医院感染防控国家主题行动计划
行动起来，让注射更安全
（2014 年—2017 年）
安全注射是保障患者安全和医务人员职业安全的基本路径和根本保障之一。长时间以来，在全球范围内因不安全注射导致的医院或医源性感染问题一直存在，由此导致的具有严重后果和恶劣影响的不良事件也时有发生，无论是在医院感染防控领域，还是保护患者安全领域，不安全注射问题 都具有相当的普遍性和严重性。采取有效措施实现安全注射质量的持续改进，进而保障注射安全目标的实现已经成为全球医疗服务领域在思想认识与实践行动上的共识。为推动和促进我国安全注射工作，更好保障注射安全，根据国家相关规定，特制定本行动计划。
一、指导思想
以推动《血源性病原体职业接触防护导则》和《静脉治疗护理技术操作规范》落实为主线，在全国范围内广泛推行安全注射理念和实践，致力于减少因违反安全注射原则导致的医院或医源性感染，以及医务人员相关职业暴露事件的发生，保障患者与医疗安全。
二、行动主题
行动起来，让注射更安全
三、工作目标
（一）总体目标
通过健全、完善安全注射制度规范，加强安全注射相 教育培训与质量控制，全面强化安全注射理念树立与规范执行，探索我国实现安全注射目标的最优模式和最佳实践，实现安全注射质量的持续改进，确保注射安全，并以此带动和促进医院与医源性感染防控相关规范的执行与落实，进而推动我国医院感染管理基本能力和水平的提升。
（二）具体目标
1.通过开展基线调查，掌握我国医疗机构中安全注射的 基本情况；2.健全、完善安全注射规范，着力推进安全注射相关制度、规范的落实；强化安全注射标准化流程管理与关键风险点质量控制，防范因违反安全注射原则导致的医院或医源性感染的发生；
3.加强医务人员安全注射知识宣传教育与技术能力培训，提升医疗机构医务人员安全注射的意识、知识和技能；面向患者普及安全注射常识，鼓励患者参与其中并适时监督；
4.探索安全注射最优管理模式和最佳实践，制定符合国情实际的安全注射质量持续改进长效机制。
（三）量化指标
1.医疗机构安全注射培训覆盖率 100%； 医疗机构中安全注射相关人员培训覆盖率100%； 2.医务人员安全注射知识知晓率≥95%；门诊部、诊所或同级别医疗机构中医务人员安全注射知识知晓率100%；3.医务人员安全注射操作正确率≥ 90%；门诊部、诊所 或同级别医疗机构中医务人员安全注射操作正确率 100%； 4.医疗机构注射时规范使用一次性注射器 100%(硬膜外 麻醉除外)；一次性注射器使用率达不到 100%的，重复使用注射器规范消毒灭菌率100%； 5. 医疗机构对注射使用产生的医疗废物规范化管理率100%； 6. 医疗机构中医务人员注射相关锐器伤发生率较基线下降≥20%。
四、年度任务
（一）第一年（2014.10-2015.12）
1.完成安全注射全国基线调查 各省级医院感染质量控制中心根据行动计划统一部署， 在本区域内抽取不同地区、级别和专业的医疗机构实施调查，并完成总结分析和上报。调查基本内容应至少包括医疗机构内安全注射用品配臵和注射使用后的一次性使用医疗 用品等医疗废物的管理情况，医务人员临床实践中安全注射 操作正确率、对安全注射知识的知晓率和因注射所致锐器伤 的发生率等，具体格式参见《安全注射工作现况调查表》 （附件 2） ，每个省级区域调查的医疗机构数目不少于 70 家，其 中，三级综合医院、二级综合医院和二级以上专科医院各 10 家，城乡基层医疗机构 40 家，其中一级医疗机构 20 家，不少于10 个包括社区卫生服务机构；门诊、诊所或同级别医疗机构各10个。
2.健全、完善安全注射重要制度规范（1）依据我国安全注射管理规定，借鉴国际成功经验和实践，制定符合国情实际的安全注射指南，明确安全注射流程、规范和质量控制要求。（2）各省级地方依据基线调查实际情况和国家指南， 制定本区域落实安全注射行动计划的方案、实施与考评 则，并开展有计划地宣传、教育和培训。（3）医疗机构应依据上述要求制定并实施本机构内安全注射的行动方案，结合本机构实际启动影响安全注射和内部环境、设施改造、升级工作，全面推动国家行动计划在本 机构内的有效落实。
3.通过实施行动计划首年度工作方案，达到如下目标： （1） 医疗机构内安全注射环境、设施条件合格率≥60%； （2）区域内医疗机构，以及医疗机构中安全注射相关 人员培训覆盖率达到 100%； （3）一级以上医疗机构医务人员安全注射知识知晓率
与操作正确率均≥75%，行为依从性≥50%；（4）区域内门诊部、诊所或同级别医疗机构中医务人 员安全注射行为依从性≥ 50%，知识知晓率与操作正确率达 100%的机构数达到总机构数的 60%以上； （5）区域内医疗机构安全注射行动计划参与率 100%。
（二）第二年（2016.1—2016.12）
1.制定并实施第 2 年度行动计划工作方案，针对在首年 度工作推进过程中存在的主要问题和落实环节开展针对性 强化措施，推动工作进一步强化，确保安全注射行动计划各 项工作要求的全面落实。具体包括：医疗机构安全注射的环 境、器具等配臵全部符合要求；医务人员建立起良好的安全 注射意识和行为依从性；建立起基本完善的、适用性、可操 作性强的安全注射质量控制与持续改进工作机制，并能有效 开展内部质量控制。
2.实施专项督导检查 各省级医院感染管理质量控制中心对本区域行动计划 和工作方案执行落实情况开展专项督导检查，加强全面指 导、监督。督导内容参见《医疗机构安全注射工作督导表》 （附件 3） ，频次可根据本地区的情况确定，但省级质控中心 督导全年不少于 2 次。国家医院感染质量管理与控制中心将 对各省级地方工作开展情况开展抽查。
3.通过深入实施行动计划次年度工作方案，达到如下目标：（1）医疗机构安全注射环境设施合格率 100%； （2）医疗机构安全注射用具选用合格率 100%；用后规 范处理合格率 100%； （ 3）一级以上医疗机构医务人员安全注射知识知晓率 ≥95%；行为依从性≥90%，操作正确率率≥90%； （ 4）区域内门诊部、诊所或同级别医疗机构中医务人 员安全注射知识知晓率、依从性和操作正确率均达到 100%； （5）医疗机构内部安全注射质控覆盖率 100%。
（三）第三年（2017.1—2017.12）
1. 制定并实施行动计划第 3 年度工作方案，全面推进 安全注射行动计划确定的各项工作措施，完成行动计划实施 总结，初步建立确保国家安全注射质量持续改进的长效工作 机制。具体内容包括： （ 1）制定并实施安全注射工作考核办法，将行动计划 中行为有效的经验与实践制度化，探索安全注射最优管理模 式和最佳实践，制定符合国情实际的安全注射质量持续改进 长效机制。 （ 2）国家和地方各级医院感染质控中心及医疗机构在 认真总结行动计划推进过程中成功经验和实践的基础上，完 善安全注射宣传与培训，对确有成效的经验和实践加以普 及、推广，促进行业共识的形成。 （ 3）制定并实施国家安全注射目标监测规范，明确监测基本指标体系构成、数据信息
采集方法和要求，以便结果 分析与使用。 （ 4）开展安全注射行动效果评价，调查方法与指标同 基线调查。
2.通过深入实施行动计划和第三年度工作方案，达到如 下目标： （1）医疗机构安全注射环境设施合格率 100%； （2）医疗机构安全注射用具选用合格率 100%；用后规 范处理合格率 100%； （3）医疗机构安全注射培训覆盖率 100%；医疗机构中 安全注射相关人员培训覆盖率 100%； （ 4）一级以上医疗机构医务人员安全注射知识知晓率 ≥95%；行为依从性≥90%，操作正确率率≥90%； （ 5）区域内门诊部、诊所或同级别医疗机构中医务人 员安全注射知识知晓率、依从性和操作正确率均达到 100%；
（6）医疗机构内部安全注射质控覆盖率 100%； （ 7）在对行动计划进行全面总结、评价的基础上，探 索安全注射最优管理模式和最佳实践， 建立目标明确、 科学、 规范、可操作的国家安全注射质量的持续改进长效管理机 制； （ 8）形成科学的安全注射工作考核与评价体系，包括 考核评价指标、方法和结果应用等内容。
3.实施效果评价 在全国范围内抽取不同地区、不同级别的医疗机构，开 展干预后的安全注射工作调查，调查内容与方法同第一年的 基线调查，以具体评价： （ 1）安全注射环境设施的设臵、安全注射宣传和培训 覆盖情况、医务人员安全注射知识知晓率，医务人员安全注 射的行为依从性与正确率； （2）医疗机构安全注射质量管理与控制工作； （3）推进安全注射工作的经验、措施与方法等； （ 4）中国安全注射工作特点及推进安全注射质量持续 改进建议； （5）对全球推进安全注射的贡献。
五、保障措施
（一）地方各级卫生计生行政部门加强组织领导，强化 工作职责，明确目标任务，按照行动计划确定的目标、任务 和工作要求认真组织落实和监督指导。医疗机构要以安全注 射作为推进医院感染防控工作重要的切入点，将安全注射管 理纳入医疗质量管理体系，从制度、人力、物力和财力上给 予实施行动计划等必要的支持和保障，促进医院感染防控措 施的全面落实。
（二）医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心应 在国家卫生计生委主管部门领导下，加强对行动计划实施工作的业务指导和监督，对各省级质控中心报送数据信息进行 及时汇总分析，对行动计划实施情况进行必要的抽查和指 导，对安全注射工作的经验进行总结和推广。
（三）各省级医院感染质控中心、医院感染管理培训基 地等应将国家安全注射行动计划纳入工作计划中，切实承担 起组织本辖区内各级地方医院感染质控中心和医疗
机构开 展或参与行动计划实施的责任。
附件：1.相关名词释义
2.医疗机构安全注射现况调查表
3.医疗机构安全注射工作督导表
2014 年 8 月 4 日
附件 1
相关名词释义
1.注射： 注射是指采用注射器等医疗器械将液体或气体注入体 内，达到诊断、治疗等目的的过程和方法。本计划中所指的 注射，不仅包括肌内注射、皮内注射、皮下注射、静脉输液 或注射、牙科注射；还包括使用注射器的其他操作（如采血 和各类穿刺） 。
2.安全注射： 安全注射是指对接受注射者无害、对实施注射的医务人员在规范操作下不带来任何的风险、以及注射使用后的一次性使用医疗用品等医疗废物不对社会造成危害。
附件 2
医疗机构安全注射现况调查表
安全注射是保障患者安全和医务人员职业安全的基本路径和根本保障之一。 长时间以来， 在全球范围内因不安全注射导致的医院感染或医源性感染问题一直 存在，由此导致的具有严重后果和恶劣影响的不良事件也时有发生，无论是在医 院感染防控领域，还是保护患者安全领域，不安全注射问题都具有相当的普遍性 和严重性。为了解我国医疗机构安全注射的基本情况，开展此次安全注射工作现 况调查，请贵机构依据实际情况填写。
一、医疗机构基本信息
1. 医疗机构名称：_________________________
2. 所在区域：_____省（市、自治区）_____市（区）____县（区）_____乡（镇）
3. 医疗机构类型： A 综合医院B 专科医院 C 基层医疗机构
4. 医疗机构级别： A 三级 B 二级 C 一级及以下
5. 医疗机构规模（填写 2013 年数据）
指标 实际开放床位 （张） 出院人数 门诊人次数 数目
指标 平均住院日（天） 在岗医生总人数 在岗护士总人数数目
6. 医疗机构地址：_________________________邮编：_______________ 联系人：_________________________联系电话：
二、安全注射用品配置情况
1. 医疗机构中是否复用注射器（硬膜外麻醉除外） ：?是?否
2. 门/急诊和病房使用注射器中一次性注射器所占比例为_____%。
3. 门/急诊和病房是否使用回缩自毁型安全注射器 （指完成注射后注射器针头能 自动回缩的自毁式一次性注射器） ：?是，回缩自毁安全注射器占一次性注射器的比例为_____%。?否.
4. 注射时使用的皮肤消毒剂（可多选） ： ?碘伏 ?75%酒精 ?安尔碘 ?含浓度≥0.5%洗必泰（氯己定）的制剂 ?其他（注明） ：__________、__________、__________、__________。
5. 手卫生设施和锐器盒配备情况 速干手消毒液（%） 治疗车 治疗室 注射室 洗手池（%） ? 锐器盒（%）
三、医务人员锐器伤情况 1. 锐器伤上报情况（2013 年全年） 锐器类别 发生人次 （n） 安瓿 注射器 合计 计算公式： 人 次 发 生 率 发生例次 （%） （n） 每百住院日例 次发生率（%）
2. 锐器伤实际发生情况（问卷询问本次调查前一周内情况，应调查至少 90%的 医务人员） 锐器类别 调查人数 发 生 人 次 人 次 发 生 发 生 例 次 例 次 上 报 （n） 安瓿 注射器 合计 计算公式：（n）率（%）（n）率（%）
四、医务人员安全注射培训情况（近 2 年内） 分别抽查医生、护士各至少 50 人（医疗机构中医生或护士人数不足 50 人时，则 应对该类别全部人员进行调查） 医务人员安全注射方面培训情况 类别 调查 人数 培训内容及培训频率 注射相关无菌操作
（%） 医生 护士 锐器伤预防及处置 （%） 医疗废物处理 （%）
五、医务人员安全注射相关知识知晓情况
分别抽查医生、护士各至少 50 人（医疗机构中医生或护士人数不足 50 人时，则 应对该类别全部人员进行调查） 。 医生的知晓率为_____%，护士的知晓率为_____%。调查的问题如下（需全部回 答正确，方算作知晓） ：
(一) 无菌操作方面 1. 注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整。 2. 一次性注射器及其针头不能重复使用。 3. 皮肤消毒后应待干完全后再进行注射。 4. 使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次使用新的注射器和针头抽取溶媒。 5. 注射操作前应进行手卫生。 6. 皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点。
(二) 锐器伤防护方面 1. 禁止双手回套针帽。 2. 禁止用手移去注射器针头
3. 接触血液、体液、分泌物时，需戴手套。
(三) 医疗废物处置方面 1. 锐器盒需防渗漏、防穿透。 2. 锐器盒在转运过程中应密闭，避免内容物外漏或溢出。 3. 锐器盒放置的位置应触手可及且醒目。 4. 锐器使用后应立即放入锐器盒内。 调查时注意方式方法，以上问题如果只是简单询问是与否，不易得出真实的 知晓率，可采取不定项选择题（选项中至少有一项正确，至多不限）将以上 知识点全部纳入进行问卷调查。
六、 现场督导情况
分别抽查包含注射、输液、抽血三项的操作共计 50 次（三项中各单项抽查均不 少于 10 次） ，以下项目中只要有 1 次不合格，该项目均为“否” 。以上三种操作 没有全部具备的医疗机构，每缺一项，抽查总次数相应减少 15 次。同时查看治 疗车和治疗室配置锐器盒情况、停止使用的锐器盒的转运过程及其储存地点、医 疗废物处置单位的资质等。 (一) 无菌操作方面项目 1. 是否使用一次性注射器进行注射操作：?是 ?否 2. 是否使用一次性注射器进行采血：?是 ?否
3. 是否使用一次性输液器进行输液：?是 ?否 4. 是否有复用一次性注射器的情况：?是 ?否 5. 是否有只换针头不换注射器的情况：?是 ?否
6. 查看一次性注射器，其是否处于有效期内：?是 ?否 7. 注射用药及溶媒是否处于有效期内：?是 ?否 ?否
8. 一次性注射器或输液器外包装是否破损：?是 9. 是否使用疑似有污染的的药品：?是 ?否
10. 本应单剂量使用的药品是否分次使用或多人次使用：?是
?否
11. 必须使用多剂量用药时，是否做到一人一针一次使用：?是 ?否 12. 皮肤消毒后，是否待干完全后才进行注射：?是 ?否 13. 皮肤消毒后，医务人员是否用未消毒的手指再次接触穿刺部位：?是 ?否 (二) 锐器伤防护方面
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1. 是否有双手回套针帽情况：?是 ?否 2. 是否有用手移去注射器针头情况：?是 ?否 3. 是否有用手弯曲、折断注射器针头情况：?是 4. 是否有徒手掰断安瓿情况：?是 ?否 5. 是否及时将锐器丢弃在锐器盒内：?是 ?否 6. 是否及时有锐器丢弃在锐器盒外的情况：?是 ?否 (三) 医疗废物处置方面 1. 锐器盒是否防渗漏、防穿透：?是 ?否 2. 锐器盒是否满 3/4 时及时更换：?是 ?否 3. 是否每个可能产生锐器的房间或每辆治疗车均配置有锐器盒：?是 ?否 4. 锐器盒在转运过程中，是否确保密封：?是 ?否 5. 锐器盒是否存在明显遗失或被盗的风险：?是 ?否 6. 医疗废物处置单位是否具有相应资质：?是 ?否 ?否
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附件 3
医疗机构安全注射工作督导表
本表适用于各级医院感染质量管理与控制中心等机构和组织对医疗机构安 全注射实际情况进行督导，也可供医院机构内部督导参照使用。 一、医疗机构基本信息 1. 医疗机构名称： 2. 所在区域：_____省（市、自治区）______市（区）_____县（区）_____乡（镇） 3. 医疗机构类型： A 综合医院 4. 医疗机构级别： A 三级 B 二级 C 一级及以下 B 专科医院 C 基层医疗机构
5. 医疗机构规模（填写 2013 年数据）
指标 实际开放床位（张） 出院人数 门诊人次数 数目 指标 平均住院日（天） 在岗医生总人数 在岗护士总人数 数目
二、安全注射用品配置情况 1. 询问医疗机构中是否复用注射器（硬膜外麻醉除外） ：?是 ?否 2. 询问门/急诊和病房中使用注射器中一次性注射器所占比例为_____%。 3. 现场查看手卫生设施和锐器盒配备情况（治疗车抽查至少 10 辆、治疗室至 少抽查 10 间；以上数量不足 10 时则全部查看；注射室全部查看） 速干手消毒液（%） 治疗车 治疗室 注射室 洗手池（%） ? 锐器盒（%）
三、医务人员安全注射相关知识知晓情况 采用不定项选择题就以下知识点书面抽查医生、护士各至少 20 人（医疗机构中 医生或护士人数不足 20 人时，则应对该类别全部人员进行调查） 。
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医生的知晓率为_____%，护士的知晓率为_____%。调查的问题如下（需全部回 答正确，方算作知晓） ： (一) 无菌操作方面 1. 注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整。 2. 一次性注射器及其针头不能重复使用。 3. 皮肤消毒后应待干完全后再进行注射。 4. 使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次使用新的注射器和针头抽取溶媒。 5. 注射操作前应进行手卫生。 6. 皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点。
(二) 锐器伤防护方面 1. 禁止双手回套针帽。 2. 禁止用手移去注射器针头 3. 接触血液、体液、分泌物时，需戴手套。 (三) 医疗废物处置方面 1. 锐器盒需防渗漏、防穿透。 2. 锐器盒在转运过程中应密闭，避免内容物外漏或溢出。 3. 锐器盒放置的位置应触手可及且醒目。 4. 锐器使用后应立即放入锐器盒内。 四、现场督导 分别抽查包含注射、输液、抽血三项的操作共计至少 15 次（三项中各单项抽查 均不少于 5 次） ，以下项目中有少数情况现场查看时不一定能查看到，此时选择 “未查见” 。以下项目中只要有 1 次不合格，该项目为“否” 。以上三种操作没有 全部具备的医疗机构，每缺一项，抽查总次数相应减少 5 次。同时查看对停止使 用的锐器盒的转运过程及其储存地点、医疗废物处置单位的资质等。 (一) 无菌操作方面项目 1. 是否使用一次性注射器进行注射操作：?是 ?否 2. 是否使用一次性注射器进行采血：?是 ?否 3. 是否使用一次性输液器进行输液：?是 ?否 4. 是否有复用一次性注射器的情况：?是 ?否 17
5. 是否有只换针头不换注射器的情况：?是
?否
6. 查看一次性注射器，其是否处于有效期内：?是 ?否 7. 注射用药及溶媒是否处于有效期内：?是 ?否 ?否
8. 一次性注射器或输液器外包装是否破损：?是 9. 是否使用疑似有污染的的药品：?是 ?否
10. 本应单剂量使用的药品是否分次使用或多人次使用：?是
?否
11. 必须使用多剂量用药时，是否做到一人一针一次使用：?是 ?否 ?未查见 12. 皮肤消毒后，是否待干完全后才进行注射：?是 ?否 13. 皮肤消毒后，医务人员是否用未消毒的手指再次接触穿刺部位：?是 ?否 (二) 锐器伤防护方面 7. 是否有双手回套针帽情况：?是 ?否 1. 是否有用手移去注射器针头情况：?是 ?否 2. 是否有用手弯曲、折断注射器针头情况：?是 3. 是否有徒手掰断安瓿情况：?是 ?否 ?否
?未查见
4. 是否及时将锐器丢弃在锐器盒内：?是 ?否 5. 是否及时有锐器丢弃在锐器盒外的情况：?是 (三) 医疗废物处置方面 1. 锐器盒是否防渗漏、防穿透：?是 ?否 ?否
2. 锐器盒是否满 3/4 时及时更换：?是 ?否 3. 是否每个可能产生锐器的房间或每辆治疗车均配置有锐器盒：?是 4. 锐器盒在转运过程中，是否确保密封：?是 ?否 5. 锐器盒是否存在明显遗失或被盗的风险：?是 ?否 ?否
6. 医疗废物处置单位是否具有相应资质：?是 ?否
医院感染防控国家主题行动计划 清洁的手，呵护健康
（2014 年-2017 年）
手卫生是国际公认的能够有效减少医疗机构病原微生物传播， 降低医院感染和医源性感染风险的主要措施。 手卫生执行情况在一定程度上反映出医疗机构医院感染防控工作水平和相关人员医院感染防控的意识。
为进一步促进手卫生在全国医疗机构内规范、 有效地实施， 切实提升医疗机构相关人员手卫生的依从性、正确性，以清洁的手拯救病人的生命，全面推动我国医疗机构医院感染、医源性感染预防控 制的能力和水平，根据原卫生部 2009 年发布的《医务人员手卫生规 范》和《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015 年） 》制定本行 动计划。 一、指导思想
以推动 《医务人员手卫生规范》 的落实， 提升规范执行的主动性、 自觉性、规范性为主线，持续改进手卫生的依从性、正确性，提高医 疗机构及相关人员医院感染防控的意识， 促进医院感染防控措施的落 实，有效防范医院感染的发生，保障患者和安全。
二、行动主题
清洁的手，呵护健康
三、 工作目标
（一）总体目标
通过规范医疗机构手卫生设施设置，提高医务人员手卫生知识知 晓率、手卫生的依从性和正确率，全面推进我国手卫生的开展；探索 建立手卫生持续质量改进长效机制，进而带动各项医院感染防控措施的落实，提高医疗机构医院感染管理与防控工作整体能力和水平，有效防控和降低医院感染的发生。
（二）具体目标
1.通过开展现状调查获取并基本掌握我国医疗机构手卫生相关 基线数据，包括不同地区、类型和级别医疗机构手卫生设施的设置、 医务人员手卫生知识知晓和手卫生依从性、正确率等信息。
2.开展本行动计划实施前后我国医院感染发生率、医院感染暴发和多重耐药菌医院感染发生情况对比研究，为改进我国手卫生状况提 供实证依据。
3.规范手卫生培训及手卫生设施设置，科学普及速干手消毒剂的使用，提高医务人员手卫生知识知晓率、手卫生的依从性和正确率。
4.通过计划推进和经验总结，探索建立符合我国医院感染防控工 作实际的手卫生持续质量改进的长效机制，为修订、完善《医务人员 手卫生规范》提供科学依据。
5.通过计划的推进推动医院感染相关政策措施的落实， 降低医院 感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率。
6.开展手卫生实施效果评价，建立评价体系和数据库。
（三）量化指标
1.医疗机构手卫生培训覆盖率 100%；医疗机构中医务人员培训 覆盖率 100%；
2.医务人员手卫生知识的知晓率≥90%； （门诊部、诊所或同级别 医疗机构 100%）
3.医疗机构中符合《医务人员手卫生规范》要求的合格手卫生设 施配置率≥75%，重点部门手卫生设施配置合格率 100%；
4.医疗机构医务人员手卫生依从性≥60%，手卫生正确率≥90%。 （门诊部、诊所或同级别医疗机构 100%）
四、年度任务
（一）第一年（2014.10—2015.12）
1.完成全国手卫生基线调查
（1）在全国范围内抽取不同地区、级别和专业类别的医疗机构 开展手卫生和医院感染的基线调查（《手卫生工作现况调查表》见附 件 1）。调查内容包括：手卫生设施设置现状；速干手消使用现状；医务人员对于手卫生定义、适用和方法等的知晓情况；实施手卫生存在的问题与困难； 手卫生依从性和正确率的现状； 手卫生产品（包 括速干手消毒剂、洗手液、肥皂等）的使用状况；2012 年以来年度 医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌医院感染的发生情况。
2.制定并实施行动计划首年度工作方案 结合现状调查实际，制定并实施行动计划方案，重点规范手卫生设施、加强手卫生宣传与，强化医务人员手卫生规范执行情况的 督导与检查，具体内容包括：
（1）根据现况调查中手卫生设施的设置现状，制定规范手卫生 设施
的工作方案与推进步骤。
（2）制定手卫生宣传与培训大纲，制作宣传品，通过发放海报、 手册，播放宣传视频，宣传“世界手卫生日”等开展多种形式手卫生 宣传；通过讲座、会议、网络宣传等形式进行培训，提高医务人员手 卫生意识和知识知晓，促进其行为转变和良好习惯形成。各省级医院 感染质量控制中心根据行动方案统一安排制定本地域宣传与培训计 划并组织实施。
（3）各省、市、县（市）和组织手卫生规范落实情况 的督导检查，督导频率、方式和内容可根据不同地区的情况而定，应 包括的基本内容详见《手卫生工作督导内容与督导结果记录表》 （附 件 2） 。督导可单独进行，也可结合其他工作一起督导；医疗机构根 据附件《手卫生工作现况调查表》开展手卫生依从性、正确性和医院 感染发生等情况的监测，了解推进效果。各省级质控中心对监测数据 进行汇总上报，并进行抽样的现场督导与反馈。
3.通过实施行动计划首年度工作方案，达到如下目标：
（1）手卫生设施合格率≥ 50%，重点部门手卫生设施合格率≥ 75%。
（2）二级以上医疗机构手卫生培训覆盖率 100%；其他医疗机构 培训覆盖率≥75%；医疗机构中医务人员培训覆盖率≥80%；手卫生知 识知晓率≥70%。
（3）医疗机构手卫生依从性≥40%，手卫生正确率≥60%。
4. 医疗机构依据国家相关要求，结合本机构实际规范开展医 院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测工作。
5. 开展手卫生产品用量目标性监测。
（二）第二年（2016.1—2016.12）
1.根据首年度行动计划推进情况总结经验，查找不足，制定并实 施行动计划次年度工作方案，深入开展手卫生专项工作，推进行动计 划进一步深化，具体包括：
（1）完成不符合规范要求的手卫生设施完善、改造任务。
（2）加强全员手卫生知识普及与基础培训同时，推进实施针对 不同岗位工作特点的针对性的手卫生宣传与培训。
（3）地方各级医院感染质控中心和医疗机构继续开展并逐步完 善以手卫生依从性、正确性、手卫生产品使用情况和医院感染发生等 情况为目标事项的常规监测。 省级质控中心对监测数据进行及时汇总 上报，并进行现场抽样督导检查。
（4）实施阶段总结与经验分享。
2.通过深入实施行动计划次年度工作方案，达到如下目标：
（1） 手卫生设施合格率≥75%， 重点部门手卫生设施合格率 100%。
（2）医疗机构手卫生覆盖率 100%；医疗机构中医务人员培 训覆盖率≥90%，手卫生知识知晓率≥85%。
（3）手卫生依从性≥50%，手卫生正确率≥80%。
（4）完善医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率 监测，开展相关事项与手卫生关联性分析。
（5）监测手卫生产品的用量，开展手卫生产品使用效果及卫生 经济学分析。
（6）总结推进手卫生的经验、困难和应对策略。
（三）第三年（2017.1-2017.12）
1.制定并实施行动计划第三年工作方案，全面深化手卫生行动计划确定的各项工作措施，完成行动计划实施总结。具体内容包括
（1）制定并实施手卫生工作考核办法，将行动计划中行为有效 的经
验与实践制度化，探索建立实现手卫生质量持续改进的长效管理 机制。
（2）国家和地方各级医院感染质控中心及医疗机构在认真总结 行动计划推进过程中成功经验和实践的基础上，完善手卫生宣传与培训，对确有成效的经验和实践加以普及、推广，促进行业共识的形成。
（3）制定并实施国家手卫生目标监测规范，明确监测基本指标 体系构成、数据信息采集方法和要求，以便结果分析与使用。
（4）开展手卫生行动效果评价，调查方法与指标同基线调查。2. 通过深入实施行动计划和第三年度工作方案，达到如下目标：
（1）手卫生设施合格率≥75%，重点部门手卫生设施合格率达到 100%。
（2）医疗机构手卫生培训覆盖率 100%；医疗机构内医务人员手 卫生培训覆盖率 100%，手卫生知识知晓率≥90%。（3）手卫生依从性≥60%，手卫生正确率≥90%，其中， 重点部门依从性和正确率应分别达到 70%和 95%。
（4）对比分析 2012 年至行动计划实施结束本单位、本区域医院 感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率与手卫生的关联性。（5）深入分析手卫生产品的用量与手卫生依从性的关联性，探 索符合本机构实际和卫生经济学考量的手卫生产品使用规范。（6）在对行动计划进行全面总结、评价的基础上，建立目标明 确、科学、规范、可操作的国家手卫生质量持续改进长效管理机制。（7）形成科学的手卫生工作考核与评价体系，包括考核评价指 标、方法和结果应用等内容。（8）提出《医务人员手卫生规范》修订意见。
3.实施效果评价
在全国范围内抽取不同地区、不同级别的医疗机构，开展干预后 的手
卫生工作调查，调查内容与方法同第一年的基线调查，以具体评 价：（1）手卫生设施的设置、手卫生宣传和覆盖情况、医务人 员手卫生知识知晓率，医务人员手卫生的依从性与正确率；（2）感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生情况等；（3）推进手卫生工作的经验、措施与方法等；（4）中国手卫生工作特点及推进手卫生质量持续改进建议；（5）对全球推进手卫生的贡献。
五、保障措施 （一）地方各级卫生计生行政部门加强组织领导，强化工作职责，明确目标任务，按照行动计划确定的目标、任务和工作要求认真组织落实和监督指导。要以手卫生作为推进医院感染防控工作重 要的切入点，将手卫生管理纳入质量管理体系，从制度、人力、物力和财力上给予实施行动计划等必要的支持和保障，促进医院感染防控措施的全面落实。 （二）医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心应在国家卫生计生委主管部门领导下，加强对行动计划实施工作的业务指导和监督，对各省级质控中心报送数据信息进行及时汇总分析，对行动计划实施情况进行必要的抽查和指导，对手卫生工作的经验进行总结和推广。 （三）各省级感染质控中心、医院感染管理基地等应将国家手卫生行动计划纳入工作计划中，切实承担起组织本辖区内各级地方医院感染质控中心和医疗机构开展或参与行动计划实施的责任。
附件：
1.手卫生工作现况调查表
2.手卫生工作督导内容和督导结果记录表
2014 年 8 月 4 日
附件 1
手卫生工作现况调查表 手卫生是国内外公认的减少医疗机构病原微生物传播，降低感染和医源性感染风险 的主要措施。 手卫生的执行情况能在一定程度上反映医疗机构医院感染防控工作的水平和医 务人员医院感染防控的意识和行为。2009 年我国发布了《医务人员手卫生规范》 ，为了解我 国医疗机构手卫生工作的落实情况， 开展了此次手卫生工作现况调查， 请贵机构依据实际情 况填写。
一、医疗机构基本信息
1. 医疗机构名称：
2. 所在区域：省（市、自治区）______市（区）_____县（区） 乡（镇）
3. 医疗机构类型： A综合医院 B专科医院 C基层
4. 医疗机构级别： A 三级 B二级 C 一级及以下
5. 医疗机构规模（填写 2013 年数据） 指 标 数 目 指 门诊人次数 ICU 床位数（张） 平均住院日（天） 标 数 目实际开放床位（张） 出院人数 手术例次数 床位使用率（%）
6. 地址：邮编： 联系人： 联系电话：
二、手卫生工作开展基本情况
1. 是否有手卫生管理制度： A 是 B 否
2. 手卫生管理制度是否科学与可操作？ A 是 B 否，具体问题是
3. 是否有手卫生工作的定期指导与监督 A 是 B 否（选择“否” ，跳至“三” ）
4. 手卫生工作的定期指导与监督包括如下哪些内容？（多选） A 手卫生知识、制度、规范 C 手卫生依从性调查 B 手卫生知识知晓抽查 D 速干手消毒剂的配备情况E 干手设施配置的情况F 手卫生宣传与的落实情况G 其他
5. 手卫生指导与督查结果的反馈形式与评价结果的利用有哪些形式？（多选） A 当事人当面反馈 C 医院内公开反馈 E 其他 三、手卫生设施设置情况
1. 以下重点部门流动水洗手设施的设置情况 是否 部门 设置 母婴同室 新生儿室 血液透析病房 感染疾病科 口腔科 综合 ICU 其 他 ICU( 注 明) 是否设置手术室 1 是 2 否，手术间数量个，洗手池数量个，非手触式水龙头数量个，手触 式水龙头数量个，合格清洁剂数量个 洗手后干手物品种类 1 一次性纸巾 2 布巾， 数量套 合格外科手数量：冲洗型个，免冲洗型个 2. 以下部门和场所速干手消毒剂的配置情况 速干手消毒剂配置的比例 部门或场所 90%以上 半数以上 个别配置 未使用 病区的病室内、床旁或病区走廊内 新生儿室 母婴同室 血液透析病房 感染疾病科
8
B 科室内集体反馈 D 纳入绩效考核
流动水洗手设施（个） 床位数 非手触式 手触式 合格干手用品 合格清洁剂 备注
牙椅数
备注
综合 ICU 其他 ICU(注明) 普外病区 内科病区 其他场所 治疗室 治疗车 产房 口腔科 四、手卫生情况和知识知晓情况 1. 手卫生培训的形式、频率及内容: 培训频率 培训形式 每月一次 次 全院培训 医生入职培训 护士入职培训 护理员培训 保洁员培训 科室内部培训 一对一培训 次 每季度
一 每半年一 每年一次 法 征 性 项 主要培训内容 手卫生方 手卫生指 手卫生必要 前三
2. 手卫生知识知晓抽查情况 知晓情况（知晓人次数/抽查人次数） 抽查内容 医生 手卫生指征 手卫生方法 手卫生的意义 / / / / 护士 / /
五、手卫生依从性和正确性 1. 手卫生依从性（方法参考 WHO 推荐的调查方法） （1）手卫生时机数：共调查_____个，覆盖______个病区、_____个门诊诊室、_____个医技 部门，其中医生_____个、护士____个、护理员____个、卫生员_____个。 （2）手卫生依从性： （实际实施手卫生时机数/应实施手卫生时机数） ① 医生____/____、护士____/____、护理员____/____、卫生员____/____。 ② 接触病人前____/____、接触病人后____/____、清洁/无菌操作前____/____、 接触病人分泌物后____/____、接触病人周围环境后____/____。 （3）手卫生产品用量 皂液使用总量 年份 （ml） 2011 2012 2013 2. 手卫生正确率 （1）手卫生正确率： （正确实施手卫生时机数/实际实施手卫生时机数） ① 医生____/____、护士____/____、护理员____/____、卫生员____/____。 ② 接触病人前____/____、接触病人后____/____、清洁无菌操作前____/____、 接触病人分泌物后____/____、接触病人周围环境后____/____。
六、感染发生率（如未监测发病率，可填写现患率，但需要注明） 年份 出 院 人数 医院感 医 院 感 染例数 染例次 数 2014 2015 2016
七、全院手卫生产品使用量 年份 速干手（升） 洗手液（升） 肥皂（块） 备注 疑 似 / 确 定 总住院 医院感染暴 发例数 日数 MRSA 医 院 感染例次 数 CR-AB 医院 感染例次 数 量（ml/床日） 总量（ml） 用总量（ml/床日） 皂液每床日使用总 速干手消毒剂使用 速干手消毒剂每床日使
其他建议：
1、实施细则中应明确具体抽样方法，包括不同层级的抽样及不同人
员的抽样。 2、手卫生依从性的调查方法应细化，给出明确调查方案，以免不同医疗机构对 WHO 调查方 法的理解不同。
附件 2
医疗机构名称： 督查第 联系人： 次
手卫生工作督导内容和督导结果记录表
督导日期： 督导单位及人员： 联系电话：
督导项目
督导内容 手卫生制度符合本机构的特点和 实际情况
发现的问题
改进建议
手卫生 工作管理内部对手卫生工作有定 期检查制度与监督，内容全面、 反馈到位，有持续质量改进。
手术室、产房、新生儿室、母婴 同室、血液透析病房、感染疾病 科等重点部门的流动水洗手设施 设置符合要求。 手卫生 设施设置 速干手消毒
剂在以上感染高风险 部门的病室内、床旁、病区走廊 内配置，并在普通病区的治疗室、 治疗车等手卫生操作多的区域配 置速干手消毒剂。
督导项目
督导内容
发现的问题
改进建议
手卫生纳入到全院培训、医 务人员入职培训、护理员和保洁 员的日常培训中，或根据本机构 的特点组织符合要求的培训制 度，并能落实。培训能覆盖本机 手卫生培训 构全部医务人员。 手卫生知识的知晓率抽查结果中 本机构全部医务人员应该能掌握 手卫生的指征、手卫生的方法、 手卫生的意义等内容。 手卫生依从性每年提高 20%或达 到 60%、手卫生正确率每年提高 20%或达到 90%，手卫生产品用量 成上升趋势 医院感染发病率、聚集性医院感 染发生情况，疑似医院感染暴发 发生情况，多重耐药菌感染情况。 速干手（升） 洗手液（升） 肥皂（块）
手卫生 依从性和正确 率感染发生 情况