电梯施工自检报告
使 用 单 位：
设 备 代 码：
填 写 说 明
1、本报告中的检验项目、内容和要求，均依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定。
2、本报告适用于电力驱动的曳引式于强制式电梯的安装、改造、重大维修的现场检验（当本报告应用于电梯改造或重大维修现场检验时，改造或重大维修涉及的相关项目及其内容，按监督检验的项目、内容和要求进行检验，其他项目按电梯定期检验的项目、内容和要求进行检验。）
3、标记说明
（1）检验结论
①如果经检验符合要求，在“检验结论”栏中填写“合格”；
②对于不适用的项目，在“检验结论”栏中填写“无此项”；
③对于项目中要求测试数据的项目，在“备注中”栏中应填写实测或者计算处理后的数据（有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据，有范围要求的填范围。；
（2）备注
有需要说明情况的项目，可在备注栏内，用简单的文字予以说明或在检验报告的备注说明中，对有需要说明情况的项目予以说明。
4、本报告由计算机打印输出，修改无效。
5、本报告应当有检验人员、审核人员、批准人员及日期，并加盖施工单位检验专用章或公章。
6、当电梯安装、改造、重大维修的现场检验完毕，报告结论为“合格”后，应加盖使用单位公章。
7、无检验、校核、审批人、施工单位检验专用章（公章）、使用单位公章和检验日期的报告无效。
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备注说明：
第二篇：曳引式杂物防爆电梯安装`改造`大修施工自检报告
曳引式杂物防爆电梯安装、改造、大修
施工自检报告
使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 施工单位 施工责任人 企业质检员
填写日期 年 月 日
天津市特种设备监督检验技术研究院
（编制）
填写说明
一、填写要求
1、本报告适用于曳引式杂物防爆电梯的安装自检。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中施工单位负责人、施工人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目，应如实写入报告。并记入检查记录中。
4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、 自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。整改后到现场确认。
6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
7、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011）对应的项目。（见竣工技术资料目录）
9、设备类型是指曳引式杂物防爆电梯。
10、使用登记编号即设备注册代码栏：新安装电梯填写斜线“/”。
二、管理要求
1、本报告须质检员签字盖章、施工单位盖章确认。
2、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。
三、检验现场条件
1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；
2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；
3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；
4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。
四、检验依据
1、《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011）
五、声明
1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011）中电梯安装检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑；
2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。
曳引式杂物防爆电梯工程竣工验收证书
曳引式杂物防爆电梯安装、改造、大修
施工自检报告
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共10页 第8页
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