hCG 检查、阴道分泌物检查及粪便检查
首都医科大学附属北京安贞医院 左大鹏
一、尿 hCG 检查
尿液人绒毛膜促性腺激素的检查，这个激素是胎盘合体滋养细胞分泌的糖蛋白激素，具有促进性腺发育的作用，对于促性腺激素受体有高度的亲和性。这个 hCG 存在于孕妇的血液，尿液，初乳，羊水和胎儿体内。
在受精后的第六天，受精滋养层形成时就分泌微量的 hCG ，受精体着床以后，我们就可以用免疫学方法制备抗 hCG 的抗体，然后我们就可以去检查抗原。在妊娠早期，大约 1.7~2 天， hCG 的分泌量可倍增高，就是怀孕的一两天，就能增高一倍，到了妊娠的 8~10 周血液的浓度达到高峰，以后就会有一些降低，到了妊娠晚期，浓度只为当初峰值的 10% ，一直到分娩，它主要用于妊娠的诊断。
检测的方法，我们目前主要用的是免疫学法，早早孕试条是用胶体金标记的。参考范围是健康的没有怀孕的妇女是阴性的。
临床意义是一个怀孕的诊断指标，所以可以作为早期妊娠的诊断，妊娠后尿液中 hCG 增高，一般在妊娠后 35 天 ~40 天就可以达到 200 个 ng/L ，受精卵着床后 5~7 天在尿中就可以检测到 hCG ，所以叫做早早孕，人工受精或药物促进排卵者需要早点作出妊娠诊断，以便加强监护，因此可能需要选用灵敏度更高，特异性更强的试验方法。
除了对于早早孕的诊断有重要的意义之外，另外尿的 hCG 检查对于流产的诊断和检测也是非常重要的，如果是先兆流产，尿的 hCG 可以维持在一个高的水平。如果临床上怀疑有先兆流产，但是 hCG 始终在一个高的水平，那我们说一般能保住，不会发生难免流产，如果 hCG 在 200ng/L 以下，并且逐渐减低，这个可能要保不住了，可能就会出现流产，甚至会出现死胎，如果 hCG 降到 48ng/L 以下，就可能发生难免流产。
流产有先兆的话，医生一定会采取保胎的措施， hCG 也可以作为保胎效果的一个检测，如果 hCG 不断增高，我们说保胎有效，如果 hCG 逐渐下降，说明保胎无效，那就要早处理了，不要成为死胎，如果胎儿死在宫腔内的话，也会造成孕妇的损伤。那不全流产的时候， hCG 是阳性，完全流产的话 hCG 就成阴性，这就是尿 hCG 检查对于检测流产和判断流产的转归是很有意义的。
另外腹腔，盆腔的异位妊娠是造成宫外孕破裂的一个原因。做尿的 hCG 检查也是检查异位妊娠的主要手段，阴性也不要轻易排除，可以从病史上问问是不是闭经了，有没有怀孕的可能。
妊娠滋养细胞疾病，可以通过 hCG 进行检查，比如像葡萄胎、绒毛膜癌，血清和尿液中 hCG 明显增高，浓度往往明显大于正常妊娠月份值。像畸胎瘤，睾丸间质细胞癌等也增高。所以大家对早早孕的检查不要理解成就是查怀孕的，其实有很多用处，对流产的判断，对于一些妇科肿瘤，也是有很重要的意义的。
二、阴道分泌物检查
阴道分泌物是妇科常规的一个检查，检查报告外观，清洁度和病原微生物。外观正常的阴道分泌物是白色稀糊状，无味，量与雌激素和充血程度有关，有的少有的多，这个没有什么不正常的，多点，可能雌激素水平高或者生殖器官充血，在排卵期阴道分泌物会增多，外观也是清澈透明，似鸡蛋清，排卵的 2~3 天以后就会减少，另外会有浑浊粘稠，月经前会增多，怀孕的时候也会增多，这是一个正常的现象。
阴道分泌物外观上的变化可能与疾病有关，如果是黄色的、黄绿色的、有臭味的，一般是阴道炎，包括毛滴虫的阴道炎，化脓性细菌阴道炎，老年性阴道炎，黄色、黄绿色是滴虫性阴道炎。
红色的有臭味的要考虑癌症，宫颈癌，宫体癌，也建议一些良性的宫颈息肉，子宫内膜下肌瘤，如果像一些黄色水样的，那可能是肌瘤，也可能是癌症。
豆腐渣样的多见于珠菌性的阴道炎，比如白色念珠菌性阴道炎。所以从阴道分泌物的外观上，也可以提示我们有病变，只要对阴道分泌物的外观做出描述，化验单回到妇产科大夫那里，他会结合临床分析。这就是我讲的阴道分泌物的外观也具有诊断的价值。
第二个就是清洁度，清洁度是我们对阴道分泌物一个很重要的检查的内容，一般检查的方法是妇科大夫给你送来阴道分泌物的标本，然后在一个玻璃片上，放上生理盐水涂片，在高倍镜下进行检查。
（ ppt18 ）这个表是清洁度报告的方式。清洁度分为 1 级， 2 级， 3 级， 4 级，判断的因素是根据杆菌，球菌，上皮细胞和白细胞的多少来综合看的，如果杆菌很多，没有球菌，到了上皮细胞，主要是鳞状上皮细胞，白细胞 0~5 ，满视野，我们叫 1 级清洁度，那就是健康的。如果杆菌少了，球菌少了，上皮细胞少了占 1/2 ，白细胞多了，高倍镜下是 5~15 ，我们叫 2 级清洁度。杆菌很少，球菌很多，上皮细胞很少，白细胞 15~30 ，这个叫 3 级清洁度。杆菌没有，球菌很多，上皮细胞没有，白细胞大于 30 ，这个是四级清洁度。 意义，我们说 1 度、 2 度都是正常的， 3 度、 4 度是异常的，异常的多见于阴道炎，阴道炎的原因很多，可以是细菌的，可以是滴虫的，也可以是霉菌的，也有一些非特异性的阴道炎。
（ ppt20 ）我们就讲病原微生物的检查，病原微生物的检查就要进行涂片了，也在显微镜下进行观察，第一有没有细菌，第二有没有真菌，病毒跟寄生虫，寄生虫看得见，病毒看不见，但都属于阴道分泌物常见的病原微生物的检查，这个表重点是细菌真菌和寄生虫，在细菌里面最常见的，比如加德纳菌，淋病奈瑟菌，还有类白喉菌和葡萄球菌，链球菌，大肠杆菌，我们可以在显微镜下，涂片染色进行判断，如果见到白色念珠菌我们就诊断是真菌性阴道炎，如果是滴虫，我们就诊断是滴虫性阴道炎。
病毒我们可能需要血清学检查，从显微镜是看不到病毒的，引起性传染病的病毒有单纯疱疹病毒，人乳头状病毒和人巨细胞病毒。
（ ppt22 ）我们下面介绍一个滴虫的形状，这是一个滴虫的模式图，滴虫外观是梨形，比白细胞大 2 倍，顶端有 4 根鞭毛，在 25 度 ~45 度下能动，我们的妇产科大夫在做毛滴虫检查时，会注意这个标本的温度，最适宜的 pH 值是 5.5~6.0 ，是偏酸的。
（ ppt23 ）这是霉菌，这个霉菌不管是在尿沉渣里，还是阴道分泌物里，肠道，痰里面，形态都是一样的，有菌丝，有孢子，在湿片的高倍镜下可以看到卵圆形的孢子，如果进行革兰染色的话，可见是革兰氏阳性的孢子，菌丝和出芽形成一种链状或者分枝状，找到这个霉菌是诊断霉菌性阴道炎重要的依据。
三、粪便检验
我们要熟练的掌握外观的检查，二要熟练掌握粪便的显微镜下的检查，包括红细胞、白细胞、细菌等。第三要掌握大便隐血实验的原理，方法学评价和临床意义。
粪便是肠道的排泄物，可以为临床提供肠道病变的信息。肠道病变可以是炎症，比如像痢疾，肠炎都可能出现这些问题。在炎症当中最常见的是感染性炎症，比如细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，食物中毒，霍乱，病毒性肠炎，比较少见的是非感染性炎症，那就是跟自身免疫有关的疾病，比如像非特异性溃疡性结肠炎。
消化道出血，分为上消化道出血和下消化道出血，大便的外观是不一样的，上消化道出血包括肝硬变，我们常见的食道下端，胃里的静脉破裂出血，还有胃溃疡，十二指肠溃疡，包括胃癌，在十二指肠里面，圆韧带这个解剖部位以上的，我们都称为上消化道，十二指肠以下，小肠，结肠，大肠的出血都属于下消化道出血，外观是不一样的。
结肠癌的发病率每年都增高，结肠癌早期并不一定能摸到包块，早期可能就表现为小量的出
血，所以我们对高危人群要进行定期的粪便隐血检查，对我们早期发现结肠癌是非常重要的，所以我们在健康查体里面都会查大便隐血实验，如果发现是阳性，再多查几次，如果老是阳性，那要注意会不会有结肠癌的问题，实际上大便隐血检查的临床意义主要是筛查结肠癌。 粪便的细菌学检查，肠道传染病，我们在细菌学里面专门讲霍乱的检查。我们的粪便里有的是细菌，绝大部分是大肠杆菌，球菌很少，如果你发生菌群失调，杆菌没了，球菌多了，那就会造成一个菌群失调性的肠炎。所以我们对粪便细菌的检查特别重视球菌和杆菌的比例。首先粪便检查我们不要轻视，这个对于肠道传染病的筛查还是很重要的。
首先我们来介绍大便的性状，正常的粪便是成形的软便，便秘的会形成球状的硬块，颜色是黄褐色的，婴儿的粪便是金黄色的，主要是跟里面的粪胆源含量有关系。
第一个是粥样或水样便，见于各种原因的腹泻，比如肠炎，消化不良，当然也包括一些传染病。如果大便像米汤样，淘米水似的，这个是诊断霍乱的一个重要依据，典型霍乱的大便是米汤样，但是现在国内见到的霍乱病人都是不典型的，所以想要看到米汤样大便也是很难的。 柏油便是上消化道出血，要注意柏油便不仅黑，而且还发亮，这是柏油便的特点。有很多原因可以造成黑便，比如吃铁片或者吃了中药，很多中药的颜色是很深的，这些都可以出现灰黑便或者黑色便，但是没有光泽。
下一种是白陶土色大便，灰白的或者是浅黄色，这是由于粪便里缺乏胆色素，粪胆素是来源于胆汁，如果胆囊结石或者是胆囊炎，这样没有胆汁排出的粪便的颜色就淡一些。
乳儿如果消化不良，肠蠕动过快，胆绿素排出的就比较多，大便会出现绿色的稀便，这一般都是小孩的消化不良，医生都会说让小孩饿一饿，一般都是吃多了造成的。
黏液便有生理性的也有病理性的，我们正常的大便，如果外围有黏液也没有什么大惊小怪的，因为肠粘膜会分泌一些分泌物，如果黏液比较多，甚至拉的就是黏液，当然这是一个炎症的表现，有的时候肠道过敏也会拉出一些黏液，黏液和粪便混合的情况也可以区分，如果是混在一块的，黏液来源于小肠和近端结肠，如果黏液是附在粪便表面的，黏液来于下端结肠和直肠。
鲜红色的血便，就是下消化道出血了，如果是息肉，往往在排便后滴出来鲜血，如果是痔疮或者是肛裂，往往在大便的外面有鲜血，这个还要询问病人的病史，还要观察大便的情况，也能区别息肉还是痔疮还是肛裂。如果是溃疡型结肠炎或者是结肠癌，也可以表现有血便，但这个里面往往混有黏液，当然出血量小的时候，只能在显微镜下看到红细胞，或者隐血实验是阳性，出血多，外观就看出来了。
脓血便，这是有脓有血，脓可以是红色的也可以是白色的，最常见的是这三个病，一个是细菌性痢疾，一个是溃疡性结肠炎，一个是结肠癌或直肠癌，所以脓血便要引起我们高度的警惕，特别是对肿瘤要有高度的警惕。另外我们要是看到大便里有蛔虫，有这个绦虫的节片，肉眼里能看到。
（ ppt37 ）粪便的显微镜检查，粪便要涂在玻璃片上，看有没有白细胞，红细胞，有没有细菌，有没有虫卵，食物残渣。这是一个模式图，这跟我们在尿里看到的情况大致相同。这是吞噬细胞，这是特殊类型的细胞，大单核细胞，吞噬了一些物质。
（ ppt38 ）这是上皮细胞，这是脂肪球，脂肪球一般多见于慢性胰腺炎，我们可以用苏丹 3 染色来观察。这是淀粉颗粒，这是肌纤维。
（ ppt39 ）这是结缔组织，这是植物细胞，我们吃植物的时候可能出现植物细胞。这是植物毛，这是真菌还有菌丝。
（ ppt40 ）这是其他的一些结晶。
白细胞通常都是中性的，分叶核粒细胞，在粪便里经常能看到，肠道有炎症的时候，白细胞会增多。如果是小肠炎症的话，白细胞的数量不是很多。如果是一个结肠的病变，白细胞会有很多，甚至是成堆。如果出现了白细胞，我们就要考虑是炎症了。包括小肠炎症还有结肠
炎证，结肠炎证就包括痢疾。如果看到有很多的嗜酸细胞，这可能跟寄生虫病有关系，跟肠道易激综合征有关系，腹泻可能是失调，不是炎症。有的还可能见到夏科 - 莱登颗粒。 诊断痢疾要求粪便中的白细胞大于 15/HPF ，同时要有红细胞。两者缺一不可，必要时还要结合流行病学资料和临床症状，不能单靠实验室的结果。
正常的粪便里是没有红细胞的，出现红细胞就说明有炎症，出血，甚至是肿瘤，少量的红细胞在显微镜下可以看见，多量的出血，从粪便的外观就可以看出来。在显微镜下的红细胞是草黄色的，有折光性，同样是圆盘。
阿米巴痢疾和细菌都有红细胞，但是两者的红细胞是不一样的，阿米巴痢疾粪便中红细胞多于白细胞，红细胞成堆出现，并有破坏现象。细菌性痢疾粪便大多是白细胞，红细胞常呈散性。要学会区分，因为治疗的用药是不一样的，在北方，阿米巴痢疾是少见的，外观是果酱似的，细菌性的一般都是脓血。我们常说阿米巴痢疾是红痢疾，细菌是白痢疾。
大的吞噬细胞是来源于单核细胞，在结肠炎症的时候可以见到，在细菌性痢疾也可以见到很多吞噬细胞，这个吞噬细胞在显微镜下比较大，成卵圆形甚至是不规则的，胞浆有的时候伸出伪足，可以吞噬红细胞，吞噬白细胞，吞噬细菌，还可以吞噬食物的颗粒，要注意和阿米巴滋养体区别。
正常的人的粪便里肯定会出现脂肪，脂肪的颗粒是圆的，跟红细胞大小差不多，但是大小不一，有的很小，而红细胞大小比较一致，我们可以加苏丹 3 染液或者是尼罗兰染液，加上之后，我们看在苏丹 3 染过之后会成粉红色，很容易辨认，根据在高倍视野排出的多少，可以给结果，每视野中脂肪球 2 个以下为 +/- ， 4~5 个为 + ，中等量为 ++ ，大量为 +++ 。如果一个视野见到六个脂肪颗粒，脂肪就排泄多了，要考虑是腹泻。
我们的粪便里有大量的细菌，细菌占总量的 1/4 ，小孩的细菌跟成人的不太一样，一个健康的婴幼儿的粪便中主要是双歧杆菌，拟杆菌，小梭菌，肠杆菌，肠球菌和葡萄球菌。我们成人主要是大肠杆菌，少量的粪链球菌以及一些革兰氏阳性杆菌。
球菌是杆菌的 1/10 ，粪便中的菌量和菌谱处于相对稳定状态，保持着生态的平衡，大便里的球菌多了，杆菌少了，说明发生了菌群紊乱失调。
原因很简单是长期给病人使用了广谱抗生素，在治疗病菌的时候把肠道里的大肠杆菌也给消灭了，这是一个医疗上的一个不妥当的结果，对于免疫抑制剂和慢性消耗疾病的病人，球杆比也会发生变化，如果在粪便里见到很多霉菌，特别是白色念珠菌，要考虑是霉菌性的感染。 现在的球菌大部分是葡萄球菌，比如金黄色葡萄球菌或者白色念珠菌，现在都叫假斯酵母菌。 （ ppt51 ）这是一个寄生虫卵的模型图，我们知道华支睾吸虫卵是所有虫卵中最小的，像瓜子一样有个小勾，里面应该是一个毛蚴，这个在我们北方不多见。这个带绦虫卵需要大家掌握，吃生猪肉或者是没有煮熟的猪肉，上面有绦虫卵，容易被吃进去。
（ ppt52 ）这是蛲虫，鞭虫，蛔虫，钩虫。钩虫卵无色透明，壳比较薄，现在很少见。 （ ppt53 ）这里我们看到的一个没有受精的卵，这是血吸虫卵，血吸虫病在我们国家的一些地区还是一个比较严重的病，在长江的中下游是很常见的。这是肺吸虫卵。
（ ppt54 ）下面我们重点来讲蛔虫卵，这有受精卵和未受精卵两种，受精卵首先比较胖，卵壳比较厚，未受精卵相反，可以看到很多的锯齿状。
（ ppt55 ）这个蛔虫卵里面有很多颗粒，我们可以看看刚才这个模式图，可以看的很清楚，周边都是有锯齿状的蛋白膜，但是真实的照片不像画的典型。
（ ppt56 ）这是蛲虫卵，是一个不正椭圆形，一边比较平一边比较圆，无色透明，一个很薄的卵壳，里面有个卵虫。这是猪带绦虫虫卵，这个卵的外形很有意思，是个球形，黄褐色，壳膜成肤色状。
（ ppt57 ）我们回过头来可以看这个模式图，这个卵壳像放射状，里面是个球形的，看的不是很清楚，有卵壳和胚膜，卵壳比较厚，成放射状，颜色是黄褐色的。这个是血吸虫，血
吸虫分好多种，日本血吸虫，淡黄色，比较长，另外里面有一个毛蚴。
粪便的化学检查，化学检查我们主要讲隐血检查，隐血检查是检验少量的，肉眼看不见的，如果看见的是柏油便或者是鲜血便，就不要再做隐血实验了。隐血实验我们有化学法和免疫学法。化学法常用的是匹拉米洞法和邻甲苯胺法。免疫学法主要是抗人血红蛋白的单克隆抗体制备的胶体金方法。
化学法简单易行，基于氧化的反应原理，缺乏特异性，既能和人的血红蛋白起反应，也能和动物的起反应，如果我吃了肉，化学法隐血实验是阳性，所以这个特异性不强。有些绿叶的蔬菜也会出现假阳性，所以现在一般都不用化学法来做，而用免疫学法来做。
免疫学是抗人血红蛋白的一种单克隆抗体，用免疫的方法检测血红蛋白，它不受动物的血红蛋白和非血红蛋白的过氧化酶的影响，所以用免疫学法做隐血试验则什么都可以吃。但是免疫学法有一些问题
第一会出现假阴性，这是非常严重的问题，比如血液在胃里停留的时间比较长了，血红蛋白的分子发生变性，分子结构变化了，就不能和试剂里面的单抗发生反应了，那就成假阴性了。第二种情况就是出血量过多，超过试剂中抗体的反应的最佳浓度，我们称为后带现象。免疫学反应要求抗原和抗体的比例是一个最佳的比例，抗原太多了也不行，抗体太多了也不行，我们现在用免疫学法的抗体查的是抗原，抗原太多了也会出现假阴性的结果，我们称之为后带现象。另外就是试剂放置的时间过长，抗体效价降低。
所以发生了后带现象出现了假阴性的结果的时候，一个是用化学法复查，外观出血，化学法是阳性，免疫学法是阴性，那我要给医生报告化学法阳性，如果没有化学法也可以将标本稀释到 50~100 倍，加上蒸馏水，在做免疫学法，就因为抗原稀释了，后带就消失了，这个就会出现真实的阳性的结果。
四、小结
尿液 hCG 检查有助于早期妊娠诊断，一般妊娠后 35~40 天可达到 200ng/L 以上。单克隆抗体法的免疫法在受精卵着床后 5~7 天即能在尿中检测到 hCG ，此检查还可用于流产诊断和监测等。早早孕试条除了能早期诊断怀孕，另外对于流产、保胎、妇产科肿瘤也有一定意义，不要单纯的认为早早孕就是一个诊断早孕的实验。
阴道分泌物检查时要注意观察外观、清洁度和病原微生物检查。对阴道分泌物涂片的这个病原微生物的检查，包括细菌、霉菌和滴虫。
粪便性状检查对疾病诊断具有重要意义。粥状或水样稀便→腹泻；米汤样便→霍乱及副霍乱；柏油样便→上消化道出血病；白陶土色便→阻塞性黄疸；脓血便→细菌性痢疾，结直肠癌。 另外对于大便细菌性痢疾的诊断要求白细胞大于 15/HPF ，同时还要有红细胞，两者缺一不可，必要时还要结合流行病学资料和临床症状。阿米巴痢疾：红细胞多，成堆出现并有破坏。细菌性痢疾：白细胞为主，红细胞常呈散在。
对于粪便的隐血实验，我们强调了后带现象。上消化道出血量过多，超过试剂中抗体的反应最佳浓度，即后带现象，出现假阴性结果。可用化学法复查或者将粪便标本稀释 50~100 倍重新检查，给临床一个正确的答案。