依法执业总结

全院广大干部职工紧紧围绕创建“二级甲等医院”这个中心工作，内强素质，外树形象，不断提高业务能力和服务水平，重视医疗安全，严格依法执业，现就有关情况汇报如下：

一、重视依法执业、医疗安全教育培训学习。

医务科组织相关人员对全院医务人员进行依法执业、医疗安全教育、病历质量管理等培训学习讲座，由医务科王志强科长和医院法律顾问进行授课。授课内容包括：法律法规（尤其是《侵权责任法》）、人文关爱、院感防控措施等知识。参学人员：90%以上的医务人员，包括新入院的大学生、实习生、进修生、轮转医师。严格执行临床诊疗核心制度及法律法规、部门规章、护理、诊疗操作规范等。同时增加人文关爱、医患沟通制度的落实，有效地防范了医患纠纷，避免了医疗差错、医疗过失的发生，切实地维护了患者的合法权益。通过依法执业的培训和整治活动，提高了医务人员依法执业、诚信服务的意识。严禁非卫生技术人员从事临床诊疗服务，杜绝了外包、租赁科室、发布非法广告，进一步规范了医师会诊行为。在应对突发公共卫生事件上，我院制定了应急预案，成立各部门管理领导小组，做到了有组织、领导专人分管，措施得力，准备充足，能够及时正确处理。

二、医疗质量与安全管理工作落到实处，医疗质量持续不断改进。 医务科围绕着二甲创建标准，组织专家突击检查，狠抓医疗质量管理，并不断持续改进。

（一）、完善强化分级管理，突显成绩。

成立了以院长及业务副院长为首的医疗质量管理委员会，医务科、 护理部、院感科及临床各科室负责人为委员，明确医疗质量管理委员会职责，定期或不定期到科室检查督导，将存在问题及时反馈到科室整改。同时临床各科室成立以科主任为组长，质控医师、护士为组员的质控小组，每月或每季度对本科室医疗管理工作进行自查自纠。院其他职能部门很好的实施全面医疗质量管理，指导、督查、考核和评价，严格监管记录，分析、反馈、落实改进措施。

1、督促临床各科室认真执行医疗质量与安全管理持续不断改进的工作实施方案。

2、分级管理中重点抓责任追究落实，提高医疗质量持续改进的效果。

（二）、狠抓临床核心制度与治疗技术操作常规。

1、强化首问负责制、三级医师查房制度、三病讨论制度

2、在病历书写过程中运行监察管理，进一步落实《病历书写规范》。每月组织相关人员对现病历及归档病历逐项检查，发现病历书写过程中存在的问题，及时提出改进与整改措施，并把整改情况予以公布。加强对特殊药品的储备与管理，加强对临床合理用血的管理，加强抗生素合理使用的管理，防治滥用抗生素。

3、认真落实“三基三严”，进一步拓宽新技术项目的引进运用。

4、狠抓临床医师诊疗操作常规的执行监管工作。

医务科每月对全院临床科室医疗质量进行督查，将发现的问题及时反馈到临床科室，进行整改。并将阶段性检查存在的问题向分管业务

院长汇报，听取下一步工作安排。检查中医疗质量管理较好的科室予以通报表扬，对存在问题较严重的予以全院通报批评，屡教不改予以经济处罚。建立医疗质量检查－反馈－整改的信息链，完善持续不断改进的机制。通过表扬与经济处罚的管理手段，激励医务人员工资热情。

（三）、完善院内、外各类会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理条例》，通过加强科间、院外会诊，不断提高诊疗水平。

加强高危科室的医疗质量与安全管理，建立医疗质量安全防范措施与预案（如：骨科、ICU、手术室、产房等）。

（四）、加强医疗质量管理委员会、病案管理委员会等组织检查活动。

（五）、充分做好对突发公共卫生事件的应急处理管理。

（六）、建立医疗风险防范、控制和追溯机制，制定医疗纠纷防范预案。按规定报告医疗不良事件，不隐瞒，不漏报，及时上报传染病信息。

（七）、严格按照临床路径、单病种付费管理，合理检查、合理用药，正确处置。降低次均费用，减轻患者经济负担。

第二篇：20xx年依法执业情况总结

1、严格审核各级各类人员工作资质，加强各类别人员各种执业证、上岗证的审验和办理

按照国家相关卫生政策的要求，我院严格要求各级各类人员按照核准的资质开展医疗活动（医疗机构执业许可证有效）。对于新入院工作的同志，严格实行执业准入管理，在未取得独立执业资格前一律不得单独执业。医院目前无非卫生技术人员从事诊疗活动，无超范围执业现象，无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告，无遗弃病人事件；无非法自采自供临床用血情况。

定期举行全院医疗安全培训讲座和医学法律知识考核，各级医务人员安全知识培训率达100%；提高法律意识，规范医疗行为。

2、严格执行保证医疗质量和医疗安全的核心制度

由院长带领相关院领导、各职能部门每周三对临床各科进行院长全面医疗质量安全查房，平时由医务部、护理部不定期，通过夜查房、晨交班、节前安全排查、平时抽查等多种形式督促检查及考核，建立了临床科室执行医疗质量和医疗安全的首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度、等全部核心制度。

存在的问题：形式上执行核心制度好，内容上个别科室稍差。①术前讨论：对可能出现的意外及防范措施、手术中是否有替代方案等没有描述或一笔而过。②围手术期管理：术前知情告知、医患沟通中，抽查到个别科室中少数病例存在无相关替代方案的告知、沟通。③病历书写规范与管理制度：少数病历存在书写不规范的现象，如，医嘱时间直接涂改，病程中上级审签修改下级病历时，有未注明修改时间现象。

整改措施：医务部、护理部将加大力度日常对各临床科室督促检查、考

核，纳入科室质控内容、绩效考核。发现问题，及时反馈科室，科室及时整改。

3．医疗管理

严格按照相关法律法规、各种规章制度、操作技术规程规范，医疗核心制度的执行，建立健全医师资格证及注册管理档案；制定了降低孕产妇和婴儿死亡率有关制度和措施，完善了产科急救制度及措施，切实降低了孕产妇和婴儿死亡率，建立了母婴保健技术及人员考试准入管理。

加强医疗协作工作，在与社区卫生服务机构及企业、区县医院的与社区卫生服务机构、协作医院开展医、教、研多领域合作，三年来，向协作单位开放各级各类学术活动数近30次，培训协作单位医务人员上千人，接受来院进修、培训20余人。建立高效绿色转诊机制，三年双向转诊近3000人次，开展社区急救100余次，免收急诊出诊费用一万余元，免费出车3000多公里。在医、教、研多方面与社区卫生服务机构及企业、区县医院开展全方位支持与协作。

严格按照《医师外出会诊管理暂行规定》和卫生部有关的文件的要求开展医院间的会诊和转诊工作，并建立了双向转诊制度、管理流程、登记制度。完善了医师外出会诊的管理制度和流程，规范了外出会诊和邀请外院会诊的档案。三年来与市儿童医院、传染病院、精神病院、华西医院、省院等相互会诊、转诊近400人次。

为促进医院持续发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部颁布的《医疗技术临床应用管理办法（试用）》（卫医政发〔20xx〕18号）文件精神，建立、健全了新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度，以确保新技术、新项目的准入和监督管理。

严格执行医疗质量和安全管理核心制度及其它医疗质量和安全管理制度，防范纠纷事故的发生，由医务部、护理部等部门对临床定期和不定期的督促、检查、考核。采取各种措施保障医疗安全、医疗质量。加强对医务人员法律法规的学习，强化法制意识。建立健全了有效的医技报告审核制度，医疗质

量和医疗服务安全分析、报告制度，重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，医疗安全（不良）事件报告制度，防范非医疗因素引起的意外伤害事件制度，保护性医疗制度，差错事故登记制度，医疗风险预警制度，医疗风险警示制度，医疗质量管理责任追究制度，医疗缺陷防范制度等防范、控制、风险机制，处理制度，医疗纠纷（事故）档案管理制度。医务部通过积极参与主持临床重大手术讨论，组织重危、疑难会诊、抢救，与患者及其家属沟通等各种具体防范措施，使得可能存在的医疗纠纷消灭在萌芽中。做到有防范、有预案、有措施。保障医疗质量、医疗安全。按照市卫生局的要求，开展了重大医疗过失行为和医疗事故的网络报送工作。三年来，无重大医疗过失行为和医疗事故发生。

根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》《医院工作制度》等法律法规，成立了医疗质量、医疗缺陷、输血管理、病案质量管理等委员会，并建立健全了相应委员会制度、职能。加强对医疗质量关键环节的管理，建立健全了重大手术报告审批制度、手术医师资格准入（授权）管理制度、手术科室对择期手术管理的规定、急诊手术管理制度、“重返手术室再次手术”管理制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度、患者知情同意告知制度、临床科主任（副主任）职责等制度。根据卫生部《医师定期考核管理办法》及市卫生局成卫医政〔20xx〕19号《成都市卫生局关于开展卫生技术人员定期考核工作安排通知》文件精神，建立了卫技人员定期考核实施细则，定期对全院医师进行三基、业务能力及职业道德进行考核。

医 务 科

20xx年x月x日