《餐饮服务许可证》变更申请书

企业名称                                        

企业地址                                        

负 责 人                                        

联系电话                                        

申请日期                 年         月        日

  咸阳市秦都区食品药品监督管理局制

餐饮服务许可变更申请书

负责人情况登记表

注：此表仅为申请负责人变更时填写。负责人范围请参照第二页填报说明第2项

指 定（委 托）书

兹指定（委托）                 （代理或代理人姓名）向食品药品管理门办理                 （名称）的餐饮服务许可变更的相关手续。

委托事项及权限：

1、 □ 同意  □  不同意   核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、 □ 同意  □  不同意   修改自备资料中的填写错误；

3、 □ 同意  □  不同意   修改有关表格的填写错误；

4、 □ 同意  □  不同意    领取《餐饮服务许可证》和有关文书。

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：                                                          

指定或者委托的期限：自    年   月   日至    年    月   日

指定代表或委托代理人签字：                           

指定代表或委托代理人联系电话：

指定（委托）人签字或加盖公章：

                                                                                                                       年      月       日

注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章，申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

    2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

餐饮服务许可变更审核表

核发《餐饮服务许可证》情况登记表

注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。

第二篇：餐饮服务许可证变更申请表

北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书

餐饮服务许可证变更申请表

一、基本情况

二、申请变更事项

注：“拟变更项目”变动的要填写变动后的内容，不变的可写“不变”字样。

三、提供变更项目相关资料和文件（材料要求详见须知）

□（一）《行政许可申请表》；

□（二）工商行政管理部门核发的工商营业执照或证明复印件； □（三）原餐饮服务许可证复印件； （四）变更单位名称的应当提交以下材料：

□1．上级主管部门批准文件；

□2．变更后工商行政管理部门核发的营业执照或证明复印件； □3．其它证明文件。

（五）变更法定代表人或负责人的应当提交以下材料：

□1．上级主管部门的任职证明或文件； □2．变更后的法定代表人身份证明；

□3．变更后工商行政管理部门核发的营业执照或证明复印件； □4．其它证明文件。

□（六）变更地址：餐饮服务提供者改变（迁移）经营场所地址的，应当重新申请办理餐饮服务许可证，原证注销。除此之外，应当提交变更地址的具体理由和详细资料；

□（七）变更许可范围：应当提交变更的具体理由和详细资料； □（八）《授权委托书》（申请人委托代理人提出卫生许可申请时提交）。

05.10.01-WSXK1.3 北京市卫生局制定