重性精神病人管理工作实施方案

根据《河南省卫生厅关于加强重性精神病人治疗管理工作的通知》的要求，结合我镇对各乡镇重性精神病人管理督导情况，为进一步加强我镇重性精神病人治疗管理工作特制定以下工作方案：

一、 高度重视，加强领导

目前我镇精神卫生服务体系尚不健全，与重性精神病人实际管理实际需求还有一定的差距。我县卫生局和疾控中心充分认识到重性精神病人治疗管理的重要性，高度重视重性精神病人治疗管理工作，特别是肇事肇祸倾向重性精神病人的筛查、治疗、随访、治疗管理工作，加强对精神卫生工作的领导，积极主动向政府汇报，加强与有关部门沟通协调联系，及时发现、研究、解决重性精神病人治疗管理工作中存在的问题。

二、 认真筛查，及时通报

会同公安、社区等部门，加强重性精神病人的筛查、发现、登记和发病报告工作，重点做好肇事肇祸倾向重性精神病人的危险性风险评估，完善重性精神病人信息数据库。要及时将有肇事肇祸倾向的重性精神病人信息通报给同级综治、公安部门，建立部门间定期信息交换制度。

三、 落实措施，消除隐患

要严格执行《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》，加强信息报告工作。加强高风险和肇事肇祸倾向重性精神病人管理，建立健全患者监控、预警、救治、服务和管理机制。完善县医院和乡镇卫生

院双向转诊工作机制，县医院及时将门诊或住院患者信息下转至乡镇，我院定期随访患者，督促病人服药，监测病情变化。认真做好国家基本公共卫生服务项目，落实重性精神病人的随访管理措施，特别要加强流动人口和农村地区中重性精神病人的发病报告和治疗管理工作。严格贯彻落实《精神卫生法》，科学合理确定“强制治疗患者”的出院标准，同时做好出院后随访监测，预防和减少出院后的危险行为。

四、 加强培训，提高能力

进一步加强精神卫生专业人员培训，持续提高其专业水平；进一步加强村医生培训，全面提升基层医务人员的精神卫生工作能力。通过多种渠道做好患者家属的健康教育和精神卫生常识普及工作，充分发挥看护人的主观能动性，提高看护人遵照医嘱督促患者服药的意识，提高看护人对医务人员随访或治疗工作的配合程度。

五、完成市卫生局和精神病医院下达的各项任务指标

完成20xx年度我院231人的患者筛查和录入工作，对辖区内管理的所有精神病患者，要定期随访，并将信息及时录入微机。做好危险行为病人的应急处置、随访技术指导、门诊抗精神病药物治疗、专项化验、复诊、紧急住院治疗和病人家属的护理教育。收集整理好各项资料。

20xx年1月16日

第二篇：重性精神病管理工作实施方案

重性精神病管理工作实施方案

根据《中国精神卫生工作规划(2002-2010午)》和《全国精神卫生工作体系发展指导纲要(20xx年-20xx年)》的相关要求，依照卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范》和夏邑县《重性精神疾病防治项目实施方案》等相关规定，结合我乡实际，特制定本方案。

一、目标

建立和完善重性精神疾病患者的社区登记制度，完善精神疾病综合防治机制，提高重性精神疾病患者治疗率，建立重性精神疾病管理治疗网络和工作机制，提高基层人员防治能力。

二、项目范围和管理对象

㈠项目范围：全乡。

㈡管理对象：辖区内常住人员中诊断明确的重性精神疾病患者（重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等)。

三、机构与职责

（一）乡镇卫生院主要职责:

1.协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展乡村医生重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行绩效考核。

2.承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报市慢性病防治站；登记已确诊的重性精神疾病患者井建立健康档案。

3.在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药。有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。

4.向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。

（二）村卫生室主要职责：

1.协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。

2.协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。

3.定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。

4.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。

王集乡卫生院

2011.01.02.

四、人员及保障条件

㈠人员

1.精神卫生防治技术管理和指导机构

各精防机构应根据工作量，确定适当数量、业务能力强的精神科执业医师、精神科专业护士以及公共卫生专业人员专职开展重性精神疾病管理治疗工作，并采取措施，保持人员稳定，提高工作能力。所有人员在上岗前必须经过相关培训并通过考试。

2.基层医疗机构

社区卫生服务中心、乡镇卫生院应当根据本辖区管理的重性精神疾病患者数量，确定适当人数的执业（助理）医师、注册护士专职或者兼职开展重性精神疾病的社区(乡镇)防治工作。所有人员在上岗前必须经过相关培训和考核。

社区卫生服务中心、乡镇卫生院要采取措施，保持从事精神疾病社区（乡镇）精防治医师或者护士(以下简称“精防医师”、“精防护士”)人员稳定，不断提高专业能力。 ㈡保障条件

根据承担重性精神疾病管理治疗工作任务的各级机构职责，参照国家有关部门制定的精神专科机构基本建设标准，为重性精神疾病管理治疗任务提供工作用房，安排人员和适当的工作经费，配置相应的仪器设备。

五、项目内容

㈠为重性精神疾病患者建立健康档案

建档登记的内容包括患者及监护人姓名、联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。

㈡精神专科诊断与诊断复核

重性精神疾病的诊断和诊断复核必须由精神科执业医师依据《临床诊疗指南-精神病学分册》、《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行。

精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下，可以作出诊断或复核诊断，条件不具备，或者不能确定诊断的，由其上级精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断。 ㈢登记确诊患者

市慢性病防治站应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者，以及精神卫生医疗机构治疗后出院的患者，纳入本地区重性精神疾病管理治疗的对象。同时，通知患者居住地的社区卫生服务中心或者乡镇卫生院开展患者管理，并要求基层医疗卫生机构上报患者《居民个人健康档案》相关信息。

市慢性病防治站要及时将患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。 ㈣随访管理

根据《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》要求，所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。具体内容如下：

1.危重情况处理：主要目的是明确患者有无病情复发或变化的危险并及时处理。检查其有无近期出现睡眠障碍、言语行为怪异、有无消极自杀、兴奋或冲动等危险行为，以及有无意识障碍、进食困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐、高热伴肌强直等躯体症状。

2.分类干预：若无上述的危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药依从性及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：

⑴对病情稳定（精神症状基本消失，自知力恢复，社会功能处于一般或良好状态、服药依从性良好）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，按时随访：若出现药物不良反应或躯体疾病情况发生变化，要查找原因对症治疗，两周时随访；若对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，两周时随访；若没有好转，需转诊到上级医院，两周内随访。

⑵对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况任一方面有改善，服药依从性良好、处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间)的患者;如无其他异常，继续现治疗方案，两周时随访；若出现药物不良反应或躯体疾病恶化者，要查找原因对症治疗，对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，两周时随访；若没有好转，或者出现精神症状恶化，需转诊到上级医院，两周内主动随访。

⑶对病情不稳定（指精神症状明显，自知力缺失，社会功能较差、服药依从性差)的患者：若无其他异常，基层医疗卫生机构医生可在现用药物基础上按规定剂量范围进行调整，有必要时与患者原主管医生取得联系，两周时随访；调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，两周时随访；若仍无效果，转诊到上级医院，两周内随访。若同时伴有躯休症状恶化或药物不良反应，要将患者转诊到上级医院，两周内随访。

3.每次随访根据患者的病情和控制情况，对患者和其家属进行针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导。

4.每年进行1次综合评价，包括患者家族成员中新发精神疾病情况、诊断和治疗调整情况、患者一年中的主要症状表现、生活和劳动能力、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。

六、项目要求

㈠加强人员保障，必须配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专(兼)职人员开展相关管理工作。

㈡加强与相关部门协作联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。

㈢随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

㈣加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导病人参与社会活动；接受职业训练。

㈤承担信息管理和信息资料上报工作。

㈥接受上级精神卫生专业机构的指导、检查和培训。

七、工作经费补助及奖罚

该项目列于对我市相关单位和乡村医生的工作考核范围,精神卫生工作经费由市慢性病防治站按照政府购买公共卫生服务专款专用的原则集中管理，年度考评后，根据各相关单位和个人的主要职责和工作任务完成的质量和数量给予补助,具体标准根据当年经费总量由市慢性病防治站在市卫生局的指导下制定执行方案。市慢性病防治站每年召开年终总结大会，对先

进单位和个人给予表彰和奖励，对履职不力、不完成工作任务的单位和个人给予通报批评、并与经费下拨挂钩。市慢性病防治站负责书写年度《精神卫生工作专项经费使用的绩效评估报告》，并按规定上报,接受审核评估。

八、考核指标

㈠重性精神疾病患者服药依从率=最近一次随访医生判断能

够遵医嘱按时服药的患者例数/机构当月管理的患者数×100%；

㈡重性精神疾病患者复发率=最近一次随访时分类为病情不稳定的病例数/按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数×l00%；

㈢重性精神疾病患者管理率=每年完成4 次随访的患者/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%;

㈣技术质量考核抽查合格率