《药品不良反应报告表》填写要求

随着《药品不良反应报告和监测管理办法》的颁布执行，我院ADR报告和监测工作逐步走向规范化、制度化，各科室医护人员也越来越重视和支持ADR报告和监测工作，为保障广大患者安全用药发挥了重要作用。为进一步做好ADR监测上报工作，请各科室医护人员尽量详细阅读《药品不良反应报告表》填表说明（见《药品不良反应报告表》背后），详实规范填报《药品不良反应报告表》中的各项内容。

    报表中“不良反应的表现(包括临床检验)”项请尽可能详细填写，应填写清楚所患疾病及并发症、药品名称、用药目的、给药剂量及方法、不良反应出现的时间、不良反应的症状、体征、临床检验情况以及医生对所发生不良反应的分析意见等。

报表中“不良反应处理情况”项应填写清楚对不良反应症状的具体处理方法，一般处理措施为出现不良反应后应立即停药，采取对症处理，对症处理的详细方法（处理措施、药品名称、给药剂量、方法及用药时间等），对症处理后不良反应症状改善情况以及改善时间，处理后症状、体征、临床检验等指征的改变情况等。

其余各项按照填表说明详实填写，不要缺项。

请各科室应密切监视药品不良反应的发生，一经发现应及时按照要求填写《药品不良反应报告表》，并将报表上报临床药学室。《药品不良反应报告表》空表可向门诊药房（电话：85285）、住院药房（电话：85287）或临床药学室（电话：85289）索要，也可在院网药剂科主页或OA首页下载。

                                                  临床药学室

电话：85289

20##年5月16日

附：1.《药品不良反应报告表》填表说明；

    2.《药品不良反应报告表》填写范例；

附：1.《药品不良反应报告表》填表说明

《药品不良反应报告表》填表说明

一、《药品不良反应报告表》是药品安全性监测工作的重要档案资料,需要永久保存，务必要用钢笔填写。填写的内容和字迹要清楚、整洁；不用不规范的符号、代号，不通用的缩写和草体签名。

二、编号一栏，由省、自治区、直辖市药品不良反应监测机构填写，按以下安排列方式：

省（自治区、                          医疗预防

直辖市）    市（地区）  县（区）      保健机构         年代                 流水号

□ □   □ □   □  □     □ □     □□□□       □ □ □

注：省（自治区、直辖市）、市（地区）、县（区）编码按中华人民共和国行政区划代码填写。

三、在表格相应的方框中，应填如√。

四、不良反应名称应填写不良反应中最主要的表现。

五、不良反应的表现，要求摘要描述，与可疑不良反应有关的临床检查结果要尽可能明确填写。

六、如有两种怀疑引起不良反应的药品，可同时填上。药品名称要填写完整，不可用简称。

七、紧急情况，包括严重的，特别是致死的不良反应，应以最快通讯方式 （包括电话、传真、特快专递、 E-mail等）将情况报告国家药品不良反应监测中心。

通讯地址：北京市崇文区法华南里11号楼二层

电    话：（010）67164979

传    真：（010）67184951

E— mail：Chinaadr＠public.bta.net.cn

 附：2.《药品不良反应报告表》填写范例

制表单位：国家药品监督管理局

紧急□ 一般√                                                                 编号：□□□□□□□□□□□□□□□

药 品 不 良 反 应 报 告 表（医疗单位使用）

医院名称：解放军第251医院   科别：呼吸科 电话：8785120                                报告日期： 20##年1月18日

报告人职业：                医生√     药师□     护士□     其他□                        报告人签名： ******

第二篇：不良反应报告总结20xx

20xx年药物不良反应情况通报

20xx年1—12月份药品不良反应报告情况分以下五个方面：

1、上报总数及品种：20xx年1—12月份，我院共上报药监局药品不良反应事件125例，涉及药品54种。其中抗菌药物50例，中药制剂23例，止血药物18例，抗病毒药物10例，其它24例。

2、不良反应发生频率较高的药品分别是：

乳酸左氧氟沙星氯化钠12例，法莫替丁9例，克林霉素针8例，红花针6例，双黄连针5例，乳酸环丙沙星5例，奥硝唑氯化钠4例，维生素k1针4例，头孢哌酮舒巴坦钠4例。

3、不良反应发生的特点：

药物不良反应临床表现主要是胃肠道反应（恶心、呕吐）、过敏反应（皮疹、皮肤发痒）、神经系统反应（发热、寒颤、抽搐）及循环系统反应（头晕、头痛、胸闷）等。本年度未发生特殊的不良反应事件。

4、分析提出引起注意的药品：

抗菌素药品发生的不良反应率最高，滥用抗菌素不仅导致药品不良反应事件和药源性疾病的发生，还易产生对抗菌药物的耐药性，危害极大，应严格掌握其适应症，对发热原因不明者也不宜采用抗菌素，即使使用抗生素，也未必收到预期效果。特别是喹诺酮类药物，乳酸左氧氟沙星氯化钠发生12

例，它的副作用更大，临床上是控制使用的。中药制剂严格控制其输液浓度，更不宜与其它药物混合并用。维生素K1、10%氯化钾针及复方氯化钠除了控制浓度外，也不能静注速度过快，否则易发生心跳过速、面色潮红、血管疼痛等不良反应。望临床各科室使用这些药品时要严格控制，认真审查该药物的说明书，掌握其适应症、用药剂量、用药方法及其它注意事项，详细向病人及家属沟通告知，使病人有心理准备，以避免或者减少药物不良反应事件的发生。

5、科室上报的情况：

全年各科报告例数较多的科室是：普外科总计19例，骨科18例，儿科13例，泌尿外科12例，内分泌科11例，五官科10例，新生儿科9例，心内科9例，内7科8例，说明这些科室对药品不良反应比较重视，应给于表扬，但有个别科室因工作忙等多种原因而发生漏了报现象，整体来看比上一年报告的例数有所提高，还望各科室继续提高对药品不良反应的认识和重视，在工作中严密观察，做到及时发现、及时处置、及时报告，并认真填写药品不良反应报告表，以保证药品不良反应工作顺利开展。

柘城县第四人民医院 药剂科

二020xx年x月