特 种 设 备
型式试验合格证
No. TX3210-026-05 0017
制造单位名称及地址：上海三菱电梯有限公司
上海市闵行区江川路811号
产品名称：曳引式货梯
型号规格：HOPE-11G
产品配置（见附件）
型式试验报告编号：TX3210-026-05 0017(1)
本证所阐述的结论覆盖以下型号规格产品（整机产品配置不变）：
设备型式（型号）/
额定速度（V）:≤1.0m/s
额定载重量（Q）:≤1000kg
经型式试验，确定该产品符合《电梯型式试验规则》（GB7588-20##、
EN81-1:1998)规定。
（公 章）
发证日期 20##年09月05日
更改日期 20##年11月07日
上海交通大学电梯检测中心
注：1.本证是对所明确覆盖范围内设备型式的确认，仅对样品本身试验时的合格与否负责；
2.证书持有者责任保证产品符合标准和保证产品与型式试验样品的一致性。
附件：
电梯产品配置表
No.TX 3210-026-05 0017(1)
说明：
一、 样梯的参数如下：
额定速度（V）:1.0m/s
额定载重量（Q）:100kg
二、电梯的部件配置或其主要参数在规定方向上发生下述变更的，应重新进行型式试验：
1， 部件配置
（一） 拖动方式（交流变极调速、交流调压调速、交流变频调速、直流调速等）改变；
（二） 悬挂驱动系统（悬挂比、驱动主机的布置方式）改变；
（三） 控制柜布置区域（井道内或井道外）改变；
（四） 工作环境由室内向室外型改变；
（五） 轿厢上行超速保护装置型式变更。
2.主要参数
(一)额定载定荷载重量增大；
(二)额定速度大于0.63m/s且增大。
第二篇：电梯检测报告
受控文件号：
曳引驱动电梯
年 度 自 检 报 告
注册代码
使用单位
自检日期
说 明
1、本报告格式适用于本公司维修保养的曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》
TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》
电梯使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
基 本 情 况 和 技 术 参 数 及 年 度 自 检 报
使 用 单 位 资 料 自 查 表
维保单位自检项目表
注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。
2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
无机房电梯附加项目表
