护理不良事件报告制度

1、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2、各科室有防范处理不良事件的预案，预防其发生。

3、各科室应建立不良事件登记本，及时据实登记。

4、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、护士长和科领导。护士长报护理部，并交书面报表。

7、各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果、改进意见和方案在一周内报表送护理部。不论是院外

带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。

8、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对科室的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11、护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

事故定义:是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生法律,行政法规,部门规章制度和诊疗护理规范,常规,过失造成患者人身损害的事故.

（具体参照“国务院颁发的《医疗事故处理条例》） Ⅰ类差错（严重差错）

定义:

在护理工作中,由于责任心不强,查对不严,违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误,给病人造成痛苦,延长治疗时间,增加经济负担,但未造成死亡,残废和组织器官损伤导致功能障碍的,为Ⅰ类差错.

举例:

1.对危重病人观察不仔细,发现问题不及时通知医师,贻误治疗.

2.应用特殊药物,如洋地黄,麻醉药,胰岛素,氯化钾等,因注射方法或剂量不正确而发生反应者.

3.输血不能按规程操作造成浪费者.

4..查对不严,以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体,异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素,未发生严重后果者.

5..昏迷,重危病人,兴奋躁动,小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致坠床,造成软组织挫伤,经治疗而无功能障碍者.凡精神病人发生自杀,自伤,伤人等到行为时,工作人员虽有不足之处,但后果不严重者.精神科一级护理

以上病人及重管室病人(包括三防病人)跑逃,在一小时内发现,24小时以内被找回,无不良后果者.

6..各种穿刺,活检,特殊化验标本取错,损坏或遗失.,

7..危重病人(休克,昏迷,五衰等)未作床头交班者;对感染性和出血性等疾病,不按时测脉搏,血压和观察生命体征,出现休克发现不及时者.

8.延误或漏用抢救药品或治疗药品,如抗菌素,脱水剂,强心剂,利尿剂,镇静剂,呼吸兴奋剂,各种血管活性药物,胆碱脂酶复活剂等;临时用药超过30分钟,长期用药超过24小时;各种血管活性药剂量超过一倍或使用上述药物后未注明用药时间及剂量.

9.对患者有心功能有全,严重脱水,各型休克,肺炎等病人,未能按医嘱要求进行静脉推注药物和补充液体,影响疗效或引起明显付作用;静脉输液中液体渗入皮下,造成局部组织感染,坏死,经治愈者.

10.护理工作中,因护理不当未尽到责任,造成Ⅱ度褥疮,或热疗或保暖造成的灼伤,灼伤占体表面积>0.25%,深度或浅Ⅱ度类以上,短期治疗难以治愈者.

11.接产工作中,由于病情复杂或并有严重合并症,以致子宫破裂,经及时治疗而无严重不良后果者.

12.不消毒分娩（特殊情况例外）;产后会阴Ⅲ度裂伤以下（急产例外）;缝合不彻底,引起阴道小量出血,但未造成严重后

果者.

13.分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错,后被纠正者;或婴儿性别写错引起纠纷,或产下畸形（如无肛门婴儿）在24小时内未发现者;出院时抱错婴儿,出医院门后纠正的.

14.手术室不按规定清点手术器械,纱布等物品,将纱布,器械,棉片等遗留在创口或被检查器官中,经及时治疗和纠正后无严重后果者.

15.责任心不强丢失重要标本,而贻误诊断增加病人痛苦和经济负担,但未引起严重后果者.

16.供应室,手术室存在的各种器械包,物品清洗不彻底,消毒不严格,发放消毒过期的治疗包,或虽已用于病人而未发生严重后果者.

17.上班护士不履行岗位责任制,不遵守劳动纪律,工作或值班时擅自脱离岗位,造成医院工作惯性运行失调,随机调度失控,导致医疗抢救工作失误者.

18.其他相当于上列情形者.

Ⅱ类差错

定义:

由于护理人员在工作中的错误,造成病人一般性痛苦或错误性质虽严重,但未造成病人任何不良反应者.

举例:

1.错服,漏服重要药物或处理医嘱错误而有影响病人治疗者而无严重后果者.

2.凡规定作皮试,未做皮试用药后无不良反应者(青霉素例外);或做过了皮试未及时观察且又不重做者.

3.因护理不当,发生占体表面积<0.25%的灼伤,在短期内治愈者.

4.抱错婴儿,在医院内纠正的,未引起纠纷者.

5.误发或漏发各种治疗饮食,对病情有一定影响者;手术病人应禁食而未禁食以致延误手术时间.

6.手术室,换药室,人流室等.使用消毒过期手术包施行手术,未发生不良后果者,或遗漏主要的器械,物品,虽未使用于病人,但可能会造成严重后果.

7.错用“特殊药品”,如安定注射液,氯硝安定等精神药物无不良后果者.

8.静脉输入一般性液体渗出血管外,造成较大范围肿胀,但未造成感染者;静脉注射刺激性液体渗出血管外,但未造成坏死者.

9.属视野内管理的病人,违反管理规定,被其他病人轻度伤害或自伤或伤人,增加病人痛苦者.

10.二级病人逃跑,在4小时内发现,24小时被找回,无不良后果者（不包括性质严重者）.

11.其他相当于上列情形者.

2.应用特殊药物,如洋地黄,麻醉药,胰岛素,氯化钾等,因注射方法或剂量不正确而发生反应者.

3.输血不能按规程操作造成浪费者.

4..查对不严,以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体,异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素,未发生严重后果者.

5..昏迷,重危病人,兴奋躁动,小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致坠床,造成软组织挫伤,经治疗而无功能障碍者.凡精神病人发生自杀,自伤,伤人等到行为时,工作人员虽有不足之处,但后果不严重者.精神科一级护理以上病人及重管室病人(包括三防病人)跑逃,在一小时内发现,24小时以内被找回,无不良后果者.

6..各种穿刺,活检,特殊化验标本取错,损坏或遗失.,

7..危重病人(休克,昏迷,五衰等)未作床头交班者;对感染性和出血性等疾病,不按时测脉搏,血压和观察生命体征,出现休克发现不及时者.

8.延误或漏用抢救药品或治疗药品,如抗菌素,脱水剂,强心剂,利尿剂,镇静剂,呼吸兴奋剂,各种血管活性药物,胆碱脂酶复活剂等;临时用药超过30分钟,长期用药超过24小时;各种血管活性药剂量超过一倍或使用上述药物后未注明用药时间及剂量.

9.对患者有心功能有全,严重脱水,各型休克,肺炎等病人,未能按医嘱要求进行静脉推注药物和补充液体,影响疗效或

引起明显付作用;静脉输液中液体渗入皮下,造成局部组织感染,坏死,经治愈者.

10.护理工作中,因护理不当未尽到责任,造成Ⅱ度褥疮,或热疗或保暖造成的灼伤,灼伤占体表面积>0.25%,深度或浅Ⅱ度类以上,短期治疗难以治愈者.

11.接产工作中,由于病情复杂或并有严重合并症,以致子宫破裂,经及时治疗而无严重不良后果者.

12.不消毒分娩（特殊情况例外）;产后会阴Ⅲ度裂伤以下（急产例外）;缝合不彻底,引起阴道小量出血,但未造成严重后果者.

13.分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错,后被纠正者;或婴儿性别写错引起纠纷,或产下畸形（如无肛门婴儿）在24小时内未发现者;出院时抱错婴儿,出医院门后纠正的.

14.手术室不按规定清点手术器械,纱布等物品,将纱布,器械,棉片等遗留在创口或被检查器官中,经及时治疗和纠正后无严重后果者.

15.责任心不强丢失重要标本,而贻误诊断增加病人痛苦和经济负担,但未引起严重后果者.

16.供应室,手术室存在的各种器械包,物品清洗不彻底,消毒不严格,发放消毒过期的治疗包,或虽已用于病人而未发生严重后果者.

17.上班护士不履行岗位责任制,不遵守劳动纪律,工作或值

班时擅自脱离岗位,造成医院工作惯性运行失调,随机调度失控,导致医疗抢救工作失误者.

18.其他相当于上列情形者.

第二篇：20xx年护理不良事件总结分析

20##年护理不良事件事件总结分析

未进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：

一、     总体不良事件发生情况：

（一）本季度共有护理不良事件40例，其中压疮3例、跌倒1例、漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。具体统计如下：

1、          本年度护理不良事件分析图表：

2、            本年度护理不良事件季分析图表：

20##年1-12月不良事件统计

3、本年度护理不良事件类型分析图表：

20##年1-12月护理不良事件类型统计

（二）、20##年各科室护理不良事件上报情况：

内一科：内二科：内三科：外一科：外二科：外三科：妇产科：儿科：急诊儿科：手术室：供应室：ICU：血透室：如图：

二、护理不良事件原因分析：

1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。

2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。

3、环节因素：地面凹凸不平（地板胶与地板胶衔接处）。

4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重要性不重视。病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。

5、输血反应详见输血科分析报告（附后）。

6、输液反应详见药事管理委员会分析报告（附后）。

7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告（附后）。

三、改进措施：

1、加强专科知识健康宣教，告知病人插管胃管和十二指肠营养管有一定不适，让病人及家属认识到留置管道的目的及重要性，争取其主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。

2、护理人员加强巡视，严格交接班。评估留置胃管和十二指肠营养管存在和潜在的安全风险，当患者出现咳嗽不止、烦躁不按时，及时看护，适当约束，耐心解释。

3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护。

4、护理人员在患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出等注意事项，及时签订《住院病人梨园责任书》，以免耽误治疗、突发病情变化等严重后果。

5、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。

                                                                      护理部

                                                      20##年月

                                                      

                                                   

附表：安岳县第三人民医院护理不良事件统计表

安岳县第三人民医院护理不良事件统计表

                                   20##年1-12月

安岳县第三人民医院护理不良事件明细报表（20##年1月-12月）

安岳县第三人民医院不良事件统计表

                                             20##年 月