病情观察及危重病人的抢救和护理

章节内容

第一节 病情观察

病情观察的意义及护理人员应具备的条件

病情观察的方法

病情观察的内容

第二节 危重病人的抢救和

抢救工作的组织管理与抢救设备

常用抢救技术

危重病人的护理

第一节 病情观察

观察病人是对病人病情进行周密的调查研究,以便 协助医生确诊,给予及时的治疗及制定合适的措施.

观察是连续的,因为病情变化是动态的,发展的,要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情.观察又是一项系统工程,从体征到症状,从躯体到心理都要观察.这样才能及时准确地给医生提供第一手资料,使病人尽早得到正确的诊断,治疗和护理,同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量.

一,意义及人员应具备的条件

通过观察,及时发现病人的病情变化,提供相应的治疗和护理措施,促进病人康复.

要求护士:具备广博的知识,严谨的工作作风,高度责任心,训练有素的观察力.

"五勤":勤巡视,勤观察,勤询问,勤思考,勤记录

二,病情观察的方法

直接观察法

视诊

听诊

触诊

叩诊

嗅觉

询问

思考

间接观察法

三,病情观察的内容1

一般情况的观察

1,发育与体形 成人发育正常的判断指标一般为:

胸围等于身高的一半,坐高等于下肢的长度,

两上肢展开的长度约等于身高.

2,饮食与营养

3,面容与表情 某些疾病发展到一定程度时,可出现特征性的面

容与表情.

常见的典型面容

常见的典型面容

急性病容:表现为面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,呼吸急促,口唇疮疹,表情痛苦,见于急性热病,如大叶性肺炎,疟疾等病人.

慢性病容:表现为面色苍白或灰暗,面容憔悴,目光暗淡,见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期,慢性肝病,结核病等病人.

病危面容:表现为面肌消瘦,面容枯槁,面色苍白或铅灰,表情淡漠,双目无神,眼眶凹陷,鼻骨嵴耸,见于严重休克,大出血,脱水,急性腹膜炎等严重疾病的病人.

二尖瓣面容:表现为双颊紫红,口唇发绀,见于风湿性心脏病病人.

贫血面容:表现为面色苍白,唇舌及结膜色淡,表情疲惫乏力,见于各种类型血病人. 三,病情观察的内容1

一般情况的观察

4,体位

5,姿势与步态

6,睡眠

7,皮肤与粘膜 主要应观察其颜色,温度,弹性及有

无出血,水肿,皮疹,皮下结节,囊肿等情况.

如贫血病人,其口唇,结麒苍白;肺心病,心力衰竭等缺氧

病人,其口唇,面颊,鼻尖等部位发绀;热性病皮肤发克病

人皮肤湿冷;严重脱水,甲状腺功能减退者,皮肤弹性差;

心性水肿,多表现为一肿;肾性水肿,多于晨起眼睑,颜面

水肿.

三,病情观察的内容1

一般情况的观察

8,呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出,因而是一种

具有保护意义的防御反射.但长期频繁呕吐,不

仅会影响进食和营养物质的吸收,而且由胃液丢

失,引起水,电解质及酸碱的紊乱.

应注意观察呕吐的次数,发生利式及呕吐物的性

状,量,色,气味及伴随症状等.

呕吐物的观察

9,排泄物 应注意观察其性状,量,色,味,次数

呕吐物的观察1

(1)时间:清晨—妊娠呕吐;

夜晚或凌晨—幽门梗阻.

(2)方式:中枢性呕吐—不伴随恶心,呕吐呈喷射状,常见

脑肿瘤,膈脑炎,脑膜炎等颅内压升高的病人;

反射性呕吐(消化道疾病所致)—与进食有关,

发生时间有规律性,呕吐物中可发现致病菌,且

呕吐后可缓解不适感.

(3)性状:幽门梗阻—宿食;

高位小肠梗阻者—伴胆汁;

霍乱,,副霍乱—米泔.

(4)量:成人胃容量约为300ml,如呕吐物超过胃容量,应

考虑有无幽门梗阻或常情况.

呕吐物的观察2

(5)颜色:鲜红色—急性大出血时;

咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢;

黄绿色—胆汁反流入胃;

暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时

间较长.

(6)气味:普通呕吐物—酸味; 胃内出血者—碱味;

含有大量胆汁—苦味;幽门梗阻—腐臭味;

肠梗阻—粪臭味; 有机磷农药中毒—大蒜味.

(7)伴随症状:伴腹痛,腹泻—急性胃肠炎,食物中毒;

喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压;

呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍.

三,病情观察的内容2

生命体征的观察

生命体征是机体内在活动的一种客观反映,是衡量机体身心状况的可靠指标.正常人的生命体征在一定范围内相对稳定,当机体患病时,生命体征会发生不同程度的变化.

三,病情观察的内容3

意识状态的观察

意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对

外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态.

嗜睡

意识模糊

昏睡

昏迷

浅昏迷

深昏迷

还应观察意识障碍伴随症状与生命体征,营养,大小

便,水电解质,活动和睡眠,血分析值的变化.

三,病情观察的内容4

瞳孔

1,瞳孔的大小与对称性 :正常瞳孔呈圆形,两侧等大

等圆,位置居中,边缘整齐,直径为2-5mm.

<2mm—瞳孔缩小

5mm—瞳孔散大

2,形状

3,对光反应

三,病情观察的内容5,6

心理状态

特殊检查或药物治疗的观察

1,特殊检查后的观察:重点了解其注意事项,

察生命体征,倾听病人的主诉,防止并发症

的发生.

2,一些治疗方法时病人的观察.

3,特殊药物治疗病人的观察 :应注意观察其疗

效,副作用及毒性反应 .

第二节 危重病人的抢救和

抢救工作的组织管理与抢救设备

常用抢救技术

基础生命支持技术BLS

洗胃法

人工呼吸器的使用

危重病人的护理

一,抢救工作的组织管理

与抢救设备

抢救工作的组织管理

1.立即指定抢救负责人,组成抢救小组

2.制定抢救方案

3.制定抢救计划

4.做好查对工作和抢救记录

5.安排护士每次参加医生组织的查房,会诊,病例讨论

6.抢救室内应备有完善的抢救器械和药品

7.抢救用物使用后,要及时清理,归还原处和补充,并保

持整齐清洁

8.做好交接班工作保证抢救和措施的落实

一,抢救工作的组织管理

与抢救设备

抢救设备

1.抢救室 急诊室和病区均应设抢救室

2.抢救床

3.抢救车

(1)急救药品

(2)各种无菌急救包 :气管插管包,气管切开包,静脉

切开包,开胸包,导尿包,各种穿刺包,吸痰包,缝

合包等

(3)其它用物

4 .急救器械 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统,加压给氧

设备,电动吸引器或中心负压吸引装置,电除颤仪,心

脏起搏器,心电监护仪,简易呼吸器,呼吸机,电动洗

胃机等

二,常用抢救技术1

基础生命支持BLS:又称为现场急救,是心肺脑复苏(CPR)中的初始急救技术. 1,BLS内容

2,如何判断呼吸,心跳停止

3,BLS实施步骤

4,BLS有效指征

5,复苏过程中的并发症

BLS技术的内容

A:airway 开放气道

托颈压额法 仰头抬颏法 托颌法

B:breathing 人工呼吸

频率:成人14一16次/min;儿童18—20次/min;婴幼

儿30-40次/min

C:circulation 胸外心脏按压

按压频率:80～100次/min

人工呼吸与胸外心脏按压之比,一人操作时为

2:15,二人操作时为1:5

如何判断呼吸,心跳停止

突然面色死灰,意识丧失

大动脉搏动消失:颈动脉

呼吸停止

瞳孔散大

皮肤苍白或发绀

心尖搏动及心音消失

伤口不出血

BLS实施步骤

1,识别意识并疏通气道

(1).轻拍患者肩部,并呼唤"喂!怎么了 "看病人有无反

应,若无反应,掐人中穴是否有反应,判断意识是

否丧失

(2).触摸颈动脉搏动是否消失

(3).听呼吸音:用颊部感受气流,看胸部是否有呼吸动

作,识别呼吸是否停止

(4).翻开眼皮看瞳孔是否散大并固定

(5).体位:将病人去枕平卧在硬板床上或地上,呼叫医

生

(6).疏通气道,清除病人口鼻咽污物,假牙取出,站于

病人右侧,解开病人农领及裤带

BLS实施步骤

2,建立人工呼吸和人工循环

(1).人工除颤:在胸骨中段距胸壁30cm处中等力趋垂

直向下击一次后,若除颤不成功,立即进行口对口

人工呼吸和胸外心脏按压.

(2).连续吹两大口气

口对口呼吸方法:一手捏紧患者鼻孔,术者深吸气后,将患者的口完全包在自己的口中,用力将气吹入,然后松开捏鼻的手,离开病人的口,侧转换气,注意观察胸部复原情况

口对鼻呼吸方法

口对口鼻呼吸方法

BLS实施步骤

3,胸外心脏按压

(1).部位:胸骨中下1/3交界处,或用拇,食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向上两横指上缘处 胸外心脏按压解剖示意图 胸外心脏按压部位图

BLS实施步骤

3,胸外心脏按压

(2).方法:一手掌根部紧贴按压部位,另一手重叠其上,指指交叉,双臂伸直并与患者胸呈垂直方向,刖上半身重量及肩臂肌力量向下用力按压,力量均匀,有节律,频率为80—100次/分,按压时胸骨下移,成人为4—5cm

BLS实施步骤

4,吹气与心脏按压的配合

单人法为2:15(连续吹两口气,按压15次).要求做3个循环.

两人操作为1:5.负责按压者位于病人一侧胸旁,另一人位于同侧病人头旁,负责疏通气管和吹气,同时也负责监测颈动脉搏动.

判断颈动脉搏动是否恢复,瞳孔是否缩小,自主呼吸是否恢复.

BLS有效指征

病人呼吸,心跳恢复,在复苏过程中无并发症发生

能触及大动脉搏动,肱动脉收缩压大60mmHg

面色,口唇,甲床,皮肤等处色泽转为红润

散大的瞳孔缩小

吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸,呼吸改善

意识逐渐恢复,昏迷变浅,可出现反射或挣扎

有尿

心电图检查,波形有改变

复苏过程中的并发症

颈或脊柱损伤

胃膨胀

肋骨骨折,胸骨骨折,血气胸,肺挫伤,肝脾脏撕裂,脂肪栓塞等

二,常用抢救技术2

洗胃法

洗胃法(gastric lavage)是将洗胃管由口腔或鼻腔插人胃内,反复灌入洗胃溶液,冲洗胃腔的方法.

洗胃法

1,目的

解毒

减轻胃粘膜水肿

为某些手术活检查作准备

2,适应症

非腐蚀性毒物中毒,如有机磷,安眠药,重金属类与生

物碱等及食物中毒

3,禁忌症

强腐蚀性毒物(如强酸,强碱)中毒,肝硬化伴食管胃底

静脉曲张,胸主动脉瘤,近期内有上消化道出血及胃穿

孔病人禁忌洗胃;上消化道溃疡,癌症病人不宜洗胃

洗胃法

4,种类

口服催吐法

胃管洗胃法

漏斗胃管洗胃法

电动吸引器洗胃法

全自动洗胃机洗胃

各种药物中毒的灌洗溶液

和禁忌药物

油性泻药

温开水或生理盐水洗胃,50%硫酸镁导泻

DDT,666

碱性药物

1%盐水或清水,

1:15 000—1:20 000高锰酸钾

敌百虫

高锰酸钾

2%～4%碳酸氢钠

1605,1059,

4049(乐果)

2%～4%碳酸氢钠,1%盐水,

1:15000～1:20000高锰酸钾

敌敌畏

强碱药物

5%醋酸,白醋,蛋清水,牛奶

碱性物

强酸药物

镁乳,蛋清水,牛奶

酸性物

禁忌药物

灌洗溶液

毒物种类

各种药物中毒的灌洗溶液

和禁忌药物

禁忌药物

灌洗溶液

毒物种类

1:15 000～l:20 000高锰酸钾洗胃,硫酸钠导泻

异烟肼

硫酸镁

1:15 000～1:20 000高锰酸钾洗胃,硫酸钠导泻

巴比妥类(安眠药)

液体石蜡

用温开水,植物油洗胃至无酚味,并在洗胃后多次服液体石蜡用牛奶,蛋清,保护胃粘膜 苯酚(石炭酸),煤酚皂溶液

1:15 000～1:20 000高锰酸钾洗胃

氰化物

催吐,2%碳酸氢钠溶液洗胃,活性炭60～90g用水调成糊状注入胃内,硫酸钠或硫酸镁导泻 除虫菊酯类

各种药物中毒的灌洗溶液

和禁忌药物

磷化锌

有机氟类

(氟乙酰胺等)

抗凝血类

(敌鼠钠等)

牛奶,鸡

蛋,脂肪及

其它油类食

物

l:15 000～l:20 000高锰酸钾洗

胃,0.5%硫酸铜洗胃;0.5%～1

%硫酸铜溶液每次10ml,每5—

10min口服一次,并用压舌板刺激舌

根催吐

O.2%一0.5%氯化钙或淡石灰水洗胃,硫酸钠导泻,饮用豆浆,蛋白水,牛奶等

碳酸氢钠溶液

催吐,温水洗胃,硫酸钠导泻

灭

鼠

药

禁忌药物

灌洗溶液

毒物种类

二,常用抢救技术3

人工呼吸器的使用

人工呼吸器是抢救危重病人不可缺少的设备,它是用机械的方法维持和辅助病人呼吸的一种装置,目前,临床使用人工呼吸器比较普遍,常用于各种病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间呼吸管理.

人工呼吸器

目的:

维持和增加机体通气量.

纠正威胁生命的低氧血症.

使用人工呼吸机的病人

摘自大连医科大学附属第一医院中心ICU"重症监护"PPT文件

三,危重病人的护理

摘自大连医科大学附属第一医院中心ICU"重症监护"PPT文件 危重病人常见的护理措施

1.有误吸的危险 与意识障碍,咳嗽及吞咽反射减弱或消失等

有关.

2.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床,营养不良,意识障

碍等有关.

3.营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强,摄人量减

少有关.

4.自理缺陷 与病人体力及耐力下降,意识障碍等有关.

5.有受伤的危险 与意识障碍有关.

6.尿潴留 与膀胱逼尿肌无力,缺乏隐蔽环境有关.

7.完全性尿失禁 与意识障碍等有关.

8.便秘 与摄入量减少,不活动等有关.

9.排便失禁与意识障碍,直肠括约肌失控,认知受损等有关.

10.焦虑 与面临疾病威胁有关. 危重病员的支持性护理

严密观察病情变化,做好抢救准备

保持呼吸道通畅:定时做深呼吸或轻拍背部

加强临床护理:眼睛,口腔,皮肤

肢体被动锻炼 补充营养和水分

维持排泄功能

保持各类导管通畅

危重病员的支持性护理

确保病人安全

心理

态度要和蔼,宽容,诚恳,富有同情心;语言应精练,贴切,易于理解;举止应沉着,稳重;操作应娴熟认真,一丝不苟,给病人充分的信赖感和安全感.

操作前解释

语言沟通障碍者 ,保证与病人的有效沟通

"治疗性触摸"

减少环境因素刺激

大连医科大学附属第一医院中心ICU

再 见 !

第二篇：危重病人的病情观察与急救护理

危重病人的病情观察与急救护理

一、单选题

1、滞留在胃内时间较久的呕吐物是

A．酸味

B．苦味

C．腐臭味

D．粪臭味

E．烂苹果味

2、敌百虫中毒忌用洗胃溶液是

A．温开水

B．高锰酸钾

C．清水

D．碳酸氢钠

E．盐水

3、有机磷农药中毒时禁用洗胃液是

A．生理盐水

B．高锰酸钾

C．碳酸氢钠

D．温开水

E．清水

4、正常瞳孔在自然光线下直径是

A．1.5－2毫米

B．2.5－4毫米

C．3.5－5毫米

D．4.5－6毫米

E．5.5－6毫米

5、下列哪种药物用于急性心力衰竭

A．利多卡因

B．新福林

C．西地兰

D．吗啡

E．苯巴比妥钠

6、危重病人首先观察

A．有无脱水酸中毒

B．T、P、R、BP

C．意识状态的改变

D．肢体活动情况

E．大小便情况

7、病人的一般情况，下列哪项除外

A．表情面容

B．姿势体位

C．营养发育

D．药物反应

E．饮食睡眠

8、意识正常者不应出现

A．失眠

B．焦虑

C．恐惧

D．性格行为改变

E．记忆力欠佳

9、电动吸引器吸痰每次插入导管吸引时间不超过

A．5秒

B．10秒

C．15秒

D．20秒

E．25秒

10、昏迷病人眼睑不能闭合应

A．热敷眼部

B．按摩眼睑

C．滴眼药水

D．用消毒巾遮盖

E．盖凡士林纱布

11、肺性脑病的正确给氧方法是

A．间歇用氧

B．低流量用氧

C．高浓度持续给氧

D．低流量间歇给氧

E．高浓度间歇给氧

12、中度缺氧的氧分压是多少

A．2.6－3.6

B．2.6－4.6

C．3.6－4.6

D．4.6－5.6

E．4.6－6.6

13、氧浓度高于70％，持续超过多长时间会发生氧中毒

A．1－2天

B．2－3天［医学教育网搜集整理］

C．5天

D．7天

E．半个月

14、为幽门梗阻病人洗胃时采用

A．口服催吐法

B．漏斗胃管洗胃法

C．注洗器洗胃法

D．电动吸引器洗胃法

E．自动洗胃机洗胃法

二、填空题

1、一般呕吐物为 和 ，呈酸味，混有大量胆汁的呈血时呕吐物呈 。

急性大出 ，

2、护士对呕吐物的 、 、 和 应注意观察记录，协助诊断。

3、观察病情可从五个方面进行，包括 、 、 、 和 。

4、正常瞳孔在自然光线下直径约 ，瞳孔直径 称瞳孔散大，瞳孔直径 称瞳孔缩小。

5、 吸痰时，动作轻柔，从深部 ， ，吸尽痰液，每次插入吸痰时间不超过 秒，以免缺氧。

6、中毒物质不明时，洗胃液可选用 或 。吞服强酸强碱等腐蚀性药物，禁忌 。

幽门梗阻病人洗胃宜在饭后 或 时进行。

7、1605、1059、乐果等中毒病人禁用 洗胃，敌百虫中毒禁用 洗胃，磷化锌中毒禁用 洗胃。

8、禁忌洗胃的病人是 、 、 、 等。

9、洗胃液每次灌入量不可超过 。

三、简答题

1、对危重病人观察应从哪些方面进行？

2、试述呕吐物异常时的临床意义。

3、用电动吸引器吸痰时如痰液粘稠难以吸出怎么办？

参考答案

一、单选题

1、C 2、D 3、B 4、B 5、C 6、B 7、D 8、D 9、C

10、E 11、B 12、E 13、A 14、C

二、填空

1、消化液 食物 黄绿色 鲜红色

2、性质 颜色 量 气味

3、一般情况 生命体征 意识 瞳孔及精神状态

4、2.5~4mm ＞5mm ＜2mm

5、向上提拉 左右旋转

6、温开水 生理盐水 洗胃 4~6小时 空腹

7、高锰酸钾 碱性药物 脂肪性

8、消化道溃疡 食管阻塞 胃癌 食管静脉曲张

9、500ml

三、简答题

1、答：应从以下几个方面进行：①生命体征。②意识变化。③瞳孔变化。④精神状态。⑤一般情况：如表情与面容；皮肤与粘膜；姿势与体位；排泄物、呕吐物、饮食、睡眠；治疗后反应等。

2、答：一般呕吐物为消化液和食物，呕吐物异常有下述几方面的临床意义：①混有大量胆汁时呈黄绿色，味苦。②混有滞留在胃内时间较长的血液时呈咖啡色。③滞留时间短，出血量较多时呈鲜红色。④滞留胃内时间较久时呈腐臭味。⑤低位性肠梗阻时呈粪臭味。⑥胆道蛔虫症时，呕吐物中有蛔虫。

3、答：如痰液粘稠难以吸出，可叩拍胸背，以振动痰液，或交替使用超声雾化吸入。还可缓慢滴入生理盐水或化痰药物，使痰液稀释，便于吸出