹并拢伴掌侧呈杯状。以手腕力量从肺底自下而上，由外而内迅速而有节律地叩击，每2小时1次，每次10-15min，促进痰液排出。 4 结果

采用SPSS 13.0进行数据录入，经X2 检验，结果显示，病人在合并有基础疾病及临床特点方面差异有统计学意义（P<0.05），年龄超过60岁、卧床1周以上、有意识障碍、假性髓性麻痹、合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心房颤动、心功能不全等基础疾病是并发肺部感染的重要相关危险因素，见表1：

相关因素

发病年龄

意识障碍

吞咽困难

留置鼻饲 表1 脑卒中并发肺部感染与各种因素发生率的比较 例数 肺部感染 >50 95 26（27.37） <50 21 3（14.29） 有 105 30（28.57） 无 11 2（18.18） 有 87 24（27.59） 无 29 6（20.69） 有 75 25（33.33）

无 41 10（24.39）

5讨论

脑卒中并发的肺部感染称为脑卒中相关性肺炎。脑卒中患者由于高龄、患多种基础疾病、病情危重、住院时间长，易发生肺部感染，而肺部感染往往加重脑血管疾病，甚至成为脑血管養的直接死因。

资料显示意识障碍、吞咽障碍、慢性肺部疾病、脑卒中类型、脑卒中史等与肺部感染的发生有关，意识障碍是并发肺部感染的主要因素，昏迷患者咳嗽反射迟钝，口咽部及气管的分泌物或吸入物不易引流，不正确的鼻饲（如平卧床，快速、大量灌入流质）易发生返流入气管，是反复感染不易控制的主要原因。

吞咽障碍是肺部感染的重要危险因素，由于神经肌肉损伤，食管下段括约肌、胃平滑肌收缩无力、活动不协调，使食管下段括约肌、贲门牌开放状态，增加了发生食物反流的机会，吞咽障碍容易发生误吸，导致吸入性肺炎，既往有慢性肺部疾病，尤其是COPD的患者常存在呼吸道的慢性感染，引起气道阻塞和痰液引流不畅。由于心肺代偿能力差，抵抗力低下，气管、支气管黏膜的炎性改变，痰液分泌多，加之脑卒中后昏迷或长期卧床，呼吸道分泌物排出不畅，坠积于肺底，易并发肺部感染。

年老、体衰、免疫力下降是造成肺部感染的内在原因，肺部感染常作为脑卒中急性期合并多脏器损害的首发脏器损害，因此积极防治肺部感染，是降低急性脑卒中病死率的重要措施，对于脑卒中患者的治疗和护理应遵守严格的无菌原则，一旦确诊肺部感染，应及早使用抗菌素，并反复化痰培养。

本文主要介绍了在护理上尽可能减少导致肺部感染的不利因素，积极采取预见性的护理措施，主动地配合医师进行抢救和治疗，可降低急性脑卒中患者的死亡率，提高患者的生存质量。

参考文献

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10.莫锐钊,蒋超. 脑卒中吞咽困难患者的康复护理进展[J].护理学杂志,2009.24(15):90-91.

第二篇：新生儿重症监护室院内感染的高危因素及护理对策

新生儿重症监护室院内感染的高危因素及护理对策 摘 要 目的:探讨新生儿病房院内感染的高危因子和护理对策。方法:nicu扩建后,各项规章制度进一步完善,仪器设备更新,针对20xx年x月～20xx年x月院内感染存在问题采取了相应措施。结果:20xx年x月～20xx年x月收治病人院内感染率较20xx年x月～20xx年x月明显下降。结论:通过加强护理,可以有效降低院内感染发生率。

关键词 新生儿重症监护室 院内感染 护理对策

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.20xx.19.297

资料与方法

20xx年我院nicu总面积120m ,床位15张,医疗设施一般,不是层流病房,采用排气扇换气,消毒隔离制度不够完善,院内感染的发病率比较高。20xx年x月～20xx年x月收治1929例患儿,院内感染221例(12%),其中肺炎108例,肠炎20例,脐炎7例,口疮11例,上呼吸道感染22例,皮肤感染11例。20xx年x月经扩建后,nicu总面积达230m ,床位增加到30张,各项规章制度进一步完善,仪器设备更新,针对存在问题采取了相应措施,院内感染发病率明显降低。20xx年x月～20xx年x月收治病人2637例,患儿院内感染131例(5%),其中肺炎65例,肠炎17例,脐炎9例,口疮8例,上呼吸道感染17例,皮肤感染15例。20xx年x月～20xx年x月感染率较20xx年x月～20xx年x月明显下降(x =19,p<0.01)。

nicu感染的高危因素:①自身感染:新生儿免疫系统不成熟是易于

感染的原因。②长期广谱抗生素的应用:长期应用广谱抗生素易造成正常菌群的紊乱,nicu的新生儿均为高危重症儿,广谱抗生素的应用已成常规。医院感染患儿中住院期间先后用过1种抗生素者占35%,2种抗生素者占45%,3种或3种以上者占20%,抗生素抗菌谱越广,细菌发生波动越大,易招致更具致病性或抗菌菌株的定植。③侵入性操作引起的感染:气管插管、呼吸机的应用、反复吸痰、各种留置通路的建立,都增加了皮肤、黏膜损伤的机会,改变了呼吸道的环境,增加了感染的机会。④医源性感染:主要是医务人员的手及器械引起的。

感染的途径:①空气传播:空气是新生儿感染的最重要的传播途径之一。nicu的空气流通、温度、湿度都与院内感染有一定关系。②接触传播:医务人员是接触患儿最多的人,医务人员手的染菌问题明显,洗手制度不严格,感染的几率就大。③血行传播:新生儿皮肤屏障功能发育不完善,防御功能差,抵抗力低下,皮肤柔嫩,易受损伤,皮下血管丰富,易成为细菌侵入的门户。

讨 论

医务人员要有同情心、爱心和责任心,要进行医德医风及医院感染知识的教育,严格落实各项消毒隔离制度,并自觉遵守。

切断传播途径:空气的消毒;医务人员手的消毒;护理用品的消毒。呼吸道的管理:新生儿肺部感染的发生几率较高,呼吸道的管理至关重要,应抬高患儿头肩部30°,并取侧卧位以防分泌物或呕吐物吸入呼吸道引起感染,经常清洁鼻腔,及时清理呼吸道分泌物,保持

呼吸道通畅。加强基础护理:在常规护理的基础上,注重眼部、口腔、脐部及臀部护理。做一切治疗及护理操作动作均应轻柔,剪短指甲,防止患儿皮肤损伤而引起感染。加强营养:供给足够热量,增强抗病能力,减少院内感染的发生。合理使用抗生素:对合并感染者宜选用高效、低毒抗生素,有针对性选择一种抗生素治疗,避免长期使用抗生素而发生二重感染。广谱抗生素只有在细菌培养结果得到后再加以选用。

参考文献

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