关键词：烧伤 重症 护理记录 中国论文 本科毕业论文
试议完善重症护理记录单对护理工作的促进作用
摘要:目的 完善重症护理记录单,记录规范化、标准化;观察指标系统化,指导不同层次护士工作;体现烧伤不同时期病情特点;完善记录人员签名负责制;减少护理记录工作量。方法 按烧伤分期、护理特点设计表格,并与现有表格比较。结果 两种记录单观察指标、记录工作量有明显差异。结论 新的记录单观察较全面、实用和有效,护理记录工作量明显减轻。
关键词:烧伤 重症 护理记录
Abstract:Objective To improve the charting by nurse in critically burned patient,standardize nursing record of critically burned patient.To observe thesystemic parameter and to provide guidance to nurses in various levels.To embody the characterize in the critically burn patients in different stages.Toimprove the signing and being responsible system and to decrease the working load of nurse.Method The new nursing charting was designed accordingto the burn stages and nursing emphases characteristic and compared with that of old one in clinical practice.Result The significant differences betweentwo kinds of nursing chartings in items of observation and work load of nurse was observed.Conclusion The new nursing charting is more comprehen-sive, practical and effective than that of old one.Author’s address:Department of Plastic and Burning,No.304 Hospital of PLA,Beijing 100037,ChinaKey words:burn;critically burned patient;nursing record
重症护理记录是护理病历的重要组成部分,记录着危重病人的病情、治疗、用药、护理等内容,护士必须及时、客观、全面、如实地记录。目前,临床存在护士书写记录意识不强,业务水平差异大,观察内容记录不全,记录格式欠规范,专科护理内容记录少等问题[1~2],为弥补以上不足,我科于20xx年12月设计并应用了烧伤重症护理记录单,收到满意效果。
1 设计
1.1 设计目的
1.1.1 记录规范化、标准化,观察指标系统化。
1.1.2 为医生的病情分析、治疗提供依据。
1.1.3 体现烧伤不同时期病情特点,可以指导不同层次护士工作。
1.1.4 完善记录人员签名负责制。
1.1.5 减少护理记录工作量。
1.2 表格设计
1.2.1 按烧伤分期、护理特点设计4种表格:①休克期重症护理记录单(见图1);②使用呼吸机重症护理记录单(见图2);③感染期重症护理记录单,在休克期的观察指标基础上增加神志和肠鸣音项目;④皮瓣转移术后重症护理记录单,设计了体温、脉搏、血压、皮瓣颜色、温度、毛细血管充血反应、肿胀程度等观察项目。
1.2.2 依据《危重烧伤治疗与康复学》[3],将不同时期、不同病情的观察指标系统地列出,以符号或数字表示,简化记录,保证观察全面。
1.2.3 出入量记录细化,满足医生了解病人不同途径营养摄入情况的需要(见图3)。
1.2.4 在计算机上设计模板,与“军卫1号”工程电子病历吻合,护士可以随时根据需要打印使用。
2 应用情况
2.1 试用阶段将新的重症护理记录单与现用的护理记录单进行记录比较。从已出院病人中随机抽取大面积危重烧伤病人病历10份,将护理记录内容用新旧表格转抄,就观察指标、记录工作量进行比较(见表1)。
结果显示:旧护理记录单观察指标缺项现象普遍存在,最多1份病历达200余处;记录总页数、记录1d页数、记录所需总时间、记录1d所需时间、记录/nursing/2012/0323/lw201203231901568253.html1页所需时间,新旧护理单工作量有显著性差异。
2.2 临床应用对10名临床医师关于新旧记录单为医师提供信息情况进行调查(见表2)。提供信息达85% ~ 100%为优;70%~84%为良;55%~69%为中;<55%为差。
3 讨论
3.1 烧伤重症护理记录单设计满足了临床护理中病情观察的需要根据烧伤病人不同时期特点而设计的栏目,对护士观察病情有提示作用,避免了因护士业务水平不同导致的护理记录质
量差异问题,特别是对新护士病情观察有指导作用。
3.2 烧伤重症记录单的应用,为医生病情分析、治疗提供详尽依据观察记录全面,为医生的病情分析、治疗提供详尽依据;每项记录签名,便于医护之间沟通。被调查的10名医师中,认为新的烧伤重症护理记录单提供信息量为优者有8名,现用的记录单为优者无。
3.3 烧伤重症护理记录单记录省时每份病历记录总页数平均减少了59页,每天减少3页,记录总时间减少了近20h,每天减少近1h,大大减少了护理记录所用时间,使护士有更多的时间投入到临床护理工作中。
3.4 烧伤重症护理记录单的应用,提高了护理病历质量,增强了法律效应护理记录是病历的重要组成部分,规范、标准、完整的记录单具有很强的法律效应。
3.5 表格计算机化表格计算机化是适应新的医疗形势的必然途径,简便经济易行,可适应临床发展需要。但表格计算机化因版面有限,无法适应病人病情复杂时的记录,例如:休克期使用呼吸机时,观察指标无法一一列出。烧伤专科重症护理记录单的设计与应用是完善护理记录的措施之一,以上设计的烧伤重症护理记录单仅为重症烧伤护理的一部分,还可不断增加新的表格,例如:气管切开术后重症护理记录单,吸入性损伤病人重症护理记录单等。
参考文献:
[1] 陈玉琳.护理记录单中常见的问题及对策[J].实用护理杂志,1997,13(11):570~ 无忧论文网 /nursing/2012/0323/lw201203231901568253-2.html571.
[2] 周莲珍,常娅杰.264例死亡病历重症护理记录的分析[J].实用护理杂志,1997,13(4):181~182.
[3] 盛志勇,郭振荣.危重烧伤治疗与康复学[J].北京:科学出版社,2000.62~70,131~141.
第二篇：护患关系在护理工作中的作用
