麻醉前访视记录及麻醉前小结

姓名 性别年龄 病区 床号 住院号 供史者

术前诊断 拟行手术

麻醉相关病史

1. 手术史：□无□有（名称：，麻醉：□全□局□椎管内□不确定；接受血制品：□无□有□不确定）。

2. 吸烟：□无□有（年约/天，戒烟约。

3. 饮酒：□无□偶尔□经常。

4. 哮喘：□无□有（□过敏□炎性□不清楚）；1年内（□频繁□偶有□从未）发作，处

理办法（ ）。

5. 近来感冒：□无□有（约。

6. 近来咳嗽：□无□有（□无痰□白痰□黄脓痰□量少□量多□咯血）。

7. 睡觉时打呼噜：□无□有（□轻□中□重）。

8. 体力活动：□正常□受限□卧床（。

9. 胸闷、胸痛：□无□有（□活动后□夜间□不确定；放射：□至左肩□左小指□不伴放

射痛□其他部位；缓解：□停止活动后缓解□自动缓解□药物缓解）。

10. 高血压：□无□不清楚□有 （最高mmHg，最低mmHg；

平时血压□不清楚）。

11. 四肢活动：□正常□偏瘫□活动不便（□左□右□上□下肢）。

12. 精神病史：□无□有；晕厥史：□无□有。

13. 青光眼：□无□有。

14. 糖尿病：□不清楚□无□有（□服药□注射胰岛素）。

15. 饮食：□正常□多饮多食□少量进食□不能进食（。

16. 胃、十二指肠溃疡史：□无□有□不清楚。

17. 受伤：□无□有（部位。

18. 出血倾向：□无□有□牙、鼻易于出血□体表易于有青紫斑□外伤口不易止血。

19. 药物过敏：□无□有（名称食物过敏: □无□有（名称。

20. 近期服药：□无□有（□安眠药□降压药□糖尿病药□糖皮质激素□抗凝药□其他）

服用药物名称

21. 平时腰疼：□无□有；适年妇女月经：□经期□非经期；怀孕：□无□有□可能。

22. 婴幼儿出生：□足月□早产；活动：□正常□不正常；哭闹时口唇发紫：□无□有。

23. 亲属（有血缘关系者）相关疾病：□无□有（）。

麻醉相关体格检查

1. 意识：□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷。

2. 瞳孔：大小（□正常□异常）；形状（□正常□异常）；眼球活动（□正常□异常）。

3. 开口度（□正常□轻度受限□严重受限）。

4. Mallampati分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ。

5. 颈部活动：□正常□轻度受限□严重受限；气管居中：□是□否。

6. 牙：□正常，假牙（□无□有：□可取下□不可取下）；活动的牙（□无□有）；易受伤

的牙（□无□有）。

麻醉相关辅助检查

血常规： 血红蛋白 g/L 红细胞计数 ×1012/L 红细胞压积 ％

白细胞计数109/L 血小板计数109/L

凝血四项：凝血酶原时间 秒 INR 活化部分凝血酶时间 秒

凝血酶时间 秒 纤维蛋白原血液生化检查：总胆红素 μmol/L 直接胆红素 μmol/L 总蛋白 g/L

白蛋白 谷丙转氨酶 谷草转氨酶U/L

尿素氮 肌酐μmol/L 血钠mmol/L

血钾 血氯 总钙mmol/L

心电图检查结果：

胸片或胸透检查结果：

其他特殊检查结果：

麻醉中/后可能发生问题及防范措施

可能发生问题： 详见麻醉知情同意书

防范措施：详见麻醉知情同意书

主治医师： 麻醉医师：年月日

第二篇：麻醉前小结

江苏省淮安仁慈医院 淮安市第二人民医院

麻 醉 前 小 结

术前诊断： 拟行手术：

疾病特征： 拟行麻醉方案：□ 全身麻醉（ 静吸复合、静脉、吸入） （ 单次连续）麻醉中/ 后可能发生的问题及防范措施：

麻醉审批意见： 审批者签名： 主任医师： 主治医师： 住院医师：