抽 样 取 证 凭 证

（ ）文执抽字〔 〕第 号

当事人：____________________ _法定代表人或负责：____ ________________ 地址：____________ __________电话：____________________________ __ 执法人员（执法证号）：_______________________________________________

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款，因__________ _____________________一案，需对你（单位）的下列物品抽样取证：

(

第一联

)

当事人签章： 执法人员签名：1. 2.

年 月 日

行政机关（印章）

年 月 日 注：本凭证一式两联，第一联交当事人，第二联行政机关留存。

抽 样 取 证 凭 证

（ ）文执抽字〔 〕第 号

当事人：_______________________法定代表人或负责人：____________________ 地址：____________________________电话：_______________________________ 执法人员（执法证号）：__________________________________________________

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款，因__________ _____________________一案，需对你（单位）的下列物品抽样取证：

(

第二联

)

当事人签章： 执法人员签名：1. 2.

年 月 日

行政机关（印章）

年 月 日 注：本凭证一式两联，第一联交当事人，第二联行政机关留存。

第二篇：抽样取证凭证

抽样取证凭证

当 事 人： 抽样时间： 抽样地点：

因你（单位）涉嫌 ，本机关依法对你（单位）下列物品抽样取证。

执法人员： 执法证件号：

执法机关（印章）

年 月 日

当事人签名或盖章： （见证人签名或盖章： ）