重症护理记录单

  姓名__________      性别  _______      年龄 ______      床号_______      住院号 __________    诊断_____________________

备注：1、观察内容无异常，用来表N示，异常时如实描述。2、常用护理措施代码；①口腔护理②会阴护理 ③清洁面部 ④温水擦浴 ⑤气管切开护理 ⑥吸痰 ⑦预防压疮护理 ⑧雾化吸入 ⑨ 更换引流装置 ⑩保护性约束 ⑾ 物理降温 ⑿灌肠 ⒀ 膀胱冲洗⒁ 留置导尿管 ⒂胃肠减压 ⒃胸腔闭式引流管 ⒄ 留置胃管 ⒅吸氧 ⒆颅内血肿微创引流术  ⒇静脉置管护理

意识：A清醒B嗜睡C意识模糊D昏睡 E浅昏迷 F深昏迷G谵妄状态; 瞳孔对光反射：H灵敏 迟钝 M消失瞳孔大小以毫米表示，受压皮肤S完整 J压疮I期 K压疮 II期 X压疮III期

第二篇：护理记录单中常见的问题及对策2

护理记录单中常见的问题及对策

钟翟 李晓娟

贵州航天医院外科，贵州遵义 563003

近年来，随着国家法律不断完善，法制教育逐渐深入，全民的法律意识不断提高，特别是医疗体制的改革和全民医保的普及，病人对医院的要求越来越高。以及《侵权责任法》的颁布实施，在医疗工作实践中，很明显地感觉到病人的法律意识逐渐加强。投诉和付诸于法律的医疗纠纷呈上升趋势。作为医务工作者就应该加强法律学习、依法办事。在维护好病人的权力的同时，也要学会用法律自我约束，自我保护。把法律作为工作责任、个人权利、义务、自由的价值尺度，更好地为人民的健康服务。

抽查我院20xx年至20xx年护理记录单450份，按照二级甲等医院护理书写评分标准进行评分[1]，结果：符合标准的仅366份，合格率为81.33%，不符合标准的有84份，占18.67%（见表1）。现将检查中存在的主要问题报告如下：

表1 20xx年—20xx年护理记录抽查结果

书写日期 抽查份数 合格份数 不合格份数(%)

20xx年150 117(78%) 33(22%)

20xx年150 123(82% 27(18%)

20xx年150 126(83.33%) 24(16%)

表2 整改前后护理记录书写情况

书写日期 抽查份数 合格份数（%） 20xx—20xx年150 145(96.67%)

20xx年450 366(81.33%)

合 计 600 511(85.17%)

注：X2=7.91 ；p＜0.01

1.主要存在问题

1.1书写护理记录意识不强。出现记录不及时或漏记。如给病人头部置冰袋，进行口腔护理、气管切开护理等医嘱上有执行记录，但护理记录单上缺记录或记录不完整。每天2次的会阴冲洗只记录1次，冰袋、热水袋有放置时间却无取出时间。生命体征观察后无记录等。

1.2反映专科护理记录相对较少。如全麻术后病人体位、神志、呼吸道、管道管理等记录不全。脑外伤病人无瞳孔观察记录，如使用西地兰前后无心率记录，静推速尿前后无尿量观察记录，使用阿托品后无阿托品化观察记录等。

1.3记录方法不熟练。出现记录格式或签名不规则或未用医学术语，病情记录不详细、不确切，类似流水帐或交班报告，缺乏病人最突出问题和解决措施记录，护理处置与病情不相符，缺小结或总结，出入量记录不准或与三测单记录不一致，或只记不总结等等。

2.原因及分析

2.1被动护理，缺乏思考。受功能制护理模式的影响，机械地执行医嘱，不习惯动脑思考，知其然不知其所以然，工作处于被动状态。

2.2护理理论知识不扎实。检查中发现记录方式或不规范的问题相对较少，缺乏实质性内容记录较多。这主要是部分护士毕业后不钻研业务，凭着在学校里学的知识已不能适应当代护理工作的需要，在处理病人时，不知如何进行主动护理，缺乏应急功能，这类护士即使认真记录，也显得空洞没有内涵。

2.3工作态度不认真。一部分护士专业知部掌握较牢，但因懒于动笔，加以记录意识不强，又迫于完成任务，只得马虎从事，出现记录规范上的错误或缺乏记录或用错表格等。

3.对策

3.1统一表格[2]，确定标准。根据二甲医院评审标准，结合我院实际情况，组织有关人员，经认真研究商讨后确定，将原来的多种护理记录单统一编印成一种标准的护理记录单。这样避免了护士在使用时出现填错表格的问题。同时确定了护理记录单的相应标准，对部分有争议的问题也作了全院统一的规定。原则上要求记录实事求是，突出护理重点，又要简明扼要，防止过于花费时间和精力。标准确定后，不轻易更改。

3.2强化教育，提高素质。护理部分层次组织护理人员反复学习护理记录标准及要求，使人人掌握记录方法。鼓励护士钻研护理知识，有计划地选拔推荐骨干护士参加进修学习。利用业务讲课，护理查房，晨会提问，不定期考核等方式进行强化教育，不断拓宽护理知识。利用各种途径，培养护士爱岗敬业、尽职尽责、勤奋钻研的精神。护理部定期或不定期抽查

护理记录，。由此提高护士的记录意识和记录水平。养成了勤接触接病人、勤观察、勤思考、勤动笔的工作作风。

3.3二级把关，与经济挂钩

充分发挥院科二级护理质控效力，进行环节质量控制和终末质量控制，尤其要抓好环节质量控制，避免全部记录重写，费时费力，每份病例出科前，由科室质控员自查评估，护理部质控组每月抽查1次，将检查结果在护士长例会上公布，并与经济挂钩，奖罚分明。

参考文献

[1]. 卫生部等级医院评审标准细则，20xx年第17条。

[2]贵州省护理文件书写细则，20xx年x月。

作者简介：钟翟(1973—)，女，本科，主管护师，护士长，从事临床护理及护理管理工作，单位：贵州航天医院，遵义，563003，电话：139xxxxxxxx