见习报告
学校：成都中医药大学
班级：中西医临床2011级
见习时间：20xx年7月25日——20xx年8月9日
见习人：何中秋
学号：201150204124
见习地：什邡市中医院
指导医生：张发琴、程德广、王瑞东、曾凡雨
见习科室：中药房、中医内科9、中医内科10、心肺科
见习背景与目的：在成都中医药大学学习已经有三个年头，几乎学完了一个医生应该学习的
课程，到底学到了什么？学到的东西有没有还给老师呢？现在的我一只脚踏入了医学之门，已经见到了博大精深的医学文化，可是学到的只是九牛一毛，我深深地知道，拥有理论知识，就像有枪不知道怎么打，这在战场上无疑是输，于是我带着学习的心态，与七年制中医\中西医专业的同学一起进入了什邡市中医医院进行了为期六周的暑期见习。当然，也有部分原因是学校的要求。
见习心得与体会：
这个夏天，我很幸运地争取到了去往什邡市中医医院见习的最后一个名额，踏上了为期42天的暑期见习之旅，亲身体验理论与临床相结合，在临床上见证书本上的知识。当自己脑海里的知识在临床上给患者带来健康，这是一件很自豪的事。在学习的过程中必须要广泛猎食充实自己，取其之长，补己之短，去其糟粕。相比前两次见习，我觉得在知识上成熟了许多，也比以前知道了更多的东西，在这里见习了六周，让我收获了很多，也让我发现了许多不足之处，这也激发了我不断进取的决心，下面我将分每个科室论述我的见习心得：
一、中药房
去到什邡市中医院，第一周就被安排在了中药房，说实话，在得知一来就进中药房，我的心情还是比较忐忑的，大一时候学过的中药知识几乎已经全部忘却，而且本来就学得不好，这就更加加重了不安的心理，怕老师抽到什么，我都不知道，那就糗打了。不过，不管怎么样，我还是非常愉快地结束了中药房为期一周的暑期见习。在中药房，我也收获颇多： 首先，进入中药房后最大的收获当然是认识了许多中药在炮制之后的真面目，丰富和巩固了之前的理论知识，图效性味等一比较才知道中药的真正神奇之所谓：在中药房里，首先要做的就是认识各味中药，中药众多，我一共会辨认麻黄、桂枝、桑叶、细辛、苍耳子、辛夷、葛根、蝉蜕、淡豆豉、甘草、夏枯草、银花、连翘、牡丹皮……170余味中药的摸样，除了一部分难以辨认的，难以区别的，只要是比较有特点的，我还是会一眼就辨认出来，例如比较常用的：如党参、黄芪、茯苓、白术、甘草、麦冬、山药、九香虫、木香、鸡血藤、大血藤、山茱萸、百合等；比较有特点的：如杜仲有特殊的拉丝状，丁香巨香无比的特殊气味，路路通中空外有洞的特殊摸样，建曲的组成药物很多，川芎的切面与人的大脑切面很相似等；能与平常所见食物相比较的：如九香虫就是俗称的打屁虫，山茱萸就是大枣皮，蝉蜕就是动物蝉的外壳等；也有以前从未听说过的：如预知子、代代花、藤梨根、猕猴桃根等，老师说这是地方用药，教材上是没有涉及的，通过查阅资料我了解到这些药物的身世背景，如代代花是植物酸橙的未开放的花，具有疏肝行气的作用。
其次，我在中药房里还弄清楚了一些相近药物通过不同炮制方法炮制后的区别：如生地黄和熟地黄，生地黄重在清热凉血、养阴生津，而熟地黄重在滋阴补血，填精益髓；还有赤
芍和白芍，赤芍偏于清热凉血，散瘀止痛，白芍偏于柔肝止痛、养血调经、敛阴止汗。当然了除了功效以外，其他方面，如性味色质地等都有极大地差别。另外，如清半夏与法半夏，豆蔻与肉豆蔻等都是不可同日而语的。
然后，在中药房里当然会见识到同一药物经过不同的炮制方法炮制后作用效果的神奇改变：如生甘草蜜炙后增强了其补中益气的作用，所以在不同方剂，或者是不同用药思路组方用药中选用生甘草亦或是炙甘草都是有目的的，而不是像我们以前一样乱选的。另外，蜜炙甘缓而润肺，长于润肺止咳，如蜜麻黄、密枇杷叶、蜜百部等。还有一些药物经特殊炮制后效果改变亦比较典型，如葛根煨后减轻其发汗作用，而增强了其止泻作用；柴胡醋炙后增强了其疏汗止痛作用……这些虽然书本上都有所提及，但是都是只能通过临床亲眼见证后才能完全领会。
另外，我在中药房内对中药的有毒药物做了一个简单的总结：艾叶、山豆根、重楼、川楝子、贯众、猪牙皂、黄药子、蒺藜、苦杏仁、蛇床子、水蛭、土鳖虫、吴茱萸、白附子、附子、干蟾、木鳖子、全蝎、蜈蚣、制天南星、土荆皮、仙茅、香加皮、马钱子、鸦胆子、朱砂、制川乌、制草乌、商陆、苍耳子等都是有毒的，应用的时候应注意其毒性，谨记其用法用量。相比以前我只知道乌头、苍耳子、附子是有毒药物，这一总结也确是拓宽了我的知识范围。对于附子一药，在临床上我发现，叫做“附子”的药物有两种，一为白附子，二为黑附子（黑附片），而我们书本上所说的附子实则为黑附片，是毛莨科植物乌头的子根，是大温大热之药，有回阳救逆、温助肾阳、祛寒止痛的作用，而白附子是天南星科草本植物独角莲块茎入药部分，有燥湿化痰、祛风止茎、解毒散结的作用，二者截然不同，临床上要有明确的区分，不然就差之千里了。
当然，在中药房学习到的还有很多，也不是几句话就能高度概括的。不过，有待加强的地方亦不少，例如对中药的的学习不够完善，不仅是中药的性味，连最基本的功效，主治病证都不够了解，这也严重影响了我的学习质量；其次，在中药房呆了七天之久，对部分中药一直无法区分，如各种“子类药物”，蔓荆子、葶苈子、青葙子……还有长得很像的叶类植物，因炮制后失去了原来的形状了变得无法区分，如败酱草、大青叶等，还有些药物常因切制方法不同可经常发生改变而变得不好认识，如当归等。。
总之，在中药房的7天时间，让我深刻意识到了自身知识的缺漏之处，自己对中药的学习连皮毛都算不上，不过，这也激励着我不断学习，以后只要有机会，我一定会再进入中药房查漏补缺。
二、中医内科门诊
在中医内科门诊，我一共跟了两位中医老师，一位是程德广老师，虽说是中医，但其偏于西医，另一位是王瑞东老师，是比较纯粹的中医。在门诊部跟师见习，给我感触最多的就是学到了许多临床经验，真真正正地把自己学到的东西与临床联系起来，能自己分析患者的临床表现，做相应的检查，通过综合分析做出诊断，再对老师的治疗做一个总结，作为初学者，能看到患者治疗有效，是最有成就感的事情。下面，我将分老师分享我的见习成果：
1.在程德广老师处见习的1周时间内，遇到了许多很值得一个初学者记录在案的病理，也学到了许多书本上没有的知识。受程老师治学态度的影响，闲下来是看书的时间比较多，除此之外，我们也讨论了一些我比较迷惑的知识，所以收获不少，现归纳如下：
首先，我要分享的是那一例我一辈子都忘不了的黑大便病例，患者以“黑大便，眩晕”为主诉就诊，其临床表现有：黑大便、眩晕、充盈性尿失禁，贫血貌来就诊，血压78/45mmHg。根据医生的惯性思维，我们当然怀疑病人可能由于上消化道出血所导致的失血性贫血，患者自述刚大便，现并无大便，但程老师坚持要做大便常规，当时我并不是很理解老师为什么一定要坚持做大便常规，我觉得这很明显是失血性贫血嘛。可事实证明了我是错误的，一个医务工作者少了临床经验的确是会对病人造成误诊。因为患者隐瞒了自己有脑梗死和心脏病的
病史，让我被患者的表面症状所蒙蔽。经过对患者病情进行追述，我们把患者的患病经过做了一个总结，患者素有心脏病，二、三尖瓣反流，心包积液等，栓子脱落导致患者左侧颞叶大脑脑梗死形成，引起患者膀胱括约肌持续收缩，膀胱过度充盈，引起充盈性尿失禁，进而血肌酐升高。血常规显示其红细胞和血红蛋白均在正常范围内，故排除了失血性贫血的存在，而根据黑大便推测的上消化道大出血便失去了理论支撑，且大便潜血阴性就更加证明了消化道出血不成立，追问其用药史我们发现患者曾经被诊断为贫血而使用过铁剂，所以黑大便结论便一目了然了。但是其“贫血貌”做何解释呢？经与老师做讨论后，我们一致认为是由于心脏射血功能减退，体循环缺血所致。这个病案告诉我，在临床工作过程中我们不能主观的单凭患者的一面之词就下诊断，患者很有可能在叙述是隐藏了一些他认为完全没有关系的病史或者症状，详细询问病史，理性地思考患者所患疾病的前因后果，细细挖掘隐藏在主诉之后的信息，并且根据一些必要的检查和临床经验做判断，给予相应的处理。另外，同样有一个“脑梗死”病人，病人以感冒为主要表现就诊，因询问其病史时发现以前无口眼歪斜、言语謇涩的表现，而现症中表现出来，当即怀疑其可能为中风，通过颅脑CT就证实了这一猜测，患者为基底节区出现散在的微梗死。以上两个病例，同为脑梗死，由于梗死的部位不同，一位表现为充盈性尿失禁，一位表现为面瘫，不仅让我感受到大脑功能的强大，也让我真实地见识到“脑部疾病发生的不同部位其临床表现不同”的真正含义，实属获益匪浅。
其次，见习的目的之一就是解惑，这一点在程老师处表现得尤为突出，程老师是一位非常爱学习，爱提升自己的一位老师，在程老师处见习时，老师为我解决了许多困惑了我许久的问题：例如，中西医临床妇产科学的最后一道大题的答案为什么是功血？老师的解答让我豁然开朗，老师说患者的一系列相关检查均提示无器质性病变，故排除了器质性疾病，而患者更年期综合症症状不明显，故可诊断为功血。好简单的回答，解决了我的困惑。还有，同是滋补肾阴的六味地黄丸和左归饮，具体要怎样区别应用？老师让我把二者的药物做一个比较，我发现，左归饮中多了几味血肉有情之品，如龟板胶、鹿角胶等，六味地黄丸适用于肾阴亏虚之轻症，而左归饮为滋肾阴之重剂，滋肾中真阴，治肾精血亏虚之证。还有，书本上都说，急性上呼吸道感染以病毒感染为多见，而临床上几乎都是细菌感染的病人，老师说这与发病季节已经患病年龄以及患者的就诊时间都有一定的关系，我们不能一味地以书本对应临床。
还有，在程老师处见习，我的主要任务是完成门诊病人的登记日志表，这也让我学会了抓患者的主要矛盾，为临床诊断奠定基础，在这短短的7天时间内，我似乎明白了见习的真实意义。
虽然，程老师也是一位中医，但老师懂得的西医知识也是很多的，所以除了学习中医知识外，西医的部分也有巩固和提高，是真正符合了我的专业——中西医临床医学。但接下来的一周的见习不一样，王瑞东老师是一位纯粹的中医。
在王老师处见习基本上是对中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、中医内科学以及四大经典的学习，是对纯粹的中医诊断与治疗过程的一个很全面的了解，望、闻、问、切，理、法、方、药，一通到底，除非患者强烈要求，否则没有很繁杂的检查。在这里，我也见到了一些很有代表性的病例，让我见识到了中医对治疗慢性病的独特魅力，虽然未跟随病人从始至终，但根据老师的描述和老师所开具的处方，以及病人那种激动的心情，我就可以感受到中医的伟大了，患者平素一直感冒，初诊时正值伏天，患者着厚棉衣亦自觉怕冷，自汗出，诊断为感冒病，肺卫气虚证，予以玉屏风散合桂枝汤加减；二诊是患者怕冷表现明显减轻，自汗亦有所缓解，衣物亦明显减少，亦诊断为感冒病，肺卫气虚证，予以玉屏风散合桂枝汤加浮小麦；7.28三诊时患者着短袖，再予以一剂玉屏风散合桂枝汤加减，以巩固疗效。
而且，在王老师处见习的短短7天，我的感触也是很明显的，我明白了，中医的辩证论
治不能按部就班，，不能以书本来套，方剂也是随证用的。我们在辩证施治的同时，随时注意药物的加减变化以使疗效更加显著。虽然没有见到什么比较危重的病人，但对于比较典型的常见病还是比较多的，我的主要任务是药物的录入，所以对中药方剂熟悉的比较多，而对中医四诊和辩证方面做的还不够，这也是在临床上应该避免的，辨证论治的所有过程都非常中药，应同时兼顾，厚此薄彼是万万不可取的。
门诊部的两位老师都让我收获很多，程老师偏西医，王老师偏中医，正好与我的专业对口，不仅可以检验我所学到的知识，而且对中西医结合这个专业也是一个肯定，中医和西医都有其优势，要都学好了才能真正的为患者带来健康与希望。
三、心肺科
暑期见习的最后三周被安排在了住院部心肺科，跟的是心肺科主任曾凡雨老师，曾老师周一、三、五上午上门诊，其余上班时间在住院部，我与其步伐一致。因住院部主任比较忙，我又被安排在袁慧师姐处学习，到也学到了不少，在这一部分，我将分门诊与住院部分别总结心得：
跟曾主任在门诊部见习，是对中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学和中医内科学，甚至中医四大名著（《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》）的一次完全的学习，主任对中医辨证论治过程中所涉及到的重要知识点的讲解还是比较完全和详细的，我学到的东西当然也是不可胜数的：
首先，在曾主任处跟师见习过程中所见到的最多的病人就是阳虚病人，以脾肾阳虚为主，其主要表现为乏力、身凉、食欲不振、面色晦暗，手足冰冷，膝盖冷，女士小腹湿冷，舌淡有齿痕，或舌体紫暗，苔白，或厚或腻。治疗主要以温阳为主，随证加减，主方为前沿风水丹，药物为：黑附片（先煎）25g-60g 肉桂15g 砂仁（后下）15g 炮姜15g 龟甲10g 盐黄柏15g 炙甘草10g，其中黑附片的用量随阳虚程度而加减，合肉桂、炮姜一起温补阳气，为避免其温燥之性过强，故加黄柏以制约，砂仁交通上下、宣通阳气，龟甲滋阴以免过热伤阴，炙甘草调和诸药，且温脾阳。整个方剂温阳而不伤阴，为治疗阳气虚衰的药剂。若患者有腰痛，腰膝酸软的症状，可加用益肾之剂，如杜仲、菟丝子、女贞子、续断等药；若有肺不主气的症状，如咳喘等，可加厚朴、桔梗、旋复花、杏仁等宣降肺气之品；若有腹胀、腹痛、食欲不振、乏力等，可加党参、黄芪、白术、建曲、麦芽等。实践证明，若患者确为阳虚，用药一段时间以后，其效果是非常明显的，印象最深刻的就是一位31岁的妇女，多年不孕，其症状为前沿风水丹的典型表现，诊断为不孕，脾肾阳虚证。予以前沿风水丹加减，经过4个月的治疗调养，终于成功受孕，阳虚症状也消失。现有另外一名女患者正在接受治疗，我们也期待其能成功受孕。在临床见习的三周，我也见到了许多患者在辩证论治的作用下使用前沿风水丹，诸证缓解。主任说：四川气候潮湿，加上饮食习惯不好，阳虚病人很多，也有本为阳虚，虚阳外浮而见热象，此时切不可以为阴虚，应结合其他症状综合判断，若单看表象，就打错特错了。老师先正在收集有效病例整理成集，发表论文，以服务大众，相信可以成功。
其次，我发现，主任治病有好多都应用了“经典”中的条文，让我对古代经典又崇拜了一层。如《难经》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”即肝脏的病变，如肝阳上亢，肝气不疏，肝经湿热等，可适当补益脾胃之气，属中医“治未病”的范畴；还有《伤寒论》“苓桂术甘汤”证：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”还有即将学习的《金匮要略》“妇人脏躁，咽中如有异物，半夏厚朴汤主之。”在临床上，我一共见到了2例这样的病人，病人为中年妇女，性情急躁易怒，咽中像是有什么东西阻滞，脉弦，经半夏厚朴汤治疗确有好转，现正在继续治疗，此即治疗中医梅核气之要方。
然后，现在正值盛夏季节，感冒病人数不胜数，但是我发现夏季风热、暑热感冒病人却
是相当的少，多的是风寒、暑湿感冒的病人，这是由于夏季高温，腠理开泄，人们生活习惯不好，空调、电扇对着吹，寒气即从开泄的腠理而进入体内，毛孔当即鼻塞，寒邪留滞而为病；或由于人们贪凉饮冷，寒湿之邪内侵，而发暑湿感冒。故临床上多有荆防败毒散和香薷散，而桑菊饮和银翘散则用的相对比较少。所以临床上人生病不会按照书本生病，我们需要病证结合病因治疗，而不能单凭临床表现和发病季节就下诊断，而应知其然并知其所以然。
当然，找主任看病的人络绎不绝，其他病证的病人还是很多的，除了阳虚和感冒病人，还有一类比较多的，是以脾胃虚为主，以食少纳差，腹胀、腹泻，乏力，头晕，舌淡脉弱为主要临床表现，因脾虚不能运化，湿浊内生，更加困阻脾气，故临床上还多见脾虚夹湿的病人，主要表现为舌淡苔白腻，脉濡缓。治疗多用六君子汤加减或香砂六君子汤；脾胃虚寒者，用黄芪建中汤等，不过，几乎所有的健脾化湿要方剂都会加上建曲、麦芽、山楂等消食药，以达到治疗目的。
当然，主任交给我的还远不止这么多，比如，有一点我非常赞同，主任几乎从来不用抗生素，他对病人说抗生素是用来救命的，不到万不得已不能用，不听话的病人他不医。我不仅佩服他的医生气魄，而且对为医之道也是很赞同的，事事为病人着想，用最好的药，都达到治疗目的。
在住院部见习也是我此次见习的亮点之一，通过在病房与办公室之间盘旋，通过视、触、叩、听、嗅以及问诊以了解患者的主要矛盾，或者做病案记录，倒也收获颇多。
首先，在这里，我见到了一些从未听说过的疾病或者只听过没见过的疾病，是医学生涯中的一笔重要的财富，以症状测书本，在到临床，不仅丰富了理论知识，也增强了临床见识。下面我就列举集中特征性表现：①“熊猫眼征”：之前从未听说过，之间患者双侧眼周乌黑，状似“熊猫的双眼”，额部有创伤，已包扎。第一次见到此人，我以为她是重度睡眠不足，后来才知道，患者由于颅前窝骨折，常累及颅骨眶板和筛骨，引起的出血经鼻孔流出，或流进眶内，于眶周皮下及球结合膜下形成瘀血斑，此即熊猫眼征，临床上较为典型。②“双硫仑样反应”：之前在传染病课上有听老师讲过，但具体是什么病我已经忘了，此次见到其典型的临床表现，这让我对于本反应有了一个比较深刻的记忆。本患者以胸闷、气喘、面色潮红、呼吸困难、口唇紫绀、心率增快、四肢乏力、失眠头痛、恶心呕吐等为主要临床表现就诊，门诊以暑湿病收入住院部，询问其病史，才知道患者以感冒，曾经注射过头孢类抗生素，后饮酒，随即出现了以上反应，结合病史与病因，诊断为双硫仑样反应。经相关资料查询，我知道了双硫仑样反应系指由于是由于应用药物（头孢类）后饮用含有酒精的饮品（或接触酒精）导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应，常用于戒酒，故又称为戒酒样反应。其严重程度与药物剂量和饮酒量成正比。③典型的阳性的椎体束征，如巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征等，其病人拇指背屈，其余四趾呈扇形张开，与书本描述一致。④典型的类风湿性关节炎的关节畸形在一位病人身上表现出来：梭形肿胀、尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、纽扣化样畸形等。⑤第一次听清楚了并且辨认出了典型的心尖区及三尖瓣区收缩期吹风样杂音，以及干、湿啰音和哮鸣音。
其次，在住院部，老师就“肝脏炎症与专家共识”这一主题 为我们上了一次课，主讲了“肝脏炎症”的病因，如药物性、酒精性、病毒性、非酒精性脂肪性肝病，自身免疫性；各型肝病的发展趋势，如病毒性肝炎发展较缓，而药物性肝炎与酒精性肝炎将成为以后治疗的重点；还讲解了其复杂的发病机制，肝炎四部曲：肝炎——纤维化——肝硬化——肝衰竭。其检查指标的重要意义：如ALT、AST、GGT与肝脏损伤与炎症程度密切相关，如果前两项轻微升高，GGT升高10倍以上，那么酒精性肝病的可能性比较大；AST、ALT升高提示肝脏损害；ALP、GGT显著升高提示胆汁淤积；TB、白蛋白反应了肝脏的合成功能，而胆红素则反应了肝脏的代谢、清楚和转运功能；若胆碱酯酶异常升高，提示肝脏不可逆损害。当然这些指标还与年龄、性别、饮食习惯相关。而在治疗方面主要为祛除病因，保肝治疗等。
还有，在住院部，我第一次听说了“三伏贴”，也第一次亲手将“三伏贴”贴于患者穴位上，通过对三伏贴进行了解，我知道了三伏贴是一种传统的中医治疗法，结合针灸、经络与中药学，对相应穴位进行持续性刺激，达到有病治病、无病防病的效果，主要适用于慢性鼻炎、咽炎、慢支炎、肺气肿、肺心病、支气管哮喘等在冬季易发的疾病，属于“冬病夏治”的范畴。在一年中最热的三伏天，人体阳气最旺盛的时候，以辛温驱寒的药物贴于相应的腧穴上，以缓解冬季易发疾病的发作症状甚至治愈，具有疏通经络、调理气血、宽胸理气、健脾和胃、鼓舞阳气的作用，调节人体的肺脾功能，提高免疫力。在心肺科，来做三伏贴的病人几乎都是呼吸系统疾病的病人，此次选用了双侧肺俞穴、天突穴、膻中穴，其中肺俞穴为肺的背俞穴，益肺气；天突穴为阴维与任脉的交会学，对咳嗽、哮喘等呼吸系统有良好的疗效；气会膻中穴，膻中穴为治疗胸中疾病的要穴，三穴合用，效果显著。而且三伏贴中所选用的药物都为治肺要药：白芥子、细辛、甘遂可温肺散寒、止咳平喘、化痰散结、开窍通络，细辛还能抗过敏。三伏贴在运用时，肺俞穴要先拔罐，疏通经络、利于药物吸收、祛风散寒，各腧穴要涂少量姜汁，散寒止痛。贴上8小时后撕下，期间应多饮水，少量多饮。
另外，在心肺科时病人很多，也样我学到了很多，不仅是知识，还有作为一个医务工作者必须要承受的医患问题，比如，在住院部，我遇到了一位非常恼人的病人家属，他不理解医生的工作职责与工作必须流程，还加以怀疑与指责，在病人刚入院时问诊，除了相关疾病的问诊以外，当闻及患者的既往史与家族史时，患者家属予以强烈的指责，说我们医生问得太多，挖掘患者隐私，还要去告我们??当我们问患者家属要患者的身份证复印件用于报账时用，患者家属诬陷我们说我们拿身份证复印件去犯罪??在医院我们常常会遇到这些令人无言以对的奇葩病人，我们所能做的就是闭嘴，是忍受，否则医患矛盾就会无限升温。
四、见习小结
此次见习虽然历经6周的时间，让我在家里陪伴父母的时间只有短短10天，但是此次见习让我收获到的足以让我获益终身，但也着实让我发现了自身的问题，学医三年，有收获也有不足，我觉得见习的目的就在于发现问题，解决问题，尽最大努力完善自身。对于错误，有则改之，无则加勉。我将用知识与经验武装自己，一辈子学习。感谢各位老师对我的指导，我将更努力学习，将老师教授的东西用于临床，发扬光大！