辽宁省农村学校环境卫生基本情况调查表填表说明
填表单位（公章）： 学校全称（含镇村名）
一、基本情况
（一）学校类型：村小，中心小学，初中，高中，九年制小，初中
（二）学生人数： 人、寄宿人数 ： 人。
二、学校供水情况
（一）供水方式：自来水、自备井简易自来水、自备井取水
（二）水源类型：深水井、浅水井、泉水、江河、水库、塘沟、溪水
（三）处理方式：完全处理、仅净化、仅消毒、未处理
三、厕所情况
（一）厕所总数量 座，其中无害化卫生厕所 座。
（二）卫生厕所类型：三格式、双瓮漏斗式、沼气池式、粪尿分集式、双坑交替式、完整下水道水冲式
四、生活垃圾和生活污水情况
（一）平均每周产垃圾量 kg。
（二）垃圾的处理方式：随意堆放、定点堆放、统一收集。
（三）平均每日产污水量 M3。
（四）污水的处理方式：随意排放、排入河道沟渠、排入下水管网。
填表： 审核： 批准： 时间： 年 月 日 （
第二篇：学校卫生监督工作基本情况调查表
附件1
学校饮用水水源情况调查表
单位（盖章） 凉州区双城镇中山小学
注：二次供水指水塔、水箱、蓄水池，分散式供水指井水、水窖、压水井。填表人：吉兴平 填表日期： 2011-4-14 审核人：蔺国桥
附件2
学校自建设施供水卫生情况调查汇总表
填表人：吉兴平 填表日期：2011-4-14 审核人：蔺国桥
附件3 学校二次供水和分散式供水调查汇总表
填表人：吉兴平 填表日期：2011-4-14 审核人：蔺国桥
附件4 学校传染病防控工作调查汇总表
注： 〔1〕日志登记内容包括学生因病缺勤、传染病早期症状、疑似传染病病人患病及病因排查结果等情况
〔2〕指由学生→教师→学校疫情报告人→学校领导的传染病疫情发现、信息登记与报告渠道，具体检查办法可通过询问学生及班主任教师有关情况判定。
（3）市级只填直管单位情况，各县分别填写
填表人：吉兴平 填表日期：2011-4-14 审核人：蔺国桥 单位负责人（签字） 单位公章
附件5
学校医疗机构和校医室设置情况表
单位（盖章）
填表人：吉兴平 填表日期：2011-4-14 审核人：蔺国桥
附件6
学校教学环境和生活设施卫生监督工作开展情况调查表
填表人：吉兴平 填表日期：2011-4-14 审核人：蔺国桥