受理号：
受理日期： 年 月 日
实验室资质认定
申请书
广东省质量技术监督局编制
填 表 须 知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□”内划“√”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1 实验室名称：
地址：
邮编： 传真： E-mail：
负责人： 职务： 电话： 手机：
联络人： 职务： 电话： 手机：
1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址：
邮编： 传真： E-mail：
负责人： 职务： 电话：
1.4 实验室设施特点：
固定 □ 临时 □ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.2计量认证＋授权
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.3计量认证＋验收
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.4 获取证书情况：
计量认证证书编号： 证书有效截止日：
授权证书编号： 证书有效截止日：
验收证书编号： 证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别：
4.实验室资源：
4.1实验室总人数： 名
高级专业技术职称 名，占 ％；中级专业技术职称 名，占 ％；
初级专业技术职称 名，占 ％；其他 名，占 %
4.2实验室资产情况:
固定资产原值： 万元；
仪器设备总数： 台（套）
产权状况： 自有□ % 租用□ % 合资□ %
4.3实验室总面积：
检测室面积： 温恒面积： 户外检验场地面积：
4.4多场所名称地点（适用时）：
5.附表：
附表1：申请资质认定检测能力表。
附表2.1：授权签字人申请一栏表
附表2.2：授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4：实验室人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表
6.提交材料清单：
7.实验室声明：
7.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
7.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
7.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
7.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名： 日期：
实验室被授权人签名： 日期：
（非法人实验室填此项）
附表1：
申请资质认定检测能力表
注：①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；
②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；
③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
附表2.1：
授权签字人申请一栏表
机构负责人签名：
附表2.2：
授权签字人申请表
实验室名称：
注：申请人每人填写一张。
附表3：
组 织 机 构 框 图
独立法人实验室组织机构框图
实验室名称为：
开户银行帐号为：
非独立法人实验室组织机构框图
实验室名称为：
开户银行帐号为：
注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；
③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
附表4：
实验室人员一览表
第 页，共 页
注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。
附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址： 第 页，共 页
注：①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。
②溯源方式填写：检定、校准、自校准等；
③多场所的实验室，按地点分别填写本表。
第二篇：实验室资质认定申请书填写要求及示范文本
实验室资质认定
申 请 书
（示范文本）
实验室名称（盖章）：北京市质量技术检测中心
主管部门名称（盖章）：北京市质量技术研究院
申请填报日期： 20##年04月16日
北京市质量技术监督局编制
企 业 承 诺
依据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规的规定，本企业承诺如下：
1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。
2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。
3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。
4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件。
5、经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足《实验室资质认定评审准则》及相关规定要求。
6、本实验室保证积极配合发证部门组织的正常评审工作，不发生任何损害资质认定工作声誉的行为。
实验室法定代表人签名 ：黄勇 （单位公章）日期： 20##年04月16日
非法人实验室最高管理者签名： （单位公章）日期： 年 月 日
1、实验室概况
1.1实验室名称：北京市质量技术检测中心
实验室注册地址：北京市朝阳区育慧南路3号
办公地址： 北京市朝阳区育慧南路3号
实验室地址：北京市朝阳区育慧南路3号
邮编：100029 传真：84623047 E-mail：jljd@sina.com.cn
法定代表人：黄勇 职务：总经理 电话：64623047 手机：133123456789
负责人/联系人：李咏 职务：技术负责人 电话：8461177手机：130123456789
1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 电话：
1.3 主管部门名称（若无行业、行政主管部门的此项不填）：
北京市质量技术研究院
地址：北京市朝阳区育慧南路3号
邮编：100029 传真：84634201 E-mail：jljd@bjtsb.gov.cn
负责人：郭勇 职务：主任 电话：84644240
1.4实验室设施特点（可多选）：
固定■； 临时□；可移动□；多场所□
1.5 实验室类别：
1.5.1实验室法律地位
法人 ■； 非法人 □
1.5.2法人实验室或非法人实验室所属法人单位的性质：
事业■； 企业□； 其他□
2.申请类型及证书状况：
2.1申请类型：计量认证□；计量认证+授权□；计量认证+验收■；审查认可□
2.2评审类型（可多选）：首次□；扩项□；复评审■；变更□；其他□
2.3获取证书情况：
计量认证证书编号：2004010678Z 证书有效截止日：20##年08月18日
授 权 证 书 编号：无 证书有效截止日：
验 收 证 书 编号：2004011678Z 证书有效截止日：20##年08月18日
审查认可证书编号：无 证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别（选择本本实验室所属的专业领域，必须选择一个）：
A-机械汽车□；B-化工□；C-轻纺商贸■；D-电力□；E-有色冶金□；F-水利海洋供排水□；G-国土资源□；H-信息产业□；J-石油□；K-科研教育□；L-安全生产□；M-建材■；N-铁道□；P-交通□；Q-食品、微生物□；R-建设工程及室内空气□；S-卫生医药□；T-煤炭□；U-环保□；V-农牧鱼林□；W-国防科工□；X-公安□；Y-计量校准□；Z-质检系统及其他■；
I-检查机构及司法鉴定□
4.实验室资源：
4.1实验室总人数：50 名
高级专业技术职称5名，占10％；中级专业技术职称20 名，占40％；
初级专业技术职称15 名，占30％；其他10 名，占20%。
4.2实验室资产情况
固定资产原值：200 万元
仪器设备总数： 50 台（套）
产权状况：自有■ 100%；租用□ %；合资□ %
4.3实验室总面积：1000 （m2）
检测室面积：300（m2） 恒温室面：200（m2） 户外检验场地面积：500（m2）
产权状况：自有■ 100%；租用□ %；
4.4. 多场所名称、地点（仅限本市范围内在注册地以外设置两个以上固定检测场所并对外开展检测业务的实验室须填写此项，单一工作场所的不填此项）：
5. 附表：
附表1：申请资质认定检测能力表。
附表2.1：授权签字人申请一栏表
附表2.2：授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4：实验室人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表
6．随《申请书》提交的其它材料：
6.1 申请人组织机构代码证书副本的原件、复印件及IC卡； ■
6.2 申请人营业执照或事业法人证书或社团法人证书副本的原件、复印件； ■ 6.3 其它证明文件和材料（适用时）：
6.3.1 非法人实验室所属法人单位的有效证照副本复印件； □
6.3.2 非法人实验室所属法人单位出具的实验室能独立承担第三方公正检验、独立行文和开展业务活动、有独立财务帐号或帐目、独立核算的书面声明； □
6.3.3 法人代表和非法人实验室最高管理者（受权人）同时签字的法人委托代理授权书； □
6.3.4 所属法人单位出具的非法人实验室最高管理者的任命文件复印件； □
6.3.5 北京市质量技术监督局同意建站或授权的有效批文原件及复印件（依法授权的产品质量检验机构首次、扩项、延续申请时须提交）； □
6.3.6 外资实验室法定代表人身份证明（身份证、护照）复印件； □
6.3.7 外资实验室注册资本证明； □
6.3.8 外资实验室投资者境外从事相关检测、校准活动三年以上业务经历的证明； □
6.3.9典型实验报告； □
6.3.10管理手册； □
6.3.11程序文件； □
6.3.12实验室工作场所所有权或有效的使用权证明复印件； □
6.3.13独立调配使用检测仪器、设备的固定资产证明文件； □
6.3.14专业技术人员和管理人员有效的身份、人事（劳资）关系证明、执业资格和中级以上技术职称证明； □
6.3.15管理体系内部审核及管理评审记录； □
6.3.16从事特殊检测/校准人员资质证明。 □
注：以上6.3.9～6.3.16证明文件和材料可在受理后直接提交给评审组。
7．希望评审时间：20##年05 月15日至20##年05月17日
附表1 申请资质认定检测能力表
地址（多场所的分别填写）：北京市朝阳区育慧南路3号 第1页共2页
注：1“检测项目/参数名称”应按行业领域类别、产品类别、产品名称或行业领域类别、参数类别、参数名称分别排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；项目/参数名称与检测标准（方法）一一对应，尽可能合并同类项；为避免项目/参数名称重复或混淆，可在不同领域/类别的同名检测项目/参数名称前加定语区别；
②当实验室检测能力覆盖产品标准中全部检测参数的90%以上，并且同时满足不能检测的参数不超过3个时，可以使用产品标准中规定的名称立项，同时在“限制范围或说明栏”中注明不能检测的参数或采用标准方法、量程、不确定度等的限制；
③申请资质认定的检测能力所依据的标准一般为国家、行业、地方标准；采用其他标准或方法的应注明：“发布的组织名称”、编号/年号等内容，同时在“限制范围或说明栏”中标注“仅限特定委托方合同约定”；
④每个检测项目/参数所涉及的仪器设备配置一览表序号须填写附表5.仪器设备（标准物质）配置一览表第一栏序号，不得漏项；
⑤多场所的实验室，应按不同地点分别填写本表。
附表1
申请资质认定检测能力表
地址（多场所的分别填写）：北京市朝阳区育慧南路3号 第2页共2页
注：1“检测项目/参数名称”应按行业领域类别、产品类别、产品名称或行业领域类别、参数类别、参数名称分别排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；项目/参数名称与检测标准（方法）一一对应，尽可能合并同类项；为避免项目/参数名称重复或混淆，可在不同领域/类别的同名检测项目/参数名称前加定语区别；
②当实验室检测能力覆盖产品标准中全部检测参数的90%以上，并且同时满足不能检测的参数不超过3个时，可以使用产品标准中规定的名称立项，同时在“限制范围或说明栏”中注明不能检测的参数或采用标准方法、量程、不确定度等的限制；
③申请资质认定的检测能力所依据的标准一般为国家、行业、地方标准；采用其他标准或方法的应注明：“发布的组织名称”、编号/年号等内容，同时在“限制范围或说明栏”中标注“仅限特定委托方合同约定”；
④每个检测项目/参数所涉及的仪器设备配置一览表序号须填写附表5.仪器设备（标准物质）配置一览表第一栏序号，不得漏项；
⑤多场所的实验室，应按不同地点分别填写本表。
附表２.1
授权签字人申请一览表
机构负责人签名：黄勇 日期：20##年04月16日
附表2.2
授权签字人申请表
实验室名称：北京市质量技术检测中心
注： 申请人每人填写一张；
附表3
组 织 机 构 框 图
北京市质量技术检测中心开户银行：北京市商业银行；
帐号：0123456789
注：①独立法人实验室需画出本实验室内（各部门）、外（行政或业务指导）部关系；
②非法人实验室应画出本实验室在所属法人中所处位置、与实验室相关的部门；
③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
④请在此页的空白处加盖本单位财务章和开户银行帐号的印章。。
附表4
实验室人员一览表
地址（多场所的分别填写）：北京市朝阳区育慧南路3号 第1页共5页
1备注栏填写：“正式人员”/“合同制人员”，非正式的临时工、外聘的专家顾问不填入此表。2多场所的实验室，按地点分别填写本表。
③若本人被任命或申请授权签字人的，应在“是否是授权签字人”一栏填写“是”，并在 “申请授权签字领域”一栏注明授权领域；其他人这两栏不填。
附表5
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室详细地址：北京市朝阳区育慧南路3号
注1实验室申请资质认定的检测方法标准所要求的必备的检测仪器设备（标准物质）均应填入此表，不得漏项。
②溯源方式填写：检定、校准、自校准等；无法溯源的仪器设备用比对等方式确认时，填写其他验证。
③多场所的实验室，按地点分别填写本表。
④此表须经实验室负责人和评审组签字确认。
实验室负责人签字： 评审组长签字： 评审员/技术专家签字：