高血压脑出血的手术治疗简要总结 中华医学信息导报 20xx-08-16 发表评论 分享

四川大学华西医院 游潮

脑血管病的致残率和病死率极高，是人类死亡最常见的三大病因之一，年人群发生率为150～200人/10万。所发生的脑血管疾病中，缺血性卒中占75%～85%，脑出血占10%～15%，自发性蛛网膜下腔出血占5%～9%。多年来，虽然神经科学在脑血管疾病的基础研究、预防及诊断和治疗方面有了快速的发展并取得了诸多成就，但脑血管病的根本性防治仍是我们所面临的重大挑战，在此只介绍与高血压脑出血外科治疗有关的部分内容。

高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化患者自发出现的脑实质内出血，其致残率和病死率较高。高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗，究竟哪一种方法预后更好，早期争论不断，随着CT的问世，使高血压脑出血的诊断快速、准确，其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直接获得，为选择内科保守治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。

脑出血手术适应症和禁忌症

适应证：（1）出血量：一般认为，大脑半球出血量＞40 ml，小脑出血＞10 ml应行手术治疗。如先采取内科治疗，也应做好一切术前准备，以便根据病情变化随时进行手术干预。

（2）出血部位：浅部位出血者优先考虑手术，原发脑室出血及邻近脑内血肿破入脑室时，宜行脑室引流+尿激酶溶血。（3）意识状态：意识轻-中度障碍伴缓慢加深者，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术。（4）有脑疝或脑疝前期表现者。

相对禁忌证：（1）神志清醒、幕上出血量小者。（2）重度意识障碍并很快出现脑干症状者。（3）脑干出血。（4）病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。（5）年龄超过70岁，应结合全身情况慎重考虑，并对手术与否及手术方法进行选择。（6）发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血者。

手术方法

开颅清除脑内血肿为传统手术方法，随着立体定向血肿清除术、血肿纤溶引流术及内镜血肿清除术等手术方法的开展，脑内血肿的外科治疗方法有了更多的选择。由于上述手术方法各具优缺点，近年来临床上联合使用的报道明显增加，外科治疗的效果也有了显著提高。

骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术：骨瓣开颅虽然创伤较大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，还可根据患者的病情及术中颅内压变化以及对术后颅内压进行预判等，

决定是否行去骨瓣减压。小骨窗开颅损伤小，手术步骤简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意。以基底节区血肿为例，开颅后十字切开硬膜，于颞上回上缘横行切开皮质约1 cm，可直达基底节区行血肿清除，术后残腔置引流管，以便进一步引流或术后行血肿纤溶引流，小脑出血以颅后窝骨窗开颅清除血肿为妥。

立体定向血肿清除术及血肿立体定向血肿清除术：是指在CT定位引导立体定向仪进行精确的血肿穿刺，能以最小的损伤直达目标后碎吸血肿或纤溶后吸除血肿并安置引流。整个手术过程在CT监视下进行，可对血肿排出量进行测定，并能判断有无再出血以采取相应措施。

具体方法是在头皮上作约3 cm切口后钻孔，切开硬膜，避开皮质血管进行以血肿为中心的靶点穿刺，穿刺成功后先行血肿单纯吸除，吸除量可达70％以上。对于血肿腔内残存的血凝块，可采用超声吸引刀或旋转绞丝粉碎血块，以达到血肿引流排空。为避免破碎过度可能造成的脑组织破坏或再出血，可在大部分单纯性血肿吸除后，继续进行血肿纤溶引流，将尿激酶6000～10 000 U溶于2～5 ml生理盐水中经引流管注入血肿区，闭管2～4 h后松开引流，每日1～2次，引流管可保留2～8 d，可根据引流液色泽、液量及复查CT所见来决定拔管时间。纤溶法可诱发再出血，发生率为4％。但有学者认为，由于尿激酶直接注入血肿腔内，而且定时开放引流，吸收到血液中的有效成分有限，因此，即使大剂量（每次10 000～20 000 U）使用，也较为安全。

神经内镜血肿清除术 随着神经内镜功能的不断完善，该方法具有冲洗、吸引及直视下观察止血等优点，使之更适合于颅内操作。近年来，应用神经内镜清除自发性或外伤性颅内血肿的报道呈上升趋势，有学者将神经内镜治疗与常规内科治疗高血压脑出血进行了随机对照研究，结果表明，内镜手术组的病死率及致残率明显低于内科组。内镜手术清除颅内血肿的原则是最大限度地清除血肿和减少出血，内镜清除颅内血肿主要采用可操作性软质镜进行。只有软质镜才能安全地插入血肿腔，也可采用硬质镜与立体定向技术相结合来清除。内镜手术清除脑内血肿应在全麻下进行，在CT或B超定位下穿刺血肿腔，在不损伤血管壁、周围脑组织及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿，不强调彻底清除血肿，能达到减压目的即可。然后放置引流管作外引流，必要时进行血肿腔纤溶引流，如遇有小动脉出血，可以通过内镜的工作道用高频射频凝固止血。上述几种方法的联合应用使脑出血手术更加优化，已得到公认。

影响手术效果的因素

意识水平：意识水平可直接反映病情程度，术前意识越重，疗效越差。

出血部位：出血部位对预后的影响较大，脑干出血的病死率很高；深部出血，如丘脑出血手术效果较差；脑叶出血手术效果较好。

出血量：出血量的多少与颅内压、血肿周围脑组织的继发性损害程度等密切相关。出血量越多，预后越差，但还需结合出血部位进行分析。

术前血压：术前血压≥199.5/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）并且难以控制的患者，手术效果差。

其他因素：有无全身性疾病、是否合并有严重并发症如消化道出血等，对能否手术及手术疗效有明显影响。患者年龄被认为不能作单一因素进行考虑，但对年龄较大者，仍须结合并发疾病进行分析，慎重选择治疗。

手术者的经验及手术技巧：医生一定要有微创理念，以最小创伤为目标。高血压脑出血一般多在丘脑、内囊、基底节等重要部位，任何轻微损伤都可导致严重后果，不能用施行外伤性脑出血的观念和习惯来进行高血压脑出血的手术。

手术注意要点

（1）避免过度牵拉，最好使用小号脑压板轻轻分开脑组织即可。

（2）进入血肿腔后，小心轻吸，慎勿误吸任何正常及水肿组织，更不能按处理一般外伤性脑出血的方法，对周围水肿组织进行切除或烧灼。

（3）深部操作时尽量少使用电凝，确有活动性出血时，最好在显微操作下将出血血管从组织中吸出后准确烧灼。

小结

脑压板对深部结构的过度牵拉压迫、电凝对正常组织的干扰、吸引器对血肿周围组织的过多和盲目吸引，是影响手术质量的三大主要原因，值得注意和重视。需要指出的是，高血压脑出血患者往往年龄较大，高血压病程较长，常伴有不同程度的其他系统疾病，加之出血发病急骤、病情较重或手术创伤等，全身应激反应多较严重，因此常会出现各种严重并发症，可导致病情加重，甚至死亡。常见的并发症有消化道出血、肺部感染和肺水肿，需进行积极预防和治疗，是否应手术治疗，要进行上述多因素的综合评估后再做决定。

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关键词： 高血压 脑出血 手术治疗

第二篇：高血压脑出血术后患者的观察及护理

高血压脑出血术后患者的观察及护理

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择笔者所在医院 20xx年x月-20xx年x月在 ICU 住院治疗的 35 例高血压脑出血术后患者。其中男 25 例，女 10 例，年龄 40~71 岁，平均 55.5 岁。既往有高血压病史，其中合并糖尿病病史 3 例，脑梗死病史 2 例。经 CT 扫描证实为脑出血，符合高血压脑出血的诊断标准，确诊为高血压脑出血 (HICH)，根据多田公式计算血肿量为 30~105 ml，平均 47.8 ml。CT 显示基底节区出血 26 例，小脑出血 2 例，颞叶出血 4 例，丘脑出血 3 例。GCS 评分 8 分以上 12 例，8 分以下23 例。

1.2 方法 患者均在气管插管全麻下进行手术治疗，其中小骨窗开颅血肿清除术 21 例，骨瓣开颅血肿清除术 6 例，脑室引流术 8 例。术后给予常规治疗，保持呼吸道通畅，行人工冬眠和亚低温治疗，控制出血等，严密观察患者病情，持续监测生命体征，精心护理。

1.2.1 病情观察 (1) 意识状态：高血压脑出血患者多伴有不同程度的意识障碍，了解患者意识状态和昏迷程度的改变，才能做到及时发现异常和实施干预。根据医嘱，做到对术后患者的意识情况每 0.5~2 h 观察 1 次并详细按昏迷分级进行记录，发现意识状态加深，及时汇报医生，并按医嘱做出相应的处理。(2) 瞳孔：在观察意识的同时，观察患者瞳孔的大小、20xx年x月形态及直接、间接对光反射。(3) 生命体征：密切观察患者血压、脉搏、呼吸频率、体温等的改变，术后密切监测血压，以术后1 h血压稳定后第1次测量值为术后基础血压，

以此为基准，在有降压药物干预的情况下，血压仍比术后基础血压高 30%，且持续超过 30 min，定义为血压波动 。出现恶性血压升高，按医嘱给予生理盐水 40 ml+ 硝酸甘油 50 mg 接微泵静脉缓慢推注，每隔 15~30 min 测量血压，根据血压变化情况调速。首次降压不超过基础血压的 20%，保持稳定的血压是整个治疗过程中的重要环节 。同时，积极配合医生查找可能导致患者血压升高的原因。本组有 19 例患者出现血压波动，其中有 7 例经 CT 检查为再出血。(4) 神经体征：观察患者有无抽搐、肢体瘫痪、自主活动等 ；活动是否对称，有无肌张力及肌力的改变、病理反射、定位体征等。(5) 骨窗张力：密切观察患者的骨窗张力情况，如口唇软为正常，鼻尖为压力稍高，如额头硬，则颅压很高，要迅速汇报并采取相应措施。

1.2.2 术后体位及呼吸道护理 术后保持患者绝对卧床休息，取侧卧位或平卧位，全麻未清醒者取去枕平卧位，头偏向健侧；保持呼吸道通畅，给予吸氧，及时吸出口腔、气管内的分泌物和呕吐物，吸痰动作要轻柔，有效吸痰时间低于 15 s/ 次，严格遵守无菌操作。注意观察血氧饱和度，若血氧饱和度持续 <90%，及时通知医生接呼吸机辅助呼吸或行气管切开术。若颅内压增高，患者床头抬高 15°，斜坡卧位或头下垫一软枕，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

1.2.3 引流管的护理 术后头部置管引流，保持引流管通畅，引流袋低于引流部位 20~30 cm，注意头部制动，引流管切口固定可靠，防止内外活动，头下垫无菌巾，保持引流管周围清洁干燥。观察引流量及性质，尤其是术后 24 h，应注意其颜色的深浅及量的变化，以了解是否有继续出血的倾向，术后引流液一般呈淡红色，如短时间内血性引流量多、色深，说明有再出血，应立即处理 。翻身时避免牵拉引流管，更换敷料时应防止逆流及引流管移位、扭曲、压迫、被血块堵塞、意外拔脱等情况发生。

1.2.4 预防感染及皮肤护理 严格无菌操作，注意手部卫生，每次操作前后都要洗手。每天更换引流管及引流袋前后用碘伏消毒引流口周围皮肤，用无菌敷料遮住引流口，保证伤口敷料清洁干燥。加强口腔、会阴护理，擦浴，每 2 h 翻身一次并按摩骨突部位，叩拍胸背部，按摩受压皮肤，以促进局部血液循环，预防褥疮。翻身动作要稳、准，不能动作过大，避免拖、拉、推。

1.2.5 饮食护理 危重昏迷患者禁食，24~72 h 后不能进食者可鼻饲，给予患者高营养、易消化的饮食，限制食用盐的摄入，鼻饲后用温开水注入，保持管腔通畅。保持大便通畅，避免用力排便后血压升高引起再出血。

1.2.6 康复护理及心理护理 术后患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗，对神经功能恢复有很大帮助；恢复期以增强患肢活动为主，对患肢进行坐、立、行训练及各种日常训练。患者出现恐惧、紧张、悲伤、抑郁等情绪时，护士应及时稳定患者情绪，态度和蔼地安慰患者，给予患者及家属相应的解释疏导；建立良好的护患关系，经常与之沟通，恰当地运用语言技巧了解患者心理状况及需求，实施个性化心理干预措施，加强患者的社会支持，鼓励家属给患者更多情感支持和照顾，使患者感受到家的温馨和朋友的关怀，调动患者树立战胜疾病的信心和对生活的勇气。

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