居民健康档案管理项目实施方案

 居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式，20##年国家将建立居民健康档案列为基本公共卫生服务项目，为做好此项工作，特制定本方案。　　   
 

    一、项目目标

   (一)总目标

    全市基本建立统一、科学、规范的居民健康档案管理制度,以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务，并逐步实现居民健康档案管理信息化。

   (二)年度目标

20##年本中心所辖社区居民健康档案建档率达到30%，20##年达到40%，20##年达到50%。

    二、项目范围和内容

20##年项目在我社区开始实施的项目主要内容如下：

  （一）制定居民健康档案管理规范

20##年9月1日起，新建立的居民健康档案必须符合卫生部制定的《居民健康档案管理规范》要求和省卫生厅的规定。对20##年9月1日前建立的居民健康档案应在1年内逐步更新使其达到新的要求和规定。

  （二）健康档案管理适宜技术培训

   1、培训对象：中心各各科室、所辖社区卫生服务站等相关人员。

   2、培训内容：居民健康档案管理和使用规范、要求和技术，建立健康档案必须的医学知识和技能，档案管理信息化技术等。主要教学资料有：《中华人民共和国档案法》，卫生部《居民健康档案管理规范》、《病历管理规范》，国家和省、市、县（区）卫生行政部门办法的各种规定、计算机基础知识等。其中计算机技术要求达到晋升医师职称的水平。

   3、培训计划：20##-20##年，培训率分别达到50%、70%、90%以上。

  （三）建立居民健康档案

   1、居民健康档案内容

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。

  （1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。

  （2）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

  （3）重点人群管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0－3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。

  （4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。

   2、居民健康档案的建立方式

中心各科室及各社区卫生服务站向辖区内居民提供建立健康档案服务。

  （1）辖区居民接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。

  （2）通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检、健康教育等多种方式，由责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录；儿童保健服务管理档案；预防接种服务专项档案由中心儿保科建立；孕产妇保健服务管理档案则由中心妇保科在早孕诊断确认后建立。以上各项工作档案根据开展服务项目认真填写。

  （3）在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放，以便今后录入电脑，建立电子化健康档案。

   3、居民健康档案的使用

  （1）已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。

  （2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。

  （3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。

  （4）所有的服务记录由责任医生统一汇总、及时归档。

   4、健康档案管理

   居民健康档案参照《医疗病历管理办法》管理，重点要求如下：

  （1）建立居民健康档案是一项较复杂的系统工程，政策性、协调性、技术性较强，需要对相关人员进行强化专业培训，使其对有关建档的要求要搞清、弄懂，掌握好必要的方法和技巧，尤其要注重开展对交流技巧和收集资料技巧等方面的培训，才能保证建档工作的顺利进行，才能为今后开展公共卫生活动打下群众基础。我们要做好建档前期的各项准备工作，开展如张贴告示、悬挂横幅、义诊散发传单等多种形式宣传动员活动，让居民乐于接受并主动配合建档。提供建立居民健康档案服务的机构必须配备专（兼）职管理人员，接受过本项目组织的培训，并成绩合格。应制定本单位居民健康档案管理制度，并严格执行。  

  （2）健康档案管理要具有必需的档案库房，配备档案装具，按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。

  （3）通过日常诊疗、义诊、慢病随访、健康宣教等多途径的信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。

  （4）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。

  （5）居民健康档案统一编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码。

  （6）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。

  （7）健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使用健康档案时，必须向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经本人或其监护人同意后，方可使用。

  （8）居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，医疗保健机构撤销、合并等，必须将所保存的健康档案交辖区县(区)卫生行政部门，或县(区)卫生行政部门指定的医疗保健机构，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。

  （四）逐步实现居民健康档案管理信息化

20##年，利用省级居民健康档案计算机网络平台，开展使用人员的培训；20##年完成市级居民健康档案计算机网络平台建设,启动基层医疗卫生机构和二级以上医院居民就诊信息整合的研究，全市居民健康档案管理基本实现信息化。

   三、项目组织与管理   
   1、高度重视，把它当作社区卫生服务规范化建设前提性、基础性和关键性的工作来首先做好健康档案管理适宜技术培训,明确分工，主任主管，专人负责，积极创造有利条件，力求实效。中心社区办牵头，以居民健康档案管理小组为核心，以慢病管理小组、各服务站和居委会或小区物业为帮手，以量化达标为硬性标准，以“突击建档、集中建档”为建档主要策略，以“一次性到位、规范化建档”为建档质量标准。   
   2、完善建档服务流程，采取日常门诊建档和集中入户建档两种建档方式。为了保证建档质量和数量，提高工作效率，计划将建档人员分成几个小组，同时集中于某个小区或居民点开展建档，力争进一小区，“清”一小区，达到建档率。要及时安排和统计每小组每日工作量和进度，总结和交流建档经验以利次日改进。   
   3、注意资料采集的完整性、准确性和真实性，因为我们收集的资料不仅仅作为建立居民健康档案之用，还能够为社区诊断、慢病管理、健康教育、学术科研、政府决策等提供第一手资料。   
   4、为了有效发挥健康档案的作用，把居民尤其重点人群健康档案变成活档，有价值之档，我们除按照要求进行建档和更新外，还要把它与居民健康调查、健康教育、社区义诊、免费体检和日常门诊等工作有机地结合起来，如我们为做社区诊断而开展居民健康调查时，只要在居民健康调查上多添写上身份证号码等就可以作为居民健康档案的建档和更新资料之用。此外，在对慢病居民开展日常管理时，顺便了解其家庭成员健康状况则可以作为更新档案之用。  

   四、项目实施时间  20##年9月30日至20##年6月30日。

   五、项目实施监督与考核

  （一）将基本公共卫生服务建立居民健康档案项目实施纳入中心重点工作之一，加强对这项工作经常性的督导检查，对发现的问题及时整改，同时把建立居民健康档案项目实施情况作为对相关人员绩效考核的主要内容。  

  （二）督导考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、人员培训、经费到位和使用、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等。

  （三）主要评价指标

   1、健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%

   2、健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%

   3、健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%（有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录）

   4、健康档案真实率=抽查档案中内容真实的档案份数/抽查档案总份数×100%（真实可以通过电话询问、逻辑判断等）

第二篇：楚侯乡居民健康档案管理项目实施方案

楚侯乡居民健康档案管理项目实施方案

一、 服务单位

楚侯乡卫生院及村卫生室

二、 服务对象

辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。。以0—36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。

三、 服务内容

（一）居民健康档案的内容

居民健康档案内容包括个人基本信息。健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1、 个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史、

家庭成员主要健康问题，社会经济状况，农村家庭厨房，厕

所使用，禽畜栏设置等基本信息。

2、 健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病

用药情况、健康评价等。

3、 重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要

求的0—36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神

病患者等各类人群的健康管理记录。

4、 其他医疗服务记录包括上述记录外的其他接诊、会诊记录

等。

（二）居民健康档案的建立

1、 辖区居民到卫生院及村卫生室接受服务时，由医务人员负责

为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供

情况填写相应记录。

2、 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，

由卫生院及村卫生室组织医务人员为居民建立健康档案，并

根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。

3、 将卫生院或村卫生室服务过程中填写的健康档案相关记录

表单，装入居民健康档案袋以家庭为单位统一存放、保管，

并逐步实行计算机管理。

(三)居民健康档案的使用

1、已建档居民到卫生院及村卫生室复诊时，应调取其健康档案，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。

2、卫生院及村卫生室入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。

3、所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。

4、建立农村居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。

四、建档流程

1、特殊人群体检建档流程

（1）制定方案→确定特殊人群→开展体检→填写个人基本信息表→填写健康体检表→填写各种相关服务记录表→填写档案封面建立档案→归档

（2）再次就医→调取档案→更新内容→归档

2、服务人群就医建档流程

（1）服务对象→卫生院、村卫生室就医→填写个人基本信息表→填写健康体检表→填写各种相关服务记录表→填写档案封面建立档案→归档。

（2）、再次就医→调取档案→更新内容→归档。

五、服务要求

1、健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。

2、卫生院、村卫生室应通过多种信息采取方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。

3、统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡。村委会，居民组为范围，以家庭为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。

4、按照国家有关转向服务规范要求记录相关内容，记录应齐完整，真实准确，书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应黏贴留存归档。

5、健康档案管理要具有必要的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。

6、加强信息化建设，要利用计算机管理健康档案。

7、积极应用中医药方法为居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。

8、在建立此次健康档案的工作过程中，要充分利用和延续我县20xx年、20xx年所建立的农民健康档案信息，要根据现有的建档要求和规定，及时更新和利用原有信息资源。

六、考核指标

1、健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数x 100%

2、健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总数x 100%

3、健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案的总分数x 100%

4、年度目标：20xx年，60岁以上老人建档率≥95%，其他人群建档率≥50%。20xx年，60岁以上老人建档率≥99%，其他人群建档率≥50%。

以乡（镇、区）为单位，健康档案计算机动态管理率达80%；35岁以上居民、残疾人、慢性病人的健康档案内容每年至少更新一次，60岁以上的老人每年至少更新4次。

各种表单及填写说明见《国家基本公共卫生服务规范（2009）年版》。