20xx年度中医医院质量管理年活动整改报告

根据20xx年中医医院管理年活动的总体安排，20xx年5月份，河南省中医管理局组织相关专家按照管理年活动标准依照专家明查的形式对我院进行检查。

通过管理年活动检查我院在发挥中医药特色优势、人员配备与培训、临床科室建设、重点专科建设、中药药事管理、中医护理、中医药文化建设的七个方面的工作有了长足的进步，我院的综合得分为900.50分，居市内中医院排名前列，但是专家组检查仍发现我院工作存在不足之处，现就专家对我院工作中提出的不足之处的整改情况汇报如下：

我院在关键性指标中二级医院2个科室开展的中医护理技术项少于4项。关于此项问题，我院及时召开专题会议，积极查找此项问题的源头，商讨解决问题的办法。由医院下达专门文件，把此项纳入科室考核指标。具体做法：1、进行全员培训，提高认识。截至目前已开展专题培训8次，参加人员1000余人次。2、加强督导。医院成立专门督导小组每周对管理年活动检查项目的相关指标进行检查，对不合格的及时通报整改。

经过整改，我院已取得长足的进步，每个临床科室的中医护理项目已达到7项，实际应用率达到住院病人的70％，特别是在中风科、骨伤科等重点科室应用率到达80％以上。

驻马店市第二中医院

二〇一一年十一月十四日

第二篇：中医院质量管理计划

《医院质量与安全管理工作计划》

一、成立医院质量与安全管理委员会

医院成立医院质量与安全管理委员会，由院长任主任委员，副院长任副主任委员，职能科室中干任成员。负责制定、修改全院的医疗、护理、行政后勤质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量、行政后勤实行全面质量管理。负责制定与修改医疗风险防范预案，对医疗安全（不良）事件及隐患进行调查、处理、分析、总结。负责制定、修改医院质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

二、健全规章制度：

（一）强调执行以“核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理常规及技术操作规程。

（二）重点对以下关键性制度的执行进行监督检查。

1.首诊负责制度；

2.三级医师负责制度；

3.分级护理制度；

4.疑难、危重病例讨论制度；

5.死亡病例讨论制度；

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6.危重病人抢救工作制度；

7.会诊制度；

8.术前讨论制度；

9.查对制度；

10.病历书写与管理制度；

11.值班与交接班制度；

12、转诊与转院制度；

13.手术分级管理制度；

14.临床用血申请及审核管理制度。

（三）医技科室要建立标本查对、签收、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度及质量随访。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 。

三、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

（一）实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》、《护士条例》规定的范围执业。

（二）新进人员岗前教育，必须进行卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理常规及质量管理等内容的学习。

（三）不定期举行全员质量管理培训，并纳入专业技术人员考核内容。

（四）。 各质量管理委员会应定期组织全院职工学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

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四、建立完整的质量管理体系

（一）分级管理

1.科室质量管理小组定期对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。每月对质量工作进行自查、总结、上报质量管理科。

2.职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查卫生法律、法规和医疗核心制度执行情况。

3.质量管理科要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（二）职能部门及各临床、医技科室制定切实可行的质量管理措施及评价标准，要建立健全各种质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

（三）建立质量管理效果评价及双向反馈机制

1.质量管理小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，进行效果追踪评价。

2.质量管理科定期向临床医技等科室下发质量管理评价表，进行交叉评价，将结果汇总分析，在临床、医技等科室会议上通报，每季度编制质量管理通报。

3.医院质量与安全管理委员会定期召开质量管理会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，制定整改计划及措施。

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