受控文件号：

曳引驱动电梯定期检验

自 检 报 告                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

设备注册代码                           

使用单位名称                            

设备使用地址                           

使用单位设备编号                       

检验人员                                

填写日期               年      月     日

****电梯有限公司

说    明

1、本报告格式由郑州永立电梯有限公司编制，适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检验依据

TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》

TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》

电梯使用维护说明书

3、“自检结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

4、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，注明“合格”或“不合格”。

5、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。

6、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。

7、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

8、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

9、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

10、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

11、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

年度自检报告

使用单位资料自查表

维保单位自检项目表

注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。

2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

无机房电梯附加项目表

第二篇：电梯年度自行检查报告范本

受控文件号：

曳引驱动电梯

年 度 自 检 报 告                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

            报告编号                              

            使用单位                              

            自检日期                              

XXXXXXXXXXXXXXX公司

说    明

1、本报告格式适用于本公司维修保养的曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检验依据

TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》

TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》

电梯使用维护说明书

3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

基 本 情 况 和 技 术 参 数　及　年 度 自 检 报 告

使用单位资料自查表

维保单位自检项目表

注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。

2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

无机房电梯附加项目表