二O一五院感控制计划

二0一五年的院感控制工作、以“提高医院管理水平，改进医疗质量、保障医疗安全、以病人为中心”坚持持续改进、加强医院感染管理，有效预防和控制院内感染，提高职工自我防护意识与能力。依据《医院感染办法》等有关法律、法规、条例的规定，制定20xx年度的工作计划

一、以二甲评审为主要目标加强院感质量的管理，严格控制院内感染

1.1、为了确保医疗安全、提高医疗质量。2015重点加强对全院各临床、医技科室的院感质量督导、抽查与检查整改。检查的项目包括院感法律法规的执行情况、传染病知识、目标性监测的项目、内容，病区管理、卫生手执行、工作人员自我防护措施、无菌技术操作、消毒灭菌情况等。特别的卫生手的执行情况和洗手时机掌握。针对查房发现的缺陷情况进行缺陷控制，现场纠正、现场培训、现场整改，重视整改后效果并进行评价。

2、2015将规范各临床科室的换药室管理。特别是换药室无菌物品和依从性医疗用品的使用管理。对一些久整不改的部门，院感科将作为典型部门整改。直至规范。

二、加强院感教育与培训见“院感教育、培训计划”

三、医院感染监测计划；

3.1、院感科根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》按照医院感染监测和报告制度，重点加强耐药菌监测。各重点部门将重 1

新制定“风险控制项目”、“风险控制措施”、 “风险控制制度”。降低医院感染风险。

特别是重点环节、重点人群（监护室、血透室、口腔科、检验科、手术室、急诊科）、加强VAP千日感染率监测与高危因素管理的监测。

3.2、今年按照卫生厅的统一部署完成（如省厅无统一安排，将在4月或5月）进行现患率调查，现患率调查率＞96%。降低感染率。

3.3、重点落实目标性监测，今年的重监测项目为；

3.3.1、手卫生依从性依从性大于60%。洗手合格率大于90%。落实重点部位医院感染预防控制措施。

3.3.2、按照2009《医院监测规范》针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，加强多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与持续改进，各科室重新指导制定符合本科室专业的感染风险与防控措施，并报院感科。

3.3.3、加强三管监测（呼吸机相关性肺炎、血管内导管、所致血性感染、留置导尿管所致感染、气管插管/气管切开置管操作后肺炎、血液灌流/透析所致感染）。认真做好呼吸机相关肺炎的监测和记录。今年将湿化瓶内管、消毒供应中心洗涤质量纳入目标性监测。

3.3.4、手术室和手术科室做好手术部位（手术切口）。每一例手术由医师、麻师、护士填写“手术切口感染监测表”，监测每一例手术。如发生手术切口感染则连续性追踪、填写相关表格，出院后将表格报院感科。

3.3.5、检验科专业人员重点对耐药菌的监测进行检查、指导。将多 2

重耐药菌纳入“危急值”报告。使各科在最快时间掌握感染病人的动态，并监测报告同时发放“多重耐药菌隔离通知单”督促病区及时进行双向防护。对有不明原因的体温增高、新的症状体征发生及时进行病原菌送检。凡开放性损伤一律进行病原菌筛查，筛查的病原菌；外伤病员筛查的病原菌主要为多耐、金葡球菌、肠杆菌属、鲍曼白杆菌，铜绿假单胞菌。监护室病原菌筛查菌种为：多耐肺炎克雷伯氏菌、肠杆菌属、鲍曼白杆菌，铜绿假单胞菌有效控制感染聚集、爆发。

四、加强医务人员职业防护和暴露的管理。全院各部门设“职业暴露处理箱”，以便工作人员职业暴露后及时有效地进行处理。

五、加强医院重点部门的管理；

5.1、各重点部门根据本部门制定的相应的制度和应急预案；

5.2、加强供应室的灭菌质量和手术器械的洗涤质量。

六、一次性用品管理；

今年的重点加强一次性医疗器械用后处置管理、消毒药械与一次性无菌医疗用品准入制度并有效执行。存放及用后处理符合相关法律法规要求。供应室每月向院感科汇报一次性医疗用品使用情况汇总表。

七、加强医废，污水管理；

7.1、严格按照医疗废弃物的管理条例，将医疗废弃物的管理纳入医院管理日常管理规程，严格将医疗废弃物分类处理，专人管理，专人专车运输，不得遗漏，不得中途转运，并严格执行双签名，原件保存3年。不得将医废袋作为它用。

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7.2污水处理执行国家《污水排放标准》，余氯含量达到要求。每日监测两次，每半年接受环保部门监测并合格

八、坚持持续改进；

8.1、开放性损伤患者开展感染前瞻性调查；患者入院即行细菌定值。

8.2、20xx年加大病原菌送检检查力度。

院感科 二0一四年十一月五日

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第二篇：科室20xx院感控制计划

蚌埠四院20##年XX科院内感染控制计划

     为进一步提高XX 科的医院感染管理水平，依照《医院感染管理办法》、相关法律、法规和检查标准，结合我科实际情况，制定了XX 科感染控制计划，旨在落实医院感染管理责任制，培养医护人员控感意识，加强自我防护意识，保障医疗安全，实现医院感染控制工作的过程化管理，达到控制医院感染和确保医疗质量持续改进的目的。

一、XX 科医院感染管理小组组成

XX科医院感染管理小组由科主任、护士长和医院感染监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展科室医院感染的预防与控制工作。具体成员名单如下：

组长：

副组长：

组员：  （感染监控医师）、  （感染监控护士）

二、XX科医院感染管理小组岗位职责

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染发生的特点，制定管理制度，并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3、严格执行医院抗菌药物管理的有关规定，检查本科室抗菌药物使用情况，并针对存在的问题采取改进措施。

4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒、隔离和医疗废物管理的各项规章制度。

6、在诊疗工作中严格执行标准预防的原则，做好病人医院感染的预防和自身防护，保证病人和医务人员自身的安全。

7、做好预防和控制医院感染的各项基本措施，包括严格做好手卫生。

8、做好对卫生员、配膳员、陪住者、探视者的卫生学管理。

三、  XX科医院感染监控医师岗位职责

1、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划的实施。

2、负责本科室医院感染并立的监测和诊断，当病人发生医院感染时，督促病人的主管医师按时报告，同时应积极组织本科人员分析病人发生医院感染的原因，预防类似感染的再次发生。检查医院感染的漏报工作。

3、督促检查本科室医院感染制度的落实、抗菌药物的合理使用、医师的无菌操作等。

4、掌握本科室住院病人的基本情况，及时送细菌培养、药敏试验和其他有关检查，定期统计分析本科室医院感染情况，及时向科主任汇报。

5、负责本科室医院感染预防与控制知识的培训。

6、协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。

7、一旦发生医院感染爆发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。

8、根据医院规定，完成各种医院感染监测资料的上报工作。　　

四、XX科医院感染监控护士岗位职责

1、督促检查本科室消毒、隔离、一次性使用物品的管理，环境卫生学和消毒效果的监测。

2、指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制与药物配伍禁忌。

3、协助监控医师做好医院感染病例的报告和医院感染的预防与控制工作。

4、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒、隔离和医疗废物管理的各项规章制度。

5、做好医疗废物的分类与管理工作。

6、做好卫生员、配膳员、陪住者、探视者的卫生学管理。

7、做好本科室护士医院感染管理和自我防护知识的培训。

8、协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。

五、  XX科医院感染管理具体细则

（一）、病房管理

1、对所有病人实行标准预防，传染病人及特殊感染病人有隔离措施。

2、每天病室内定时通风换气，每周紫外线消毒一次并要求有记录。

3、每天地面湿式清扫，有污染时用1000mg/L含氯消毒液消毒后拖净，

拖布洗净悬挂备用。

4、每天床单位保持清洁，被服每周更换，污染时随时更换。禁止在

病房、走廊清点被服。

5、每日晨间护理采取湿扫法，扫床套及抹布一床一柜一套一巾，用

后清洁备用。

6、体温计一人一用一消毒，弯盘、治疗碗等用后用500mg/L含氯消

毒液消毒。

7、对各种监护仪器每日清洁消毒。

8、病人出院或死亡后，床单位进行终末消毒。

9、各室拖布固定，标志清楚，悬挂晾干，定期消毒。

（二）、治疗室、换药室医院感染管理

1、各室布局合理，洁、污区划分明显。室内清洁整齐，无私人用物。

2、洗手设施齐全，使用洗手液。各种操作前后要洗手。

3、每日紫外线灯消毒一次，有登记，每周用95%酒精擦拭灯管一次，

有记录可查。

4、治疗柜、治疗车等物体表面每日消毒二次，有登记。地面每日湿

式清扫二次，有污染时用1000mg/L含氯消毒液消毒后拖净。

5、无菌物品必须放在无菌柜内，无菌物品一人一用一灭菌。

6、进行无菌操作时，衣帽整齐，遵守无菌操作规程，无菌物品使用

前必须检查相关内容。

7、无菌物品按灭菌日期依次排放，有取放标志，无过期物品。

8、使用一次性无菌物品时若发生热源反应、感染或其他情况时，立即停用，及时记录，报告院感办、药剂科，不得自行处理。

9、所有需要清洗灭菌的物品使用后由供应室统一收集、清洗、灭菌。

10、无菌容器中的物品，一经打开，使用时间不得超过4小时，必须

注明开启时间。

11、酒精、碘酒、碘伏密闭保存，用后加盖。每周更换两次，容器灭

菌两次。

12、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间，

超过两小时不得使用。启封抽吸的溶媒超过二十四小时不得使用，溶

媒瓶上不得插针头与外界相通。

13、换药室的无菌持物钳干燥保存每四小时更换每一次或保存于戊二

醛液中每周更换、灭菌一次。

14、治疗车上层为清洁区，下成为污染区，进入病房的治疗车、换药

车配备手消毒液，每治疗一个病人要洗手或手消毒。

15、止血带一人一带一消毒，用后交供应室处理。

16、各种治疗、护理、换药操作应按清洁、污染、感染、隔离的顺序

进行。特殊感染（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）等严格隔离，处

置后就地进行严格的终末消毒，器械就地2000mg/L含氯消毒液浸泡

30分钟后清水冲洗后再用同样的浓度时间消毒一次后送供应室清洗

灭菌，感染性废物放入双层黄色塑料袋中密闭运送，及时处理。

（三）、医院感染监测

1、科室医院感染发病率＜8%，漏报率＜10%，无菌手术切口感染率＜0.5%，空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%、无菌器械保存液合格率100％，灭菌物品合格率达100%。

2、发生医院感染病例，及时填写“医院感染报告卡”并24小时上报感染办，科室做好记录。

3、定期每月对治疗室、换药室等空气、物体表面、工作人员手、消毒液进行生物学监测，有记录，有整改措施。

4、科室发生医院感染暴发，科室主任确认后立即通知感染办，并做好调查和登记工作。

（四）、医院感染知识培训

1、科室对医务人员进行医院感染知识培训，每月一次，有记录。20##年培训安排见附件一。

2、医院下发的有关院感资料齐全，科室及时组织学习。

3、医务人员医院感染知识考核合格。

（五）、抗生素应用管理

1、抗生素使用率＜50％，医院感染病例使用抗生素前菌检率＞50％。

2、抗生素联合使用有指征，有上级医生意见，联合使用合理。

3、分级使用抗菌药物合理，越级使用有上级医生或科室主任同意记录，病历明确记录。

4、预防使用抗菌药物规范。

5、无菌手术围手术期抗生素使用规范、合理，一般使用时间不超过72小时。

6、严格控制皮肤、粘膜局部用药。

（六）、医疗废物管理

1、医疗废物分类放置，标志清楚。

2、专人收集、运送医疗废物，交接清楚，登记齐全，交接记录保存三年。

3、输血完毕后，科室保留输血袋24小时，无异常后按照感染性医疗废物处理。

（七）、人员及手卫生管理

1、工作人员衣帽整齐，操作时戴口罩，接触血液、体液和排泄物时戴手套。

2、严格执行洗手指征，操作前后、脱手套后、接触病人前后等要洗手。

3、执行标准预防控制措施。

4、洗手步骤正确

5、执行手消毒指征。

6、发生体表污染或锐器损伤能及时处理。

六、   XX科医院感染检查考核

1、每日由科室感染监控医师、感染监控护士针对上述相关指标项目进行监督检查，针对检查出的问题，及时登记并反馈给个人，以便及时改正。

2、每月填写医院感染知识培训记录登记表（见附件二），并由科主任、护士长牵头，检查医护人员的院感学习笔记。按时填写环境卫生学及消毒灭菌监测与质量改进记录表（见附件三）。每季度进行医院感染理论考试，考试成绩不合格者，罚款50元。

3、每季度进行抗菌药物合理应用的相关检查，对检查出的问题，应

及时填写抗菌药物应用检查记录（见附件四）。

4、参照  医院感染工作标准（见附件五），由科主任、护士长组织医院感染监控医师、护士及有关科室质控医护人员，每年进行2次科室医院感染工作标准大检查，自查自纠，针对检查出的问题，及时填写自查记录。

5、按照科室质量安全管理的相关规定，上述医院感染管理目标的每项考核检查，责任落实到个人，并作为个人量化考核指标之一，逐月考核，与个人经济利益挂钩。

附件一：  20##年XX科院内感染培训计划表

          

附件二：

月医院感染知识培训记录

附件三：

环境卫生学及消毒灭菌监测与质量改进记录

                                                  年   月

附件四：

              抗菌药物应用检查记录

检查内容：

1、执行分级管理。

2、执行基本原则。

3、治疗用药和治疗用药+预防用药送病原学检查，根据药敏试验结果

选用抗菌药物。

4、抗菌药物使用有指征、疗效分析、停药依据

5、更换抗菌药物或联合用药有指征，病程有分析记录。

6、预防用药、围手术期应用抗菌药物选择级别适当，疗程符合，病

程有记录。

附件五：          

蚌埠四院XX科院感自查标准