医学伦理学

临床见习教学指导手册（试用）

（供普教医学各专业使用）

见习实践一

见习内容：围绕疾病诊治伦理，主要完成如下见习任务:①临床问诊、体格检查过程中应遵循的伦理要求。②疾病诊断的伦理思维前提与方法。前提是具有一定的人文知识与社会经验、医学基础知识、搜集病史与查体技能和哲学修养（如：逻辑联系、辩证分析、认识论与矛盾论观点等）。③重视病人个体差异的伦理意义。如社会性差异对人的疾病、疾病病谱、疾病预后和治疗效果的影响。④选择物理、化学等检查手段的伦理原则。

见习目的：明确任何医疗实践活动都是人类活动的一部分，其产生发展必然伴随着相应的伦理要求。任何具体医疗行为作为一种技术，都包含着医务人员的医学美德和职业责任。培养医学生关于医疗技术及其临床应用中的伦理认识，学习关爱患者，尊重人和尊重人的生命。

见习要求：通过诊断学带教老师选择的具体病例（疾病）诊断观摩，完成见习内容，并举实例说明。

见习报告：

1.临床问诊应遵循的伦理要求 问诊分为语言伦理与技巧伦理。问诊作为医学临床的诊断技艺，总是被限定在伦理价值的预设框架之内，进而使患者深切感受到问诊过程中的人文关怀。医生的语言对患者具有极其重要的影响力，坚持礼貌性、解释性、安稳性、鼓励性和保护性问诊用语，是基本的临床医疗伦理要求。郭朝江概括了当前医疗用语中存在的淡、少、专、硬、偏突出问题的基础上，建议我国现阶段医疗用语应该“以社会主义医德基本原则和医疗实践中的伦理原则为指导，牢固树立尊重、关爱、同情、保护和方便患者的观念，在医疗全过程中友善、科学、文明、通俗和谨慎地使用口语语言，融洽医患关系，优化医疗过程，积极维护和增进患者的身心健康”。

作为问诊对象的病人，是具有不同的社会角色、地位、心理性格特征、文化素养和兴趣爱好的社会人群。面对这样一特殊人群，问诊的首要要求是病人能开敞开心扉地把自己的症状、体征和心理感受向医生倾诉，其中医生熟练的问诊技巧至关重要，包括程序性问诊的语言技巧、问诊的聆听与回应技巧、差异性问诊的语言技巧、过渡性问诊的语言技巧、涉及病人隐情问诊的语言技巧。体格检查并不仅仅是医学工作者所具有的一项任务，也是一些其他人员所具有的本职工作。在这种体格检查的过程中，能够得到被测对象的发育程度以及健康状况、技能水平等各个方面的信息，而且依照这些信息可以非常科学合理并且有针对性的进行体育锻炼以及其他方面的恢复工作，这样一来才能真正保证人体的健康以及其他方面的有关需要。 2体格检查过程中应遵循的伦理要求

在体格检查的过程中，医务人员必须要做到自己的行为是符合体格检查的伦理要求的，也就是说在检查的过程中应当首先进行清点器械以及其他方面的工作，第二步是要对于被检查者的面部表情以及发育情况和意识等方面进行一定的观察，受检者应当能够看到医务人员洗手，还要对于受检者的提问进行一定的测量，然后对于动脉进行三十秒以上的触摸诊断，对于动脉等对称性进行诊断，对于血压进行测量。之后还要对于实力进行诊断，对于眉毛以及双眼进行诊断，对于泪囊进行诊断，必要的时候还应当暴露胸部对于乳房进行触摸诊断。

可以说在体格检查的过程中项目是非常多的，但是医务工作者应当坚持有条不紊的进行，并且在这个过程中，严格遵循有关方面的伦理要求，不应当有任何私心，应当以患者的各项指标检查为基础，并且认真的开展工作，不要出现其他方面的不符合职业道德以及有关要求的行为。

2.疾病诊断的伦理思维前提与方法

一、询问病史的道德要求

（一）举止端庄，态度热情

在询问病史时，医生举止端庄、态度热情，可以使患者、患者家属产生信赖感和亲切感，这不仅能使患者的紧张心理得以缓解，而且有利于患者倾诉病情、告知与疾病有关的隐私，从而获得全面可靠的病史资料。

（二）全神贯注，语言得当

1．全神贯注。在询问病史时，医生的精神集中而冷静，语言通俗、贴切而礼貌，能使患者增强信心和感到温暖，从而有利于医生准确地掌握病情。

2．语言得当。询问病史还要避免专业性强难以理解的术语，避免使用惊叹、惋惜、埋怨的语言，防止增加病人的心理负担。忌用生硬、粗鲁、轻蔑的语言，防止引起患者的反感、引发医患纠纷。

（三）耐心倾听，正确引导

1．耐心地倾听。医生不要轻易打断患者的陈述或显得不耐烦，要耐心地倾听，善于综合分析。

2．避免机械听记。如果患者的述说离题太远或病人不善于表达自己的病情，医生应巧妙地引导患者转到关于疾病的陈述上来，或专找患者的关键问题询问清楚，避免机械地听记。

3．避免有意识的暗示或诱导。医生还要避免有意识地暗示或诱导患者提供希望出现的资料，避免问诊走向歧途，以致造成漏诊或误诊。

4．询问与疾病有关的隐私时，要首先讲明目的与意义和为病人保密的原则。

二、体格检查的道德要求

1.全面系统、认真细致：全面系统、认真细致，就是要求医生在体格检查过程中，要按照一定的顺序检查而不遗漏部位和内容，不放过任何疑点。

2.关心体贴、减少痛苦：遇疾病缠身、心烦体虚和焦虑恐惧的患者，需要医生关心体贴、减少痛苦。医生的检查动作要敏捷、手法要轻柔，敏感部位用语言转移患者的注意力，不要长时间检查一个部位和让患者频繁地改变体位，更不能我行我素、动作粗暴，以免增加患者的痛苦。

3.尊重患者、心正无私：在体格检查时，注意力集中，要根据专业的界限依次暴露和检查一定的部位，在检查异性、畸形病人时态度要庄重，遇不合作或拒绝检查的患者，不要勉强，待做好工作再查或容易检查的先查。为异性、畸形患者体检时，不允许有轻浮、歧视的表情或语言。

三、辅助检查的道德要求

1.从诊断要求出发，目的纯正：辅助检查要从患者所患疾病诊查的实际出发。为了做出及时、正确的诊断，在患者可以耐受的前提下，医生即使作多项检查、反

复检查，也是无可指责的。但是，简单检查能解决问题，就不得作复杂而危险的检查；少数几项检查能得出结论的，就不要做更多的检查。

2.知情同意，尽职尽责：医生确定了辅助检查的项目后，一定要向患者和家属讲清楚检查的目的和意义，让其理解并表示同意后再行检查。特别是一些比较复杂、费用比较昂贵或危险较大的检查，更应得到患者的理解和同意。

3.综合分析，切忌片面：辅助检查能够使医务人员更深入、更细致、更准确地认识疾病，为疾病的诊断提供重要依据，特别是一些疾病如癌症的早期，在没有明显症状和体征时，辅助检查可有助于及早诊断和治疗。要注意将辅助检查的结果同病史、体格检查资料综合分析，防止片面夸大辅助检查在诊断中的作用。

4.密切联系，加强协作：辅助检查分别在不同的医技科室或研究室进行，而各医技科室和研究室都有自己的专业特长，医技人员应利用自己的特长主动开展工作，在自己专业领域不断进取，更好地为临床服务。临床医生与医技人员的目标是一致的，在辅助检查中两者是直接相联的，因此双方既要承认对方工作的相对独立性和重要性，又要相互协作、共同完成对患者的诊断任务。

四、会诊中的道德要求

1.一切从维护患者利益出发

2.经治医生应当客观地陈述患者的状况

3.尊重科学，学术面前人人平等

3.重视病人个体差异的伦理意义

当患者来到外科诊室，外科接诊的首位医务人员的第一句问话，将彰显所在医院、科室的人文关怀。然而临床上并不是每位医生都注意到这个问题了。因此我们应该思考如何开口问好第一句话，以体现对患者的尊重、关怀。并且微笑着面对病人。微笑是人类最通用的语言，它在人与人之间传递着友善与温暖，即使是陌生人之间。在给外科患者进行体格检查时，常常更需要私密性。比如，给乳腺肿块患者检查时会需要暴露患者乳房等第二性器官。在做肛门检查时，会涉及患者性器官。这都是十分敏感的伦理问题。按有关要求，不仅无关人员应该回避，而且医患如为异性，应要求有患者亲属或与患者同性别其他医务人员在场。病史采集时，应当注意东西方文化差异，中国传统文化对数字量化的概念比较模糊，如在询问疾病病程的时间问题，问患者“出现这样症状有多久了？”患者往往回答：“已经很久了”。

但是临床医学要求切切实实的数字，必须认真询问，合理提示并加以确认又不陷入“诱导患者”泥潭。其次外科医务人员在询问病史时，除了会询问患者自身的经济状况、家庭住址、联系方式等基本信息以外，还会涉及患者不愿告人的、不愿公开的、有关人格尊严的私生活秘密。当医生询问到这些内容时，其他不相干的人员应该请他们回避。既使一个很普通的如急性阑尾炎患者，由于鉴别诊断的需要，也会涉及个人的许多问题，这些内容对患者个人而言，也属于隐私。患者有权避免外人知道。

此外，还有临床诊断中的伦理道德，生育生殖中的伦理道德等等。因此，医学伦理学的理论基础对医务人员来说是至关重要的，它涉及整个医疗环节的各个方面，从个人道德修养到个人从医活动都与医学伦理学基础息息相关。作为一位医疗工作者在诊疗过程中从初步的病史采集，到体格检查，诊断，治疗过程中都应遵循医学伦理学要求，依据客观事实尊重病人意愿全心全意为病人服务。

4.选择物理、化学等检查手段的伦理原则

（一）不伤害原则：指在检查过程中不使病人的身心受到损伤，这是医务工作者应遵循的基本原则。一般地说，凡是医疗上必需的，属于医疗的适应证，所实施的检查手段是符合不伤害原则的。检查手段不能对病人是无益的、不必要的或者禁忌的，或是有意或无意的强迫实施。不伤害原则不是绝对的，因为很多检查和治疗，即使符合适应证，也会给病人带来生理上或心理上的伤害。如肿瘤的化疗，虽能抑制肿瘤，但对造血和免疫系统会产生不良影响。临床上的许多诊断治疗具有双重效应。如果一个行动的有害效应并不是直接的、有意的效应，而是间接的、可预见的。如当妊娠危及胎儿母亲的生命时，可进行人工流产或引产，这种挽救母亲的生命是直接的、有益的效应，而胎儿死亡是间接的、可预见的效应。 （二）有利原则：要求医务人员的行为对病人确有助益，必须符合以下条件：病人的确患有疾病；医务人员的行动与解除病人的疾苦有关；医务人员的行动可能解除病人的疾苦；并不伤害他人利益。有利原则与其他原则的冲突时，第一，有利原则与不伤害原则的冲突。医务人员的行为，往往不单纯给病人带来益处且常常伴有副作用，此时有利原则要求医务人员权衡利害，使医疗行为能够得到最大可能的益处，而带来最小可能的危害。在人体实验中，受试者可能并不得益，而且很可能受到伤害，然而这种实验对其他大量的病人、对社会、乃至下一代有好处，即有利于社会

大多数人。第二，有利原则与自主原则的冲突。当医务人员合乎科学的选择与病人的自主决定不一致，一般多以病人有其特殊原因（如经济原因或情感方面的原因等）引起，如某孕妇若继续妊娠将对健康很不利，但孕妇出于某种原因抱一线希望要把孩子生下来，这就使医生基于有利原则劝孕妇终止妊娠的决定与孕妇的自主决定产生矛盾。 （三）尊重原则：尊重原则是指医务人员要尊重病人及其做出的理性决定。医务人员尊重病人的自主性绝不意味着放弃自己的责任，必须处理好病人自主与医生之间的关系。尊重病人包括帮助、劝导、甚至限制患者进行选择。医生要帮助患者选择诊治方案与检查手段，必须向患者提供正确，易于理解，适量，有利于增强病人信心的信息。当患者充分了解和理解了自己病情的信息后，患者的选择和医生的建议往往是一致的。当患者的自主选择有可能危及其健康时，医生应积极劝导患者做出最佳选择。当患者（或家属）的自主选择与他人或社会的利益发生冲突时，医生既要履行对他人、社会的责任，也要使患者的损失降低到最低限度。对于缺乏或丧失选择能力的患者，如婴幼儿和儿童患者、严重精神病和严重智力低下等患者，其自主选择权由家属或监护人代理。另外再行特殊检查时应有特殊要求。如行妇科盆腔检查时应关心体贴被检者，态度严肃，语言亲切，仔细检查，动作轻柔，排空膀胱（尿失禁者除外），直肠充盈者应排便或灌肠后检查，一人一张垫单，防止交叉感染，月经期应避免检查；异常阴道流血必须检查，注意预防感染。未婚，无性生活者行直肠-腹部诊，禁行窥器检查。男医生作妇检需有其他医护人员（最好是女性）在场。检查不满意时可适当使用麻醉剂。 （四）公正原则：医疗公正系指社会上的每一个人都具有平等合理享受卫生资源或享有公平分配的权利，享有参与卫生资源的分配和使用的权利。在医疗实践中，公正不仅指形式上的公正，更强调公正的内容。如在稀有卫生资源分配上，必须以每个人的实际需要、能力和对社会的贡献为依据。

见习指导教师（签名）： 日期

意见：

任课教师（签名）： 日期 成绩

第二篇：医学伦理学临床实践见习

医学伦理学

临床见习教学指导手册（试用）

（供普教医学各专业使用）

见习实践三

见习内容：选择胆道恶性肿瘤（如喷门癌或结肠癌）病例，完成相关伦理学见习任务:①针对损伤、感染、肿瘤、畸形等疾病的手术或手法治疗的外科技术，其适应症与时效性选择的伦理意义。②癌症放、化疗治疗过程中，关于疗程与个体差异处理的伦理原则。③手术或手法治疗的伦理要求。

见习目的：通过外科常见疾病诊断治疗、病房（或手术）工作程序与规章制度的学习，掌握采集初步病史资料、初步诊断、治疗计划过程中涵盖的伦理思想，培养学生辩证思维、综合分析问题和临床诊断治疗的伦理决策能力。

见习要求：根据外科见习代教老师安排的见习病例，具体分析人体某一系统、器官或组织外科常见病病人术前治疗的生理、心理、社会特征，以及手术必要性和方案可行性的伦理要求。

见习报告：

（一）肿瘤外科手术的分类

1.根治性手术：手术中把肿瘤及其转移的淋巴结一起整块切除。施行这种手术的条件是：①要求病期较早；②要看肿瘤的具体位置。如大肠癌，可允许广泛的组织切除而很少影响病人以后的生活质量；而脑肿瘤则手术切除的范围非常有限，因切除范围过大会造成严重的后果。

2.减瘤手术：肿瘤向远处转移和扩散，但原发肿瘤尚可以切除时，手术切除原发肿瘤，以减轻全身症状，提高机体免疫功能，也有利于其它治疗（如化疗、放疗等）的作用发挥。但应用时应根据病人的具体情况而定。如大肠癌已有肝或肺转移时，手术切除原发癌既无多大困难又无多大危险，这时应争取手术。如原发性肺癌已有骨转移时，手术创伤大、危险大，且术后对生活质量的影响严重，则手术就得不偿失了。

3.修复性手术。临床上有些手术对病人的创伤大，对形体美的破坏性严重，随着医学科学的发展，对其已有很多补救性手术，如乳腺癌切除术后乳房重建，头面部肿瘤切除后自体组织修复，直肠癌切除的原位肛门重建术等。从肿瘤治疗的角度上看，此类手术属于"锦上添花"的范畴，因此对于这类手术的效果要求较高，故应严格掌握适应证。

4.预防性手术：临床上某些手术还应用于肿瘤的预防。如有些先天性或后天性病变，在发展到一定程度时可能恶变，如能及时做手术治疗，则可能预防癌症的发生，如家族性结肠息肉病的肿瘤或肠切除术等。

5.姑息性减症手术：部分肿瘤虽已不能手术切除或手术切除的意义不大，但出现了严重的威胁生命的并发症（如晚期胃肠道癌大出血、梗阻），也通过手术的方法解除直接威胁生命的并发症。手术的目的是减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量，延长患者的生命。

6.诊断性或分期性手术：临床上，大部分肿瘤经过医生的检查以及X线、B超、CT、磁共振、内镜、穿刺细胞学检查等，可做出较准确的诊断，但仍有一部分肿瘤手术前难以确诊或难以准确分期，需要通过手术探查或取出部分或全部肿瘤作病理检查，如乳腺肿块的定性诊断或腹腔恶性淋巴瘤的分期性诊断。临床对这类带有诊断目的或分期目的而施行的手术称为诊断性或分期性手术

（二）肿瘤外科治疗的适应症：除了少数系统和部位以外，无论良性肿瘤和恶性肿瘤，都可能形成一个实质性肿块，只要身体情况允许，无手术禁忌症的这些良性和恶性种瘤，原则上都可以采用外科手术治疗优先采用外科治疗的，一般适用于肿瘤了一期二期病人，晚期有广泛转移的癌症病人除了减轻症状外，一般不采用外科治疗作为第一治疗方法 。

（三）肿瘤外科治疗的伦理学意义：近年来随着生命伦理学的发展，医护人员的义务和责任以及病人的权利越来越受到人们的重视，该不该告诉癌症病人事情痴情后病人情感上是否能够接受家属基本人的态度如何才临时工能承受，是否积极配合治疗还是放弃治疗治疗过程中进行但不能承受是否出现欠费逃逸这些问题这些问题一直在医生，护士，病人及家属中存在着争议和困惑。

1.恶性肿瘤病人有可能放弃治疗的原因：病人方面，人力物力方面，医务人员 ，医疗付费方面。

2．晚期，恶性肿瘤的伦理学问题有：是否告知病人实情，对恶性肿瘤诊断治疗认知冲突， 医务人员道德观念的冲突，患方不同权利的冲突，医务人员尊重患方的权利，劝慰病人及家属理性的面对现实医务人员 。

3.晚期恶性肿瘤治疗引发的伦理学对策：医务人员要做出全面客观和科学的判断 ，尊重患方的权力，劝慰病人及家属理性的面对现实，因为我们要通过良好的沟通，让患方明白死亡是谁都不能避免的必然过程

二、化疗是一种用药物治疗癌症的方法。这些药物常被称为化疗药或抗癌药，能直接破坏和杀伤癌细胞。近50年来，由于抗肿瘤药物治疗的迅速发展和临床治疗观念的更新，化疗已取得很多重大成果，成为根治肿瘤的方法之一，是常见肿瘤综合治疗中不可缺少的重要手段。但是，化疗对癌症病人一定有效吗？不一定！临床结果显示，每个化疗方案都只有百分之三十至四十的患者获益。化疗的疗效与病人个体差异（病人对化疗药物敏感程度以及对药物的耐受程度）及药物本身的毒性反应有关。因此，肿瘤的化疗需要考虑药物、肿瘤和个体三者相互制约的关系。单纯通过增大用药的剂量来提高疗效是不切实际的，药物毒性反应的加重将迫使医生延缓或终止化疗。单凭临床经验选择药物进行肿瘤化疗，其有效率往往不高。

最近几年，药物遗传学/药物基因组学在化疗药物作用机制等方面的研究获得了突破性进展，发现化疗药物对肿瘤细胞的杀伤效应与特定的一种（一组）基因的表达和/或多态性显著相关。通过相关基因的检测，预测化疗药物的疗效，选择合适的药物进行个体化化疗，已经成为提高疗效、减少无效治疗的合理选择。

个体化化疗是根据癌症患者药物遗传学和药物基因组学特点，采用特异和最佳的化疗药物方案进行化疗的方法。个体化化疗可以帮助患者选择合适的化疗药物，提高治疗的针对性，最大程度的延长患者的生存期。医师对患者采取的最终治疗方案应该是针对每一个患者的个体差异，遵循医学伦理学和循证医学设计的。所以，在进行癌症放化疗的个体化差异治疗过程中应遵循一定的伦理原则！

三、医生在手术中应遵循以下四种原则：

1．有利原则：有利原则断言了医生行医时维护或增进他人利益的义务。这种义务可以分为积极的和消极的两个方面。作为积极义务的有利原则，所断言的是行动者应在他人现有利益的基础上，使此种利益最大化。作为消极义务的有利原则，所断言的则是行动者应该使他人的现有利益不受破坏，不被减损。有利原则是方向性的价值指导，尚不能提供具体的行为指南。有利原则在临床医学行为中所指示的准确、有效、择优要求，亦需要在具体情境中由医生结合病人的价值观念进行具体的权衡后进行行为抉择。在此种过程中，医患之间的充分沟通与协商对于最佳诊疗方案的选择十分重要。

2．无伤原则：无伤原则断言了行动者维护他人利益，保护此种利益不被减损的义务。通常来说，无伤原则所断言的乃是行动者的一种消极义务，即行动者不可减损利益。其对临床医学行为的指导是可以被细化的，在很多情况下，具体医学行为的选择不仅依赖于伦理原则，而且依赖于对行为情境的理解。因此，医患间的沟通与交流总是很重要的。

3．公正原则：作为伦理原则的公正是指根据一个人的义务或应得而给与公平、平等和恰当的对待。

4.尊重原则：尊重患者的人格；尊重患者的自主选择权利；尊重患者的隐私权

5.公正原则：是指在医疗服务的政策和行为中公平、正直地对待每位患者，不能应其为终末期病人而存在不公正的行为。

见习指导教师（签名）： 日期

意见：

任课教师（签名）： 日期 成绩